患者就医体验调查问卷的汉化及信效度评价*

——吴怡雪 童莺歌* 陈思亦 韩芷晴 薛子豪 姚 兰 宋晓萍 胡凯燕 邱文波

2018年1月4日，原国家卫生计生委医政医管局发布了《关于印发进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)的通知》(国卫医发〔2017〕73号)，要求医疗机构健全满意度管理制度，动态调查患者就医体验。患者就医体验是指患者及其家属对就医真实经历做出的反馈[1]。国内外医疗机构已使用患者就医体验调查工具替代满意度测评工具或将就医体验作为满意度的补充评价内容[2-4]。检索文献发现，我国已有数项用于评价住院患者就医体验的工具[5-8]，但部分工具存在条目数量多、测量项目不能反映患者就医关注问题等不足。英国学者Benson T等[9]认为，多数患者就医体验测评工具从医院管理人员和医疗服务提供者视角出发进行设计，忽略了患者感受，同时为全面调查而增设过多条目，且部分条目用词晦涩，导致患者无法理解。为此，Benson T等[9]编制了《我们做得如何(how are we doing, howRwe)》问卷，可用于调查各医疗环节(如门诊、术前、住院、康复期等)的患者就医体验[10]。由于howRwe问卷具有患者应答负担轻、计分方式简单、适用场景广等优势，已在英国医疗机构得到广泛应用。本研究将howRwe问卷进行汉化，检验其信效度，并进行试应用，旨在为医院评价住院患者就医体验提供参考。

1 研究方法

1.1 howRwe问卷介绍

howRwe问卷共有4个条目，前两个条目用于评价患者与医疗机构员工之间的交流，后两个条目用于评价医疗机构医疗服务和健康信息的可及性以及就医环境的友好性。各条目采用Likert 4级评分法，从“做得极好”“做得较好”“基本做到”“做得不够好”依次赋值3分、2分、1分、0分，分别以4种不同脸部表情表示，总分12分，得分越高说明医疗服务质量越高。该问卷在828名骨科预住院患者中进行信效度检验发现，问卷Cronbach’sα系数为0.82，探索性因子分析提取1个公因子，能够解释总变异的67%，信效度良好。

1.2 howRwe问卷汉化

1.2.1 翻译 课题组通过邮件与原问卷第一作者Benson T取得联系并征得其同意后，遵循Brislin经典回译模型开展问卷翻译工作。(1)直译。先由一名护理硕士和一名医学博士分别翻译问卷，用词考虑口语化，随后由两名译者共同整合并修订翻译稿，形成中文版howRwe问卷(howRwe-C)初稿。(2)回译。由一名海外医学博士和一名专业英语翻译者分别将howRwe-C问卷初稿译为英文，并通过与原问卷对比整合形成英文回译版howRwe问卷。(3)等效性评价。课题组将howRwe-C问卷初稿和英文回译版howRwe问卷通过邮件发送给原问卷作者进行审核，结合其建议重复上述直译和回译过程，并将直译和回译版问卷再交由原作者审核，直至与原作者意见达成一致，形成howRwe-C问卷拟定稿。

1.2.2 文化调适 邀请5名医院管理领域专家对howRwe-C问卷拟定稿进行评议。专家重点评价问卷条目内容和文字表达是否符合我国国情及中文表达习惯，并提出修改意见，课题组修改后形成howRwe-C问卷预测试稿。5名专家平均工作年限为(22.2±5.7) a，平均年龄为(44.6±3.4)岁，从事医院行政管理、护理管理或医疗管理等工作。

1.2.3 预测试 课题组采用方便抽样法，于2021年9月2日-18日在一家三甲医院选取15名住院天数≥3 d的患者，使用howRwe-C问卷预测试稿进行预调查。调查结束后，调查员对调查对象进行访谈，收集问卷填写过程中调查对象认为表达不清晰或存在歧义的词句。同时，在一家三甲医院便利选取10名医务人员就问卷的条目内容、可理解度进行访谈。

1.3 howRwe-C问卷信效度检验

1.3.1 调查对象 课题组于2021年10月-12月便利选取杭州市两家三甲医院住院天数≥3 d且意识清楚的成人住院患者，由调查员现场发放纸质版问卷开展调查。共发放问卷505份，回收有效问卷499份。

1.3.2 信度分析 通过对499份有效问卷的数据进行统计分析，计算问卷的Cronbach’sα系数，来验证问卷内部一致性信度。

1.3.3 效度分析 (1)内容效度。邀请从事医院行政管理工作>5 a且具有副高以上职称或硕士以上学历的5名专家，对问卷每个条目与测量主题相关性进行评价，从“非常不相关”到“非常相关”依次赋值1分～4分。根据评价结果，计算问卷各条目的内容效度和问卷总内容效度。(2)结构效度。运用SPSS 25.0软件对499份有效问卷的数据进行探索性因子分析。(3)区分效度。既往研究[11-12]显示，健康素养水平越低或年龄越大，患者就医体验越差。本研究以薛子豪等[13]汉化的健康素养简要筛查问卷为工具，筛查健康素养不足患者。该问卷共包含3个题项，采用Likert 5级评分法，总分为3分～15分，得分与健康素养水平呈正比，≤9分提示调查对象健康素养不足。通过比较499名调查对象中健康素养充足患者与健康素养不足患者间的howRwe-C问卷得分差异，检验问卷区分效度。

1.4 可读性评价

可读性是指调查对象易于阅读和理解问卷文字的程度。在问卷所用词中，常用词的比例越高，问卷的可读性越好。howRwe-C问卷可读性评价步骤如下：首先，由一名研究者采用自然语言处理与信息检索共享平台汉语分词系统[14]将howRwe-C问卷条目中的汉语序列(句子或短语)划分为独立的词，在此过程中不改变该词在原句中的含义和词性，形成howRwe-C分词表初稿；其次，分别由一名医学专业研究者和一名汉语言文学专业研究者根据我国《信息处理用现代汉语分词规范》[15]核对howRwe-C分词表初稿，双方对不符合中文语义之处进行讨论并修改，形成分词表终稿；再次，由一名研究者根据《汉语水平词汇与汉字等级大纲》[16]对词的分类(甲、乙两类为常用词，丙、丁两类及未提及的词为非常用词)定位howRwe-C分词表终稿中的每一个词，确定该词属于常用词或非常用词，并计算howRwe-C问卷的常用词和非常用词数量。

1.5 作答时间测定

作答时间即从调查对象开始阅读howRwe-C问卷标题到完成问卷最后一题所花费的时间。从信效度检验调查对象中便利选取60名开展调查，由调查员采用机械秒表计时。

1.6 试应用

课题组采取便利抽样法，于2021年12月6日-20日在杭州市选取一家三甲医院的癌痛管理示范化病房为调查科室，并在该院配对一个非癌痛管理示范化病房，分别抽取两个病房各30名患者。患者纳入标准：(1)符合《癌症疼痛诊疗规范(2018年版)》的诊断标准；(2)住院天数≥3 d。 将howRwe-C问卷的介绍语扩展为“请您对本科室治疗及护理情况进行评价”，并由调查员开展现场调查。双人核对调查数据并录入Excel软件，采用SPSS 25.0软件进行统计分析，以P<0.05为结果有统计学意义。

2 结果

2.1 howRwe-C问卷

在文化调适阶段，根据专家意见，将问卷条目3“医院及时接待您并处理您的需求”修改为“对您的需求及时回应”。在预测试阶段，根据调查对象和医务人员的反馈，对问卷语句进行调整，形成howRwe-C问卷终稿，见表1。

表1 howRwe-C问卷

2.2 howRwe-C问卷信效度检验

2.2.1 调查对象一般资料 499名调查对象中，男性居多(56.7%)，平均年龄为(54.1±14.1)岁，初中文化程度居多(34.1%)，平均住院天数为(5.86±5.07)d，65.1%健康素养充足。调查对象一般资料见表2。

表2 howRwe-C问卷信效度检验调查对象一般资料(n=499)

2.2.2 信度分析结果 howRwe-C问卷Cronbach’sα系数为0.940。

2.2.3 效度分析结果 (1)内容效度。各条目内容效度和问卷总内容效度均为1.0。(2)结构效度。 howRwe-C问卷抽样适度测量值(Kaiser-Meyer-Olkin, KMO)为0.813，Bartlett球形检验χ2值为1 898.606(P<0.001)，说明数据适合进行探索性因子分析。运用主成分分析法斜交旋转，以“特征值>1”为标准，共提取出1个公因子，累计方差贡献率为84.666%，结构与原问卷一致。(3)区分效度。健康素养充足患者共325名，其howRwe-C问卷得分为(9.28±2.33)分，健康素养不足患者共174名，其howRwe-C问卷得分为(7.13±2.89)分，两组得分比较差异有统计学意义(Z=-8.006，P<0.01)，说明howRwe-C问卷能够区分健康素养充足和健康素养不足患者。

2.3 howRwe-C问卷可读性评价

howRwe-C问卷的总字数为46个，其中4个条目共29个字。根据分词情况，该问卷内容可分为33个字词，其中常用词29个(87.9%)，非常用词4个(12.1%)。

2.4 howRwe-C问卷作答时间

60名调查对象对howRwe-C问卷的平均作答时间为(54.14±27.74)s。

2.5 howRwe-C问卷试应用

改编介绍语后的howRwe-C问卷在60名癌痛患者中的Cronbach’sα系数为0.788。癌痛管理示范化病房患者howRwe-C问卷得分为(10.57±1.65)分，非癌痛管理示范化病房患者howRwe-C问卷得分为(9.60±1.79)分，两者评分比较具有统计学差异(Z=-2.044，P=0.041)，提示howRwe-C问卷能够识别疼痛管理服务质量改善情况。

3 讨论

3.1 howRwe-C问卷具有一定实用性

我国学者已开发了较多住院患者就医体验调查工具，如患者体验医疗服务质量评价量表[7,17]、中国医院住院患者体验和满意监测量表[5]、住院患者体验量表[6]、香港住院患者体验问卷[8]等。但上述工具中，部分工具测量条目过多。有研究[18]提出，患者就医体验调查工具的条目数应控制在30个左右。条目数量过多可能造成患者应答负担过重或所收集信息出现偏倚[19-20]。此外， 部分工具在设计过程中忽略了患者观点的重要性。如，患者体验医疗服务质量评价量表[7，17]和中国医院住院患者体验和满意监测量表[5,21]条目来源为已有文献，未从患者视角了解其在就医过程中所关注的问题[22]。

与上述工具相比，howRwe-C问卷的汉化遵照“以患者为中心”的服务理念，结合文献回顾、实地考察和访谈等方法，最大限度地减少了题量，同时考虑了问卷条目的可读性和答项的多样性，使患者更容易表达实际看法。本研究结果显示，howRwe-C问卷内部一致性信度、内容效度、结构效度和区分效度良好。howRwe-C问卷具有以下优势：第一，答项采用表情、颜色、文字等多种形式，不同的脸部表情和颜色对应不同的就医感受。有研究[23]显示，脸部表情形式能够减轻患者作答负担，且与单一使用文字或数字形式的问卷相比较，其更适用于健康素养水平不高的患者。第二，本研究显示，howRwe-C问卷的平均作答时间<1 min，表明患者能够快速完成问卷，有助于医院快速调查患者就医体验。第三，howRwe-C问卷的内容以常用词为主(87.9%)，问卷可读性较好，小学文化程度的患者已充分掌握这些词汇[14,24]。第四，收集howRwe-C问卷后能够快速获得结果，即问卷的总平均分和每一个条目的平均分，便于医院或科室明确有待改进的方面，从而进一步开展调查。第五，howRwe-C问卷可用于长期住院患者就医体验的动态监测，可在患者不同住院阶段开展就医体验调查。

3.2 howRwe-C问卷的条目含义及使用注意事项

howRwe-C问卷包含4个条目，其中：条目1“关爱您”调查医疗机构员工如何对待患者，涵盖了员工对患者的同理心、情感支持、服务态度和隐私保护等内容；条目2“愿意听您说话并给予解释”调查医务人员与患者沟通的各环节，包括信息提供、健康教育、知情同意、医患共享医疗决策和患者赋能等；条目3“对您的需求及时回应”调查患者就医等待时间和各种服务的响应速度，如转诊等待时间、等待与主治医生交流时间、回应呼叫铃时间等；条目4“总体管理完善”是指患者所感知到的医疗机构的总体管理质量，包括安全性、可靠性、效率以及是否在合适的时间和地点提供各种信息(如健康宣教材料、科室和安保电话等)并适当采取行动(如及时清洁卫生等)。谌永鸿等[25]对我国住院患者就医体验的质性研究显示，服务水平、后勤保障、信息支持、服务效率和情感安全是患者就医体验的5大要素。除服务水平要素中的“医务人员的专业性和胜任力”外，上述要素均包含在howRwe-C问卷条目含义中，说明howRwe-C问卷一定程度上能够反映我国住院患者就医体验。

howRwe-C问卷使用时应注意以下几点：第一，发放问卷时，调查员需向患者介绍调查目的以及表情和文字答项的对应关系；第二，如遇视力不佳患者，调查员可采用朗读题目和答项的方式收集资料；第三，医院管理部门可将howRwe-C问卷横向打印在A4纸上，调大字号，便于老年患者作答；第四，除发放纸质版问卷外，医院管理部门还可采用微信推送等形式开展调查。

3.3 本研究局限与展望

本研究存在以下局限：(1)考虑资源可及性，调查对象为住院患者，且应用场景仅为三甲医院，但原问卷已广泛应用于多种类型医疗机构(综合医院、专科医院、初级医疗保健机构等)的门诊和住院患者；(2)将住院天数≥3 d的患者作为调查对象，这虽然能够提高应答率，但有可能因为患者尚未经历所有就医流程而导致光环效应；(3)仅将howRwe-C问卷应用于癌痛患者，未对其他医疗服务质量环节进行评价；(4)howRwe-C问卷筛查式提问的结果并不能直接用于质量改进，医疗质量管理部门需要对存在问题进一步开展调查。

对此，后续可开展以下三方面研究。第一， 将howRwe-C问卷用于门诊、社区卫生服务中心、全科医学服务诊所、养老机构等医疗场所。第二，基于我国国情持续修订howRwe-C问卷或开发适用于我国国情的条目数量少、可读性佳的简短版患者就医体验调查工具。第三，Benson T等[26]采用与howRwe问卷相同的设计理念开发了《你今天感觉怎么样(how are you today,howRu)》问卷，用于患者自评健康相关生命质量。与howRwe问卷评价视角(患者评价医疗服务过程)不同，howRu问卷通过患者自评健康相关生命质量来反映医疗服务质量，后续可对howRu问卷进行汉化。