北京市中医类眼科专科医院病案质量调查分析

孙红霞，郭晓勤，夏秋芳，杨剑英，李欣，周雅琪

医疗质量管理是医院管理的核心，病案质量是医疗质量的客观表现形式[1]。病案质量不过关可能会侵害患者自身利益，导致医疗纠纷发生，不利于建立良好的医患关系，同时影响医院形象，也容易造成医保拒付[2]。病案是医疗纠纷的唯一且有力的证据，多数病案是于患者出院的第一时间复印的，还有患者在不同时间里相继重复复印病案，有的医院病案复印率高达47.8%[3]。病案流转到病案室时已经进入终末检查阶段，对于病案室质控人员查出的错误，无论临床医师最终改得多么完善和无缺，从法律角度讲，对于解决医患纠纷不但毫无用处，而且还有可能被指控为故意伪造和篡改原始文件，这对临床医师及院方是极为不利的。近年来，三级公立医院绩效考核和疾病诊断相关分类(diagnosis related groups，DRGs)按病种付费的实行更是把病案提到了关键位置[4]。此外，临床医师做临床研究时，最基本的材料就是病案，研究中涉及到的数据都从病案中来，因此，提高病案质量已成为当下急需解决的问题。笔者回顾性分析了北京市中医类眼科专科医院2020年10月—2021年9月的出院病案，意在找出其存在的问题，并分析其可能的原因，为降低返修率提出相应的整改措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年10 月—2021 年9 月纳入调查的北京市中医类眼科专科医院眼科住院患者出院的所有病案资料。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：（1）北京市中医类眼科专科医院；（2）2020年10月1日—2021年9月30日出院的眼科病案；（3）同一人多次住院，则纳入多本病案；（4）患者知情并同意本研究使用其病案资料。

排除标准：（1）无病房的科室；（2）于2021年10 月20日之前未完成修改的病案。

1.3 研究方法

将纳入的病案资料输入Excel 建立数据库，包括患者姓名、性别、年龄、科室、中西医诊断、手术与否、返修与否、是否发生二次返修。同一患者多次入院，视为多个患者入院，累计住院病案数，并依据《住院病历质量评价用表》[5]对每份病案进行评分。二次返修是指临床医师对第一次返修时提出的错误条目没有做出全部的更正，需要再次对某些错误条目重新修改。返修率=返修病案份数/纳入的总病案数×100%。二次返修率=第二次返修病案份数/第一次病案返修份数×100%。

1.4 病案分级标准

根据《住院病历质量评价用表》[6]对住院病案进行评价，包括87 个评价项目要求，根据评价分数来确定病案的甲、乙、丙等级。每份病案的总分为100 分，≥90 分为甲级病案；75～89 分为乙级病案；˂75分为丙级病案。

1.5 统计学方法

采用Microsoft Excel 2016 统计病种、错误条目及其发生率、手术病案数量及返修率、各科室病案返修率及二次返修率、病案得分等，并做统计学描述性分析。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入北京市中医眼科专科医院1 所，为中国中医科学院眼科医院，病案数9,915 份。其中，男性患者4,791 例，女性患者5,124 例，平均年龄（60.86±14.25）岁。涉及眼科亚科室共8 个，分别为消渴目病科、目系眼病科、内障眼病1科、圆翳内障科、内障眼病2 科、屈光手术科、眼表疾病科、神经眼科。涉及的病种共261 种，排在前5 位的分别是白内障、糖尿病性视网膜病变、黄斑变性、青光眼和视网膜静脉阻塞（表1）。

2.2 错误条目

9,915 份病案中，共返修2,139 份，返修率为21.57%，二次返修共205 份，二次返修率为9.58%。其中，错误条目中排位前5的错误为首页“其他手术及操作”漏报或填写不规范；首页-患者住院信息空项和错项；手术相关表单、手术记录空项和错项；化验单、检查单归档率不达标；主治医师首次查房记录未在时限内完成（表2）。

表2 北京市中医类眼科专科医院返修错误条目明细统计

2.3 科室与返修率

返修率排在前5 位的科室分别为消渴目病科、目系眼病科、内障眼病2 科、内障眼病1 科和圆翳内障科。二次返修率排在前5 位的分别是目系眼病科、消渴目病科、圆翳内障科、内障眼病2 科和内障眼病1科（表3）。

表3 北京市中医类眼科专科医院科室病案返修情况统计

2.4 手术与返修率

手术病案返修率高于非手术病案返修率，非手术病案二次返修率高于手术病案二次返修率（表4）。

表4 北京市中医类眼科专科医院手术病案与非手术病案统计

2.5 病案分级

在纳入调查的9,915份病案中，甲级病案9,421份，占比95.02%；乙级病案494 份，占比4.98%，无丙级病案。

3 讨论

病案是医院管理中重要的信息资料，是医院进行各项指标统计的可靠依据，也是医院进行质量控制、加强内涵建设的重中之重[7]。病案质量可反映医院整体管理水平、医务人员职业技术水平及医疗质量，贯穿整个医疗服务过程。因此，进行病案质量管理对提升医疗质量及安全管理具有积极意义。

从本次调查结果看，病案返修的排名前2 位的差错均与首页填写有关。可见，临床医师填写首页的出错率较高，分析其原因可能与医务人员不熟悉病案首页如何规范填报以及每1项指标的项目内涵有关。同时，临床医师对病案首页正确填报的重要性认识欠缺，这也是导致返修率高的直接原因。

返修的病案中以手术病案为主，这可能与眼科住院患者中以手术患者居多有关，且手术患者的病案内容比非手术患者的多，如手术同意书、手术安全核查记录、手术风险评估表、手术记录、术后首次病程等，这可能也是导致手术病案返修率较高的原因。但非手术病案的二次返修率高于手术病案，这说明手术病案出现的错误比非手术病案更容易修正，也可能与非手术病案中，眼科专科辨症分析与治则治法的应用更复杂多变等特点有关，导致非手术病案的返修难度更大。

返修率及二次返修率排在前5位的临床科室虽然排序不同，但科室名称相同。可见，这5个科室的病案质量普遍不高。分析其原因，可能为病区的病案质控医师尚未很好的发挥“过滤”和“纠正”能力。住院病案大多由实习、进修和住院医师完成，这部分医务人员年龄偏低、专业知识有待丰富、临床经验不足，在病案书写过程中往往容易出错。在此基础上，如果病区的上级医师或质控医师对病案质量没有严格把控，就很可能导致返修率较高。

总体评估北京市中医眼科专科医院的病案质量较好，无丙级病案。但对于21.57%的返修率进行分析，考虑其原因可能为：（1）住院医师对中医病历书写规范、首页正确填报要求、十八项核心制度的执行标准等病案管理规定没有做到完全掌握。（2）住院医师、进修医师对眼科辨病辨证、证型分析、治则治法及理法方药一致性等专科知识及应用，临床经验不足。（3）住院医师由于日常诊疗工作繁冗，在病历书写上责任心不强，疏忽懈怠。（4）运行病历质控实行“抽查”的管理办法，使得部分医师的病历书写缺陷未能在患者出院前得到完善，而是患者出院后，病历终末质控环节才能显现，故而加大了病案返修率。

病案返修是各医院的普遍现象，如山西省肿瘤医院2017～2019 年的返修率为8.5%[2]，与此相比，急需对中医类眼科专科医院病案质量的提升做出规划。建议从提高临床医师对病案质量重要性的认识（尤其是对病案首页的准确填报）、对临床医师开展系统性病案管理及中医眼科专业知识的培训、持续加大病案质控力度（尤其是对运行病历的环节质控）及严格落实医院病案质控管理制度，使病案质控形成环环相扣的质控体系，以促进医院病案质量高质量发展。