基于专家问卷调查探讨外伤性视神经病变分期

孙婉钰，魏彬彬，李满，赵子德，龙思羽，柏梅，梁俊，王影

外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy，TON）是一种急性视神经损伤，视神经部分或完全丧失功能，可源于有明显视神经解剖性损伤的直接性损伤，如枪伤、手术等，也可由力从远处传递到视神经，但视神经解剖没有任何明显损伤的间接损伤所引起，如事故创伤、异物、骨碎片、出血、水肿等[1]。据调查[2]显示，TON 发生率占闭合性颅脑外伤的0.5%～5%，多数外伤患者常合并骨折、多脏器并发伤等其他严重损害，早期以抢救主要身体损害为主，常忽视了视力障碍。因此，缺乏早期治疗是TON 患者视力恶化的关键。研究[3-4]认为视神经损伤患者的临床疗效与干预时间、视力损害的严重程度有关。明确TON 的病理变化状态与分期，提供针对性治疗方案具有重要临床意义。然而，对于TON的分期，尚无公认的专家意见。本文通过分析专家调查问卷，结合文献研究，探索TON 相对合理的分期，从而为临床治疗提供思路。

1 资料与方法

1.1 调查内容

以“外伤性视神经病变”“外伤性视神经挫伤”“外伤性视神经萎缩”“病理”“分期”“时间”“治疗”等作为检索词，检索中国知网数据库、万方数据库、维普数据库、PubMed数据库。根据文献数据库的相关数据资料，分析、整理、总结，制定《外伤性视神经病变病理分期专家调查问卷》。

1.2 调查对象及方法

使用“问卷星”网络调查平台（https://www.wjx.cn/）设计问卷，研究者通过微信向全国范围医师发送问卷链接。共发出247份调查问卷进行在线填写并提交，研究者在调查结束后下载、汇总和分析问卷。

1.3 调查指标评价

调查问卷包含25 个问题，共涉及以下3 个方面：（1）医师的基本信息；（2）外伤后手术、糖皮质激素治疗的时间窗；（3）TON的分期时间界定。

1.4 统计学方法

所得数据利用Excel 建立数据库，录入所有数据。采用SPSS 20.0统计软件进行统计描述性分析。

2 结果

2.1 一般资料

共发放调查问卷247 份，回收问卷及有效问卷所占比率均为100%。所选医生覆盖北京、上海、广东、云南、黑龙江、河北、浙江、新疆、重庆等28 个省市。其中，三甲级医院高级职称（含副主任医师及主任医师）170 人（占57.89%）；专业涉及临床医学155 人（占62.35%）、中医学或中西医结合93 人（占37.65%）；年均接诊TON 患者>10 人的医生166 人（占67.21%）；其他具体情况如表所示（表1）。

表1 专家组基本情况

2.2 TON手术及糖皮质激素治疗的时间窗

对需手术治疗的TON 手术介入时间分析，认为需要7 d 以内介入者158 人（占63.97%）（图1A）；认为TON 的糖皮质激素冲击治疗的时间窗为48 h 以内者155人（占62.75%）（图1B）。

图1 TON手术及糖皮质激素治疗的时间窗

2.3 TON的分期时间界定

160 人（占64.78%）习惯将TON 采用3 种临床分期，即急性期（炎性水肿期）、亚急性期（水肿吸收期）、慢性期（萎缩退行期）。其中，认为7 d 以内为急性期者98 人（占61.25%）、2～4 周为亚急性期者110 人（占68.75%），超过4 周为慢性期者85 人（占53.13%）。160 份专家问卷具体分期时间如表所示（表2）。

表2 TON分期时间分界

3 讨论

TON 的视神经损伤包括直接损伤和间接损伤，直接损伤是因外界钝力作用于额、颞部而对视神经纤维造成冲击、震荡、剪切、扭曲等，致其断裂、撕裂或滋养血管破裂，甚至因神经管骨折碎片锐性切割等，导致视神经轴索中断，主要以手术治疗为主[5]。而间接损伤病理机制尚不明确，治疗存在争议。为进一步明确TON 不同时期的病理变化，以便达成专家共识。本研究通过向业内人士发放问卷，并结合调查结果和既往文献研究，最终认为可将TON 临床病理分为3 期，即7 d 以内为急性期、2～4 周为亚急性期、4 周以上为慢性期。外伤后神经纤维的继发性损伤主要是由视神经管内血管痉挛和肿胀引起的一种急性组织病理学改变[6]，因此被称为急性期（炎性水肿期）。动物实验研究中，QIJUN Z 等[7]在无菌条件和非无菌条件下建立小鼠视神经挤压损伤模型，观察发现第7 d 大多数与炎性小体相关的mRNA 水平最高。AHMAD S 等[8]钳夹小鼠视神经实验表明，在视神经损伤后的7 d，视网膜细胞死亡的频率显著增加。临床研究中，LEE JY 等[9]对16 例TON 患者脉络膜厚度进行观察，患者创伤后与光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查的间隔为1～14 d，结果表明大多数患者在视神经严重挫伤后，脉络膜毛细血管通透性增加出现在外伤后的3 d 内，4 d 后脉络膜动脉已被阻塞。由此可以看出，创伤后7 d 内视神经肿胀、血管痉挛、毛细血管扩张，炎性因子高表达，脉络膜毛细血管通透性增加，视网膜神经纤维层厚度增加。

赵红等[10]的大鼠视神经钳夹实验结果显示，受伤后14 d，大鼠视神经纤维和胶质细胞溃变，结构模糊。WANG ZD 等[11]的开放式撞击兔视神经外伤模型的视觉诱发电位波形显示，14 d 时视神经肿胀减轻，纤维稀疏排列紊乱，脱髓鞘现象加重，神经间质纤维组织增生。YU J等[12]将144只TON兔分为3组，与正常组相比，在TON 发生后的第21 d，髓磷脂的数量减少，微丝被溶解，并且观察到成束的髓磷脂。SHI W 等[13]将54 例单侧间接TON 患者分为无光感组（no light perception，NLP）和优于NLP（better than NLP，btNLP）组，btNLP 组在损伤后14 d 视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度明显降低，而在NLP 组中，在损伤后4 周RNFL 厚度降低，还发现通过OCT测量的RNFL 厚度并不总是与间接性TON 患者的视觉功能相关，尤其是在急性水肿阶段。综上，在经过第7 d炎症水肿期后至伤后4周的时间里，视神经的水肿逐渐吸收，肿胀减轻、胶质增生明显，RNFL 厚度下降，脉络膜血管灌注延迟，呈现亚急性期表现。

视神经萎缩在14 d之内不明显，损伤后4～6周，视盘颜色呈现典型的苍白，逐渐萎缩[8]。KANAMORI A 等[14]认为创 伤14 d 后，视盘周 围RNFL 厚度和视网膜神经节细胞（retinal ganglion cells，RGC）复合物的含量开始下降，而在20 周时达到稳定 。图形视 网膜电 图（patternelectroretinogram，pERG）可显示RGC表达的情况，7 d时RGC 开始丢失，pERG 振幅明显降低，14 d时RGC损失稳步下降，1 个月时pERG 较基线pERG 降低。由此可以看出，外伤4 周后视神经开始进入萎缩阶段，视盘颜色逐渐苍白，RNFL厚度降低趋于平稳。

TON 发生后视神经发生一系列的病理演变过程，从炎性水肿阶段到水肿吸收，再到视神经萎缩的发生，针对不同阶段采取相应的治疗手段，有助于更加有效地阻断疾病的发展进程。因此，结合TON的病理演变过程进行分层临床试验设计，尤其是早期手术、大剂量糖皮质激素冲击的选择，中晚期保守治疗的时长等方向的研究，对保护患者视功能、减轻治疗副作用以及节约医疗资源上均具有重要意义。