左韬从“五脏之气”论治络瘀暴盲

千运龙，赵磊，左韬

《审视瑶函》[1]曰：“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，而目不病；少有亏滞，目病生矣……眼乃五脏六腑之精华，上注於目而为明”，视觉功能的正常发挥依赖于五脏六腑之精气血的充养。视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）归属于中医“络瘀暴盲”范畴，为多种因素致病，导致血行不畅，脉络瘀阻[2]，中医学[3]认为眼底出血也多因气郁或外伤导致瘀血内停，脉络瘀阻，血行不畅而溢于络外所致。血瘀贯穿疾病的始终，故治疗本病以祛瘀为主[4]。《景岳全书·血证》[5]曰：“血动之由，唯火唯气耳”，说明“出血”与火和气有着紧密联系，《素问·调经论》[6]也记载：“气血不和，百病乃变化而生”，强调了气血调和，方能维持机体正常生命活动，血液的正常运行离不开气的推动和调控。

左韬教授（以下简称“左教授”）为辽宁省眼科中医名家，师从彭氏眼针继承人田维柱教授，从事中西医结合特色疗法治疗眼科疾病的工作30余年，独创一系列疑难眼病的治疗方法，广泛应用于眼科疾病的临床治疗。对于络瘀暴盲病，提出从“五脏之气”辨治的理论，认为血液的正常运行与五脏之气密切相关，五脏之气功能失常，会影响血运，目络中运行的血液与全身的血液化生同源，故五脏之气功能失常可导致目络瘀阻，进而发为本病，故可从五脏之气的生理功能出发，论治本病。

1 心气致病

1.1 心气与目的生理关系

心主血脉，指心气可推动和调控血液在脉道内运行，流注全身，发挥营养和滋润作用。心主血液，《素问·五脏生成》[6]有云：“诸血者，皆属于心”，全身的血液皆从心始发，流注四肢九窍，最终又归集到心，循环至目的血液亦如此；心合血脉，心之血液上达于目需要以经脉为通道，《素问·五脏生成》[6]提到“诸脉者，皆属于目”，全身的血脉与心相通，遍布全身的经脉又以眼部的脉络最为丰富，从而保证了充足的脉道来充养双目。心主血脉，为心的重要生理功能，而这一生理功能又以心气充沛为基础，故双目的视物功能与心气功能密切相关。

1.2 心气与RVO的联系

心气主导心主血脉功能的正常发挥，《太平圣惠方·眼内障论》[7]提到：“心气通而肝气和……眼无其疾；心气滞而肝气乏……目减其光”，也说明了心气的重要作用，心气不足，不能推动血液上达于目，血脉瘀阻，导致目络失养，目中脉络为络脉中最末梢细小的孙络[8]，孙络失和，无以资养血络则会致血行不畅而致瘀。这类患者由于心气不足，心神失养，常易受惊而诱发本病，除视力下降，眼底静脉迂曲等主要临床表现外，还可见心悸气短，胸闷心痛，精神疲倦，面色紫暗，舌淡紫，脉弱而涩等证候，治疗时，在针对基本病机‒血瘀，采取化瘀止血法的同时，根据辨证论治，还应辅以补益心气之法。

2 肺气致病

2.1 肺气与目的生理关系

全身血液以心气为基本动力而运行，而肺气具有助心行血的作用。《丹溪心法》[9]有云：“肺主气运行血液，周流一身。”因肺主宗气，而宗气贯注心脉行气血，是推动心血灌注周身的动力源泉，因此肺气充沛，宗气旺盛，气机调畅，则血运正常。肺朝百脉，主治节，人体周身血液全部经由百脉流经于肺，并通过肺的呼吸作用吸清吐浊进行脉内血液的清浊交替，并用以滋养周身，肺气行则全身血脉通利，眼络通畅。

图1 五脏之气与络瘀暴盲的关联导图

2.2 肺气与RVO的联系

肺气虚弱不能助心行血，导致心血运行不畅，血脉瘀阻，肺气不足还会导致百脉壅塞，血失调和，使目络瘀滞，当中老年患者过度活动时，易消耗肺气出现少气不足以息，气怯声低，甚者可导致目络血运的不畅。《素问·经脉别论》[6]提到肺具有“通调水道”的功能，肺气的宣发肃降可推动和调节全身津液的输布和排泄，当肺的宣肃功能失常，会导致津液输布的障碍，当体虚时又感受外邪，壅塞肺气致肺气不畅，不能布津，同时因津液失布，凝聚成痰，见呼吸不畅，咳嗽咳痰，面唇青紫等证候，眼部表现为眼底黄斑部的水肿[10]。治疗上化瘀行水，辨证兼补肺益气或宣肺降气之法。

3 脾气致病

3.1 脾气与目的生理关系

脾主统血，脾气具有统摄、控制血液在脉中正常运行而不溢出脉外的功能。《金匮要略》[11]提到：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”，目络之血也不例外，脾气的健旺，保证了血液在目络中运行而不溢出脉外。脾主运化，《素问·经脉别论》[6]曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺”，饮食水谷在脾气的作用下吸收、转运至全身，其中，食物化为谷精供养五脏六腑、四肢九窍，水液化为津液转输全身，使双目得以滋养。

3.2 脾气与RVO的联系

脾气的健运保障了脾统血和运化水湿功能的正常发挥，《景岳全书·血证》[5]曰：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄；脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行。”寒湿易伤脾，当患者过食寒凉，易导致脾气虚弱，固摄作用减弱，继而可致血液失摄而溢出脉外，在眼部尤其是眼内可发生出血病症，且出血时间较长，在本病可见眼底沿静脉发生的出血、渗出。《素问·至真要大论》[6]曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，水饮的消化吸收需要脾气的推动和激发，当过食肥甘厚味，致脾失健运，不仅会导致气血化生乏源而因虚致瘀，还可导致津液输布障碍而滋生痰湿等病理产物，湿气又会困遏脾气，致患者周身浮肿，食少纳呆，甚至导致眼底水肿，这类水肿多由饮食不节等因素诱发和加重。在治疗上，针对脾气虚引起的眼底出血，给予益气止血法，对于脾失健运致转输功能不利，引起的眼底血瘀和水肿给予健脾化瘀渗湿之法。

4 肝气致病

4.1 肝气与目的生理关系

肝主疏泄，肝气具有疏通、畅达全身气机，进而调畅精血津液的运行输布的作用。肝为目之外候，肝气疏泄的正常与否，直接影响眼的视物功能，《灵枢·脉度》[12]曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”肝主疏泄，调畅气机，条达情志，气机的通畅保障了气血津液能够上荣于目，情志的平和也使得气血均衡，使双目视物不衰。肝主藏血，《素问·五脏生成》[6]曰“肝受血而能视”，张来林[13]等提到依赖于肝血和肾精的濡养，方能目视精明，肝脏贮藏血液，在肝气的疏泄作用下，血液可外流诸经，濡养形体官窍；同时，肝气还能收摄血液，防止出血。

4.2 肝气与RVO的联系

肝气疏泄功能失常，会导致气机失调，血运不畅，何晓静等[14]提到RVO 眼底出血的原因可能与血流动力学异常有关。气滞导致血行不畅而致血瘀，血液无法充分灌注眼底会导致相应区域的视网膜失于濡养，失去功能；同时，由于缺血导致的血管内皮细胞生长因子的大量表达，会导致脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）的产 生，而CNV 易破裂造成眼底的出血，导致患者视力骤降或眼前黑影，且伴有眼部的胀痛。肝藏血功能失职导致的出血，也与肝失疏泄密切相关[15]。这类患者常因情志内伤而致肝气郁结，失于疏泄导致血行不畅，在眼底表现为出血，CNV 的生成，还会伴有头目胀痛，两胁胀痛等肝失疏泄的证候表现。治疗上除活血化瘀外，可以同时给予疏肝理气之法。

5 肾气致病

5.1 肾气与目的生理关系

《灵枢·大惑论》[12]曰：“目者，五脏六腑之精也”，《素问·上古天真论》[12]曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”目能视物辨色是五脏六腑精气充养的结果，而五脏六腑之精气又源于肾精、肾气，故肾中精气的盛衰可直接影响视物功能。肾气由肾精所化，肾气主调节全身津液代谢的功能，机体津液的代谢由肺、脾、肾、大小肠等多个脏腑共同参与，而津液代谢过程的正常进行有赖于肾气的资助和调控，《灵枢·五癃津液别》[12]提到：“五脏六腑之津液，尽上渗于目”，故滋养双目的津液也有赖于肾气的充盈支持。

5.2 肾气与RVO的联系

肾藏先天之精，先天之精所化生的先天之气为人体之气的根本，其与水谷之气、清气共同组成人体一身之气，继而散布五脏六腑，化为脏腑之气。络瘀暴盲多见于中老年患者，且病程大多较长，根据中医学“久病及肾”理论[5]，病久患者易出现肾中精气的亏虚，肾气的亏虚会导致一身之气的不足，影响五脏之气的功能，气功能失常易致血行不畅。而肾气又主司津液的代谢，久病患者由于气、血、津液的耗伤，导致肾气亏虚，津液代谢失常，除了血瘀证候之外，也会在眼底滋生水肿的病变，这类眼底水肿因患者素体虚弱常缠绵难愈，同时还会伴有全身水肿、尿少、虚喘等症状。故久病肾亏的患者，在活血化瘀的同时也应注重补益肾气，以保障五脏之气功能的正常发挥及机体津液的正常代谢。

6 病案举隅

李某，女，56 岁，主因“双眼视物不清，伴左眼眼前黑影15 d”于2019 年1 月11 日来辽宁中医药大学附属第二医院门诊就诊。患者半个月前与他人争吵后，突然出现双眼视物不清，伴左眼前黑影遮挡，于外院（具体不详）就诊，诊断为“左眼RVO”，未予治疗。现患者症状未见明显改善，为求系统治疗，遂来诊，眼科检查：矫正视力，右眼0.25，左眼0.12，眼压，右眼16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼：15 mm Hg。双眼结膜充血（+），角膜上皮粗糙，前房（-），双侧瞳孔等大正圆，对光反射存在，双眼晶状体皮质混浊，玻璃体混浊，眼底彩照示：右眼未见异常，左眼视网膜动脉细，静脉迂曲怒张，动、静脉比约为1：2，颞上分支可见火焰状出血，黄斑区水肿（图2A）。光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）：左眼黄斑区水肿（图2D）。刻下症：双眼视物不清，左眼眼前黑影遮挡，偶有眼胀感，无眼痛，兼见情志抑郁，善太息，食少嗳气，饮食、睡眠欠佳，小便利，大便秘结，三四日一行。舌红有瘀斑，苔薄白，脉弦。西医诊断：视网膜分支静脉阻塞，左眼黄斑水肿；中医诊断：暴盲病（肝失疏泄，气滞血瘀型）。治以疏肝解郁，化瘀止血为主，方药为血府逐瘀汤加减，药用：川芎15 g，当归15 g，柴胡15 g，陈皮15 g，枳壳15 g，白茅根30 g，生蒲黄60 g，香附15 g，桃仁15 g，荆芥炭15 g，三七粉3 g（冲服），车前子15 g，炙甘草15 g，吴茱萸5 g。7剂，每日1剂，分3次温服。配合针灸治疗，治则为活血通络，取肝区，配合睛明，球后，太阳，风池，四白，合谷（均为双侧）等穴，每日1 次，留针30 min，针刺7 d。予血栓通粉针剂500 mg 用0.9%氯化钠注射液250 mL 溶解静脉点滴，每日1次，以活血化瘀。

二诊（2019 年2 月12 日）：患者左眼眼前黑影遮挡自觉有所改善，情志抑郁，善太息等症状减轻，余症基本同前。舌红有瘀斑，苔薄白，脉弦。眼科检查：矫正视力，右眼0.25，左眼0.12。眼底检查：左眼出血较前吸收（图2B）。OCT 示：左眼黄斑水肿厚度降低（图2E）。治法调整为活血利水，镇静安神。原方去陈皮，三七粉，生蒲黄，荆芥炭，白茅根，加泽兰15 g，首乌藤30 g，益母草15 g，7剂，每日1剂，分3 次温服，余治疗同前。

随诊（2019 年6 月27 日）：患者自觉左眼眼前黑影遮挡明显改善，全身症状改善明显。舌淡红，苔薄白，脉弦。眼科检查：矫正视力，右眼0.25，左眼0.25，眼底照相示：左眼出血基本吸收（图2C）。OCT示：左眼黄斑水肿基本消失（图2F）。

图2 患者李某治疗前后左眼影像学资料

按语：该患者因过怒伤肝，肝气郁滞，失于条达致血脉瘀阻，溢于络外，神光遮蔽，另一方面肝气乘脾，脾失健运，水湿停滞，血水互结，进而发为RVO，表现为眼底出血，黄斑水肿等，全身症状及舌脉均为气滞血瘀之候，左教授根据临床患者症状，通过针灸、中药口服，中药制剂静脉输液联合治疗取得可观的疗效。根据辨证论治，应用中药汤剂可以从整体上改善患者的全身症状，针刺时可运用针灸的近治作用、远治作用及特殊作用共同疏通全身之经络，中成药静脉点滴能促进眼底微循环，延缓病程进展，促进眼底水肿及出血的吸收。

7 小结

络瘀暴盲以血瘀为主要证素，临床多伴有气虚，气滞，痰浊等多个证素[16]，左教授根据30 余年的临床经验，结合络瘀暴盲发病机理，总结从“五脏之气”论治本病，认为五脏皆与本病相关，并提出五脏之气不足或不畅，皆可致目络血运失常发为本病的诊治思路。络瘀暴盲临床常为多个病机并存，可见一脏或多脏共同致病，治疗上在针对主要病机—血瘀的同时，还需结合临床表现，五脏气血兼顾，辨证施治。