急性滤器相关下腔静脉血栓形成危险因素分析

张富钊，李 静，郑国学，康藤耀，雍 熙，陈镜全，谭 强，陈 开，郑江华

下腔静脉滤器应用大大降低了深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者发生肺栓塞（pulmonary embolism，PE）风险。但滤器置入术后出现的滤器移位、贴壁、断裂、下腔静脉穿孔和下腔静脉血栓形成（inferior vena cava thrombosis，IVCT）等并发症，应引起重视［1］。滤器相关IVCT 发生率为2%～10%［2］，但也有报道高达28%［3］。Ahmad 等［4］报道采用腹部CT 随访下腔静脉滤器置入患者1 718例，约18%患者发生滤器相关IVCT，但其中仅2%患者出现下腔静脉完全阻塞临床表现。滤器种类、滤器置入术后是否规律抗凝、置入滤器是否倾斜及其他可能造成下腔静脉血流动力学改变的因素，与IVCT 发生相关［3，5-9］，但尚无研究指出其确切病因。目前抗凝治疗仍为基本治疗方法，但随着血管腔内技术不断发展，腔内治疗已逐渐成为滤器相关IVCT的主要治疗方法［10-12］。滤器相关IVCT 处理棘手，治疗费用较高，预后较差。本文探讨DVT 患者置入滤器后发生急性滤器相关IVCT 的危险因素，以指导临床合理应用下腔静脉滤器。

1 材料与方法

1.1 研究对象

研究对象为2018年2月至2019年10月在川北医学院附属医院接受下腔静脉滤器置入治疗和影像学检查随访的DVT 患者。DVT 患者下腔静脉滤器置入指征［13-15］：①存在抗凝禁忌；②急性DVT 拟行导管接触溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）或经皮机械性清除血栓（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）；③急性DVT 近期拟行腹部、盆腔或下肢手术；④髂静脉、股静脉或下腔静脉存在漂浮血栓；⑤充分抗凝治疗后仍发生PE。滤器置入、可回收/临时滤器取出、DSA 检查及DSA 下腔内治疗均在介入导管室完成。患者纳入标准：下腔静脉滤器置入成功，置入前DSA 造影明确下腔静脉通畅，置入后1～3 周接受下腔静脉彩色超声/CT 静脉造影（computed tomography venography，CTV）/DSA 等检查；排除标准：心肺功能不全所致不能平卧、严重精神疾病、严重凝血功能障碍、全身严重感染、肾衰竭需透析治疗、考虑下腔静脉型Budd-Chiari 综合征、妊娠。

1.2 资料收集

提取已接受下腔静脉滤器置入并经影像学随访的DVT 患者住院号，通过电子病历系统获取相关临床资料，如下腔静脉彩色超声、CTV 或DSA 图像等。根据可回收和临时滤器置入患者手术记录查找滤器取出时是否见血栓性物质。利用DSA 机自带测量软件检测置入滤器前肾静脉平面以下1.0～1.5 cm［15］范围内下腔静脉直径3 次，取平均值。通过正侧位造影观察滤器是否倾斜（滤器长轴与下腔静脉纵轴间夹角α＞15°［8］）（图1），图像测量均由同一影像学专业医师完成。收集患者性别、年龄、吸烟史、饮酒史、使用滤器类型、DVT 患肢、DVT 分型、伴随疾病（糖尿病、高血压病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、冠心病、肝功能不全、肾功能不全等）、滤器置入术前情况（髂静脉和腔静脉是否存在漂浮血栓、是否伴发PE）、滤器置入术后情况（是否下肢制动、规律抗凝及是否行腹部、盆腔或下肢手术）、发生急性滤器相关IVCT 后治疗措施等。术后下肢制动：指滤器置入术后因各种原因如无法耐受的下肢肿胀、颅脑损伤所致下肢瘫痪及行下肢手术等导致患者下肢不能活动而制动。术后未规律抗凝：指滤器置入术后因各种原因如有抗凝禁忌证或近期拟行其他手术治疗等，患者未足量、规律接受低分子肝素、华法林或利伐沙班等抗凝治疗。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理各项数据。正态分布的计量资料以x±s 表示，两组间比较用两独立样本t 检验；偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，比较采用非参数Mann-Whitney U 检验。计数资料以例（%）表示，两组间比较用卡方检验或Fisher确切概率法。将单因素分析中P＜0.05 变量纳入二分类logistic 回归模型，分析滤器置入术后发生急性滤器相关IVCT 的独立危险因素。采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析相关变量参数预测滤器置入术后发生急性滤器相关IVCT 风险。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

共纳入DVT 患者86 例，年龄为（57.6±11.6）岁，范围为23～85 岁；男女比为1.15∶1；左下腔静脉畸形1 例（1.2%），伴糖尿病14 例（16.3%），伴高血压病30 例（34.9%），伴冠心病12 例（14.0%），伴慢性阻塞性肺部疾病12 例（14.0%），伴恶性肿瘤19 例（22.1%）。所有患者中19 例（22.1%）出现下腔静脉血栓或滤器回收取出时见血栓样物质（IVCT 组），其中置入TrapEase 滤器3 例、OptEase 滤器9 例、Aegisy 滤器6 例及VenaTech 滤器1 例；67 例（77.9%）未见血栓或血栓样物质（对照组）。IVCT 组患者临床表现：双下肢肿胀3 例（15.8%），右下肢肿胀5 例（26.3%），左下肢肿胀4 例（21.1%），其余患者均未见明显临床表现，1 例56 岁女性患者的滤器相关IVCT 影像表现见图2。两组患者临床和影像学资料比较见表1。

表1 两组患者临床和影像学资料比较

单因素分析结果显示，术前髂静脉和腔静脉存在漂浮血栓、术前伴发PE、术后下肢制动、术后未规律抗凝、下腔静脉直径及滤器倾斜为急性滤器相关IVCT 的危险因素。将上述参数纳入二分类logistic回归模型分析，结果显示术后下肢制动、术后未规律抗凝及下腔静脉直径是滤器置入术后发生急性滤器相关IVCT 的独立危险因素，见表2。ROC 曲线分析显示，下腔静脉直径偏小预测滤器置入术后发生急性滤器相关IVCT 的准确度较高，其曲线下面积（AUC）为0.740（95%CI=0.607～0.873，P=0.001），Youden指数最大值为0.49，对应最佳临界值为16.575。

表2 二分类logistic 回归分析滤器置入术后发生急性滤器相关IVCT 的危险因素

19 例急性滤器相关IVCT 患者中15 例成功回收下腔静脉滤器。行腔内治疗前保护性置入临时滤器8 枚。采用AngioJet 血栓清除系统联合CDT 治疗8 例，单纯CDT 治疗9 例，系统性溶栓治疗1 例，仅以利尿消肿对症治疗1 例。治疗后18 例患者临床症状均明显缓解，未出现出血、下腔静脉破裂、PE 等并发症，出院后继续穿戴医用弹力袜治疗，坚持抗凝至少6 个月。1 例置入TrapEase 滤器73 岁患者评估病情和出血风险后选择CDT 治疗，术后4 d 因突发脑血管意外死亡。85 例患者随访3～23 个月，均无下肢和会阴部肿胀、盆腔淤血、腹壁浅静脉曲张、精索静脉曲张等下腔静脉阻塞综合征表现。

3 讨论

下腔静脉滤器应用大大降低了DVT 患者发生PE 风险，但随着滤器应用增多，术后滤器移位、倾斜、断裂，下腔静脉穿孔，肾静脉栓塞致肾功能不全及滤器相关IVCT 等并发症越来越引起临床重视。有研究报道滤器相关IVCT 发生率高达28%［3］。本研究中急性滤器相关IVCT 发生率为22.1%。

静脉血流缓慢、静脉内皮损伤、血液高凝状态是静脉血栓发生的三大要素。然而滤器相关IVCT病因目前尚不明确。可能是滤器置入术后损伤下腔静脉内皮细胞，继发炎性反应、白细胞及血小板聚集等，导致下腔静脉血流动力学改变形成血栓，也可能是血液呈高凝状态，滤器拦截下肢深静脉系统脱落血栓或下肢DVT 蔓延至滤器水平形成血栓［3］。20世纪末有研究显示滤器种类与滤器置入术后IVCT有关，“伞状”滤器相关IVCT 发生率高达60%［5］，鸟巢式滤器相关IVCT 发生率为14.6%，均高于VenaTech滤器（4.0%）或Greenfield 滤器（3.6%）［6］。但随着滤器设计更趋合理，滤器相关IVCT 发生率已明显降低。本研究IVCT 组患者OptEase 滤器（47.4%）和Aegisy 滤器（31.6%）应用比例较高，这可能与本中心选择滤器种类有限及样本量较小有关。体外和动物实验均表明，新型生物可降解滤器可降低滤器相关并发症发生率［16］，但尚需进一步临床试验证明应用于DVT 患者的优劣。

本研究单因素分析结果显示，IVCT 组与对照组患者术前髂静脉和腔静脉存在漂浮血栓、术前伴发PE、术后下肢制动、术后未规律抗凝、下腔静脉直径及滤器倾斜等比较，差异均有统计学意义。术前髂静脉和腔静脉存在漂浮血栓、术前伴发PE 常提示患者血液处于高凝状态，血栓易脱落和蔓延，滤器置入后拦截脱落血栓可大大降低发生PE 风险，但拦截血栓后可造成下腔静脉血流动力学改变，继而引起IVCT。明志兵等［8］研究显示滤器倾斜＞15°引起下腔静脉血流动力学改变，可导致IVCT 发生。本研究IVCT 组与对照组患者滤器倾斜比较，差异有统计学意义。白细胞计数升高常提示机体存在炎性反应，滤器置入后可能刺激下腔静脉内皮细胞产炎性反应，进而引起白细胞、血小板等聚集，下腔静脉血流动力学改变，导致IVCT。本研究IVCT 组患者白细胞计数高于对照组，但差异无统计学意义，且两组白细胞计数均值均＜10.0×109/L，尚不能提示机体存在明显炎性反应。本研究二分类logistic 回归分析结果显示，两组患者术前髂静脉和腔静脉存在漂浮血栓、术前伴发PE、滤器倾斜不能作为预测滤器置入术后发生急性滤器相关IVCT 的独立危险因素。

预防性滤器置入术后行腹部、盆腔或下肢手术，术中对深静脉系统的挤压或牵拉可能导致血栓脱落，而滤器拦截脱落血栓引起滤器周围下腔静脉血流动力学改变，继而形成IVCT。本研究有46 例腹部、盆腔或下肢手术患者预防性置入滤器，结果发生、未发生IVCT 患者分别有13 例（13/19）、33 例（33/67），差异无统计学意义。Reddy 等［17］研究显示预防性下腔静脉滤器置入不仅未降低院内死亡率，还有更高的滤器相关IVCT 发生率。一项多中心、随机对照研究结果显示，240 例伴抗凝禁忌的严重创伤患者中早期预防性置入下腔静脉滤器，与不置入滤器相比并未降低90 d 内症状性PE 或死亡发生率［18］。但国内相关临床指南推荐，对急性DVT 且近期拟行腹部、盆腔或下肢手术的患者，可考虑预防性置入下腔静脉滤器［13］。

滤器置入术后各种原因制动下肢，会引起下肢深静脉血流速度减慢，促使DVT 继续蔓延，血栓脱落被滤器拦截或血栓蔓延至滤器水平引起滤器周围下腔静脉血流动力学改变，导致滤器相关IVCT发生。本研究有24 例患者滤器置入术后下肢制动，其中IVCT 组患者高于对照组；单因素分析和二分类logistic 回归分析显示两组差异均有统计学意义，表明术后下肢制动是滤器置入术后发生急性滤器相关IVCT 的独立危险因素。

抗凝治疗是DVT 患者基本治疗，可抑制血栓发展，利于血栓溶解及静脉管腔再通，降低PE 发生率和病死率［13］。DVT 患者置入滤器后未规律抗凝，可能使DVT 进一步蔓延至下腔静脉或脱落致滤器拦截，导致IVCT。本研究中IVCT 组、对照组分别有12例、14 例患者滤器置入术后未严格规律抗凝，单因素分析和二分类logistic 回归分析均显示两组差异有统计学意义，提示术后未规律抗凝是滤器置入术后发生急性滤器相关IVCT 的独立危险因素。

本研究IVCT 组患者下腔静脉平均直径小于对照组，单因素分析和二分类logistic 回归分析均显示两组间差异有统计学意义，提示下腔静脉直径是滤器置入术后发生急性滤器相关IVCT 的独立危险因素。临床上对于下腔静脉直径≤16.6 mm 患者，下腔静脉滤器置入应慎重。下腔静脉直径偏小可能导致滤器不能完全张开，滤器横截面积占据下腔静脉横截面积比例增加，对原下腔静脉血流动力学影响较大，更易形成滤器相关IVCT。孙林等［19］研究显示中国北方人下腔静脉直径为平均19.02 mm。本研究患者下腔静脉直径较小于北方人，可能与多为南方人，体型相对矮小有关。本研究ROC 曲线分析显示下腔静脉直径对滤器置入术后发生急性滤器相关IVCT 具有诊断价值，且准确度较高。

急性滤器相关IVCT 治疗包括抗凝、祛聚、溶栓、医用弹力袜、切开取栓、CDT、PMT、球囊扩张联合支架植入以及滤器取出等。随着血管腔内治疗技术不断发展，腔内治疗已成为滤器相关IVCT 主要治疗方法。徐英江等［11］报道，采用CDT 和抗凝治疗29例滤器相关IVCT 患者，随访2年显示CDT 治疗组术后下肢深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）发生率明显低于抗凝治疗组。肖亮等［20］报道，采用CDT 治疗4 例滤器相关IVCT 患者也取得满意疗效。李攀峰等［21］报道，采用AngioJet血栓清除系统联合CDT 治疗9 例滤器相关IVCT患者均获技术成功，一期血栓清除率为66.7%，效果满意。本研究采用AngioJet 血栓清除系统联合CDT治疗8 例急性滤器相关IVCT 患者，单纯CDT 治疗9 例，系统性溶栓治疗1 例，仅予以利尿消肿对症治疗1 例；除1 例患者治疗后4 d 因脑血管意外死亡外，其余患者临床症状均明显改善，无出血、下腔静脉穿孔、PE 等并发症发生。近年来Acolysis 超声消融系统、Trellis 血栓清除系统、AngioVac 负压抽吸系统等均有应用于滤器相关IVCT 治疗的病例报道［22-23］，但多应用于CDT 辅助治疗，旨在加速血栓溶解、缩短血栓溶解时间、降低出血风险。

综上所述，术后下肢制动、术后未规律抗凝及下腔静脉直径偏小是滤器置入术后发生急性滤器相关IVCT 的独立危险因素。因此，下腔静脉滤器置入术后下肢活动、规律抗凝及密切观察下腔静脉直径较小患者，可能有助于减少急性滤器相关IVCT 发生，对提高滤器取出率、降低滤器相关下腔静脉阻塞综合征发生及改善DVT 预后起重要作用。