左心室多位点起搏在非特异性室内传导阻滞伴低射血分数心力衰竭患者治疗中的应用

翁俊飞，董 薇，刘雷雷，杜兴祥，刘 茜，彭景添，郑泽琪，彭小平

心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）是心力衰竭（心衰）有效治疗方法之一，但仍有部分患者表现为CRT 低应答［1］，原因包括未严格掌握适应证、CRT 电极未植入最佳位置［2］、电极间解剖距离或电学距离未达到起效的反应距离［3］、电极植入后产生并发症［4］等。有研究证实，左心室多位点起搏（multipoint pacing，MPP）在CRT 低应答患者中比传统CRT 具有更好疗效，适用于难以接受普通CRT 手术患者，并能提高CRT 疗效和安全性［5］。但MPP 临床应用时间较短，暂无关于其适应证的临床共识，是否也适用于非特异性室内传导阻滞伴低左心室射血分数（LVEF）的心衰患者，目前临床报道较少。本研究探索3 例诊断为非特异性室内传导阻滞伴低LVEF 心衰患者，在接受MPP 治疗后是否可取得较好效果，并对结果进行总结分析。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2017 年至2019年收治3 例非缺血性扩张型心肌病经至少6 个月规范化药物β 受体阻滞剂+利尿剂+血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）/沙库巴曲缬沙坦钠治疗见心功能改善，但仍有胸闷气喘的男性患者。入院心电图均显示窦性心律、非特异性室内传导阻滞、QRS 时限均＞130 ms；心脏彩色超声均显示左心扩大，LVEF 明显下降；冠状动脉造影检查未见有意义的狭窄病变。

1.2 治疗过程面临绝境

①继续药物β 受体阻滞剂+利尿剂+ACEI/ARB/沙库巴曲缬沙坦钠治疗，但效果欠佳；②植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗，预防心源性猝死有很好效果，但改善心肌重构、提高LVEF 效果不明显；③CRT 治疗，符合Ⅱ类适应证，不符合Ⅰ类适应证，但疗效并不确定。

1.3 治疗方案

国外研究表明MPP 对左心室逆重构及临床效果改善优于CRT［6-7］，国内也有关于MPP 成功应用于CRTⅡ类适应证患者的报道［8-9］。据此经过科室内反复多次讨论及权衡利弊后，向患者及其家属详细沟通推荐选择植入有MPP 功能的起搏器（CD3371-40型），最终征得家属同意签字并进行手术。手术在局部麻醉下进行，术中根据标测电极环分别测量电极起搏，根据膈神经选择电极植入血管［10］。3 例患者四极左心室导线均植入于冠状窦后静脉，见图1。

2 结果

3 例患者手术顺利，术中均无并发症发生。术后检测起搏和感知参数均理想，病例1 和病例2 术中术后起博参数见图2。术后均继续按照术前药物治疗方案（β 受体阻滞剂+利尿剂+ACEI/ARB/沙库巴曲缬沙坦钠）治疗，手术前后心电图见图3。

3 例患者手术前后临床资料见表1。患者1 术后36 个月左心室开始明显缩小，LVEF 明显上升，其他2 例术后6 个月左心室缩小，LVEF 明显上升。3 例患者左心房前后径、左心室舒张末径明显缩小，氨基末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）均较术前明显下降，LVEF、6 分钟步行距离较术前明显上升，胸闷气喘症状得到明显改善。

表1 3 例患者手术前后临床资料对比

3 讨论

传统CRT 在特定心衰患者治疗中已取得明显效果（LVEF 峰值升高≥14.5%）［11-12］，然而仍有部分患者疗效不明显（LVEF 峰值升高＜7.9%）。其原因目前尚未明确，部分原因在于传统CRT 左心室电极只有2 个极点，起搏部位选择有限，手术时间延长，易增加术中术后并发症［13］；且起搏方式较单一，尤其对于存在广泛心室心肌非同步化工作患者，起搏面积较局限，不能发挥心室心肌同步性作用。

MPP 通过左心室4 极导线上4 个电极环（远端至近端分别为D1、M2、M3、P4）构成多达10 种起搏向量组合配置，术中通过测量4 个电极起搏和膈神经刺激阈值调整植入血管位置［10］，既可使左心室多部位同时起搏，扩大心室起搏面积，增加心室起搏协调性，从而改善心脏血流动力学指标［14-15］，也可为术者提供更多可选择的电极植入位置，一定程度上可简化手术流程、缩短手术时间、降低左心室起搏阈值、减少膈神经刺激等，进一步提高CRT 疗效和安全性［16-18］。

临床上右束支传导阻滞较为常见，一般不用处理，出现左束支传导阻滞表示心脏存在较为严重病变，需要进一步处理。非特异性室内传导阻滞，与左束支传导阻滞和右束支传导阻滞有区别，可由心肌坏死、纤维化、钙化、浸润性病变等引起，也可因希-浦系结构异常，束支远端、浦肯野纤维系统、心室肌细胞与浦肯野纤维交界处或弥漫性心室心肌传导障碍所致［19］。非特异性室内传导阻滞常表示心脏功能或结构上存在广泛严重病变，常见于心肌梗死、扩张性心肌病、高钾血症等患者，预后较单纯一侧束支传导阻滞差［20］，比一般束支传导阻滞更具有临床意义，临床上更应得到重视。就像本组患者，心电图均显示非特异性室内传导阻滞，且心脏彩色超声提示心室扩大，说明心室存在多部位收缩不同步，传统CRT 治疗或许不能完全纠正此类患者心脏失同步现象，但在理论上，通过MPP 治疗增加心室多部位起搏点，可提高心室心肌工作同步性，进一步增加疗效。本中心针对3 例患者的实际情况最终选择MPP治疗，定期随访结果表明3 例患者LVEF 上升、心脏缩小，胸闷气喘症状明显好转，心功能明显改善。

MPP 与传统CRT 相比，或许会加快起搏器电池耗竭［21］，增加患者经济成本，且MPP 应用于临床时间相对较短，现仍处于临床探索阶段。本组3 例非特异性室内传导阻滞伴心衰患者虽然通过MPP成功应用取得了良好疗效，但毕竟样本少，随访时间较短，MPP 安全性和有效性仍需进一步验证。此类患者远期预后与传统起搏方式相比是否有差别，暂无定论，需要大样本进一步研究。