社区卫生服务中心高血压糖尿病慢性病管理模式对患者血压或血糖水平控制的作用

廖朗声，黄宏业

1.深圳市大鹏新区南澳人民医院 预防保健科，广东 深圳 518000；2.深圳市大鹏新区南澳人民医院 流动社区健康服务中心，广东 深圳 518000

0 引言

由于原发性高血压合并糖尿病患者缺乏疾病预防意识和疾病认知，容易出现用药不合理或用药依从性降低的情况，不利于血压、血糖的控制。因此，需要加强高血压合并糖尿病患者管理干预。社区卫生服务中心慢性病常规管理主要注重患者的用药管理情况，忽略日常生活对血压、血糖控制效果的影响，当患者出现饮食、运动不合理等不良生活情况，会直接导致血压、血糖提升，故常规管理在控制血压、血糖水平方面收效甚微[1]。优质管理模式是针对高血压合并糖尿病患者存在的管理问题，通过一系列干预，纠正患者不合理行为，提升其自护能力，可有助于预防病情的恶化[2-3]。为此，本研究分析社区卫生服务中心高血压糖尿病慢性病管理模式对患者血压或血糖水平控制的作用，本研究通过伦理委员会审核，且患者签署知情同意书，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本社区卫生服务中心2018年8月-2021年1月接收的60例高血压糖尿病患者作为研究对象，采用数字表法将其分为参照组与研究组，每组各30例。参照组男17例，女13例；年龄45～83岁，平均（62.82±5.87）岁；糖尿病病程1～15年，平均（6.96±2.85）年；高血压病程1～14年，平均（7.23±2.63）年。研究组男19例，女11例；年龄47～86岁，平均（63.14±6.33）岁；糖尿病病程1～13年，平均（6.82±2.93）年；高血压病程1～13年，平均（7.18±2.58）年。经统计学分析，两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：符合原发性高血压合并糖尿病的临床诊断标准；年龄＞18岁；交流能力正常；小学及以上文化水平。排除标准：合并意志障碍、情感障碍、认知障碍等精神系统疾病；合并凝血功能障碍、免疫功能障碍；合并急性创伤、恶性肿瘤。

1.2 方法

参照组给予常规管理：社区卫生服务中心发放《糖尿病及高血压健康教育手册》，由患者自行阅读，并定时开展慢性疾病健康宣教活动，每个月1次；每年至少随访5次，了解患者用药依从性、血压控制效果、血糖控制效果、近期症状、饮食情况和运动情况等，指导患者科学饮食，合理运动，向患者说明坚持用药的作用和必要性，持续管理干预1年。

研究组给予优质管理：由专科医师、社区护师、护士建立社区卫生服务中心慢性病管理小组，通过查阅临床指南和权威文献，专科医师制定糖尿病及高血压患者的管理方案，护士负责执行，护师负责监督落实情况和评估管理效果，持续管理干预1年。

（1）健康教育管理：采用慢性疾病健康宣教认知问卷评估患者对糖尿病及高血压的了解程度，根据评估结果在微信平台上进行针对性健康教育。将血糖、血压自我检测方法录制成视频，发至患者的微信，让患者观看并学习；要求患者自行录制视频，检验其检测行为的合理性与规范性，对不合理情况给予纠正。将高血压合并糖尿病的发病原因、症状、危害、控制方法等相关内容制成PPT或视频，上传至社区卫生服务中心的微信公众号，让患者反复观看。每周进行健康教育反馈调查，及时了解患者对疾病的认知水平，针对认知水平较低者，给予一对一健康教育，通过微信视频通话或上门随访的方式向患者详细说明疾病相关内容。

（2）生活管理：①饮食管理：针对血糖水平控制不佳者，需严格控制饮食摄糖量，禁止食用有糖分的水果，减少淀粉摄入量。针对血压控制不佳者，应减少钠盐、油脂摄入，尽量采用植物油烹煮食物，戒烟戒酒。护士将糖尿病高血压饮食菜谱发至患者及其家属微信，指导患者及其家属参照菜谱选择每日食用的食物。邀请营养专家开展慢性病饮食交流会，让患者意识到合理饮食的重要性。②运动管理：护士制定慢性病运动计划表，确保患者每日运动锻炼至少30min，同时采取微信运动小程序，采取打卡监督制度，每日检查患者是否完成计划表的规定运动任务。

（3）心理支持管理：由于患者需要长期用药治疗，生活和生理功能明显改变，容易产生负性情绪，进而影响用药积极性。因此，社区卫生服务中心应设立健康心理关爱室，护士定期组织社区所有糖尿病高血压患者开展交流会，每周1次，患者与患者之间相互交流，同时也可以邀请心理学专家或临床医师同患者交流，解答患者的困惑，并给予关怀、关心。

1.3 观察指标

采集患者管理前、管理4个月后、管理8个月后的静脉血3mL，均处于清晨空腹状态，采用全自动生化分析仪检测患者的糖化血红蛋白、空腹血糖水平，于患者餐后2h收集静脉血，检测餐后2h血糖水平。采用血压检测仪检测患者管理前、管理4个月后、管理8个月后的收缩压和舒张压。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计数资料与计量资料分别以百分比（%）、均数±标准差（）表示，并分别行χ2、t检验。P＜0.05表示比较差异显著。

2 结果

2.1 两组患者管理前后血压水平的比较

管理后，研究组收缩压、舒张压水平低于参照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组管理前后血压水平的比较（，mmHg）

表1 两组管理前后血压水平的比较（，mmHg）

2.2 两组患者管理前后血糖水平的比较

管理后，研究组空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白水平低于参照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组管理前后血糖水平的比较（）

表2 两组管理前后血糖水平的比较（）

3 讨论

原发性高血压合并糖尿病患者治疗需要配合长期的管理干预，规范用药行为，约束生活行为，确保血压、血糖水平控制效果，避免血压、血糖水平波动而引发心脑血管疾病[4]。由于常规管理通常根据经验开展，欠缺科学性和针对性，患者参与性不高，难以有效提高自护能力和血糖、血压控制效果[5]。因此，需采用优质管理模式，以更好地保障高血压、高血糖改善效果，防治心力衰竭、脑卒中等疾病。本研究结果显示，管理后，研究组收缩压、舒张压水平低于参照组（P＜0.05）。这说明优质管理模式可有效促进患者血压水平控制效果的提升。这是因为常规管理缺乏引导和监督，患者处于被动状态，自我护理积极性不足，从而在血压控制方面收效不佳[6]。优质管理模式通过组建管理小组，由医生、护师、护师参与慢性病管理工作，强调整个管理的监督和引导[7-8]，增加医患、护患互动，可全面了解患者用药情况、近期症状和自护能力，能更针对性实施管理，加强患者的健康教育，提升患者的认知水平[9]，并增强患者血压、血氧的自我监测，使患者逐渐养成自主管理的健康行为[10-12]，从而有助于促进血压的控制。本研究结果显示，管理后，研究组空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白水平低于参照组（P＜0.05）。这说明相比于常规管理，优质管理更有效地维护患者机体健康，增强血糖控制效果。这是因为优质管理从慢性病管理本质出发，使各项管理具有延展性、持续性[13-14]，通过采用微信软件可以加强护患沟通，同时设立健康心理关爱室，定期开展疾病咨询、心理关怀活动，便于社区长期监督和评估患者慢性病管理效果，以有效维护患者机体健康。

综上所述，采用优质的社区卫生服务中心慢性病管理模式可有效促进原发性高血压合并糖尿病患者血压、血糖的控制，减少血压、血糖不稳定情况，远期管理干预效果理想。