肝硬化食管胃底静脉曲张内镜治疗围手术期的管理方案及效果

蔡满媛，王燕，沈菁

深圳市第三人民医院 感染科，广东 深圳 518000

0 引言

肝硬化失代偿期最为严重的并发症是食管胃底静脉曲张破裂出血，相关统计资料显示，肝硬化患者分别在1年、3年后出现食管静脉曲张的概率是6%、30%，并且3年后发展成严重食管静脉曲张的概率会提升到30%[1]。一旦出血其病死率高达10%，与食管静脉曲张发生率相比，胃底静脉曲张相对较低，但往往后者的出血更加迅猛，有高达45%的病死率[2]。因此，对食管胃底静脉曲张出血加以有效预防是改善肝硬化患者生存率的关键措施。目前，内镜下套扎术（EVL）是首选治疗肝硬化食管胃底静脉曲张的有效方案，EVL操作简便、止血成功率高、并发症少且安全性高[3]。但围手术期专业、精心的护理也不可或缺，是提升手术成功率及安全性的重要保障，本研究观察肝硬化食管胃底静脉曲张内镜治疗围手术期采取综合护理的效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入2018年8月-2020年8月本院收治的80例肝硬化食管胃底静脉曲张内镜治疗患者，随机分为对照组和研究组，每组各40例。对照组患者男28例、女12例；年龄32～73岁，平均（52.17±9.86）岁；肝硬化病程2～9年，平均（5.64±1.61）年；食管静脉曲张数（3.31±0.49）根；食管静脉曲张程度：F2 19例，F3 21例。研究组患者男26例、女14例；年龄33～72岁，平均（51.85±9.32）岁；肝硬化病程2～9年，平均（5.12±1.34）年；食管静脉曲张数（3.17±0.42）根；食管静脉曲张程度：F2 19例，F3 21例。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究患者签署知情同意书且通过伦理委员会审核。

纳入标准：经肝穿刺活检或影像学检查确诊为肝硬化；与食管胃静脉曲张相关诊断标准相符[4]；伴黑便、呕血、鲜红色血便史；血小板计数超过50×109/L；肝功能分级为B～C级。

排除标准：合并心功能不全、呼吸衰竭、尿毒症等严重疾病；合并恶性肿瘤；非肝硬化门脉高压；单一胃静脉或食管静脉曲张。

1.2 方法

对照组采用常规护理：向患者详细讲解手术治疗的安全性、有效性、有可能发生的并发症及手术配合要点，并予以恰当的心理疏导；术后嘱其多食用高纤维素、高维生素的蔬果，强化健康教育，并要求患者定期进行复查。

研究组采用综合护理：①术前：责任护士要耐心讲解食管胃底静脉曲张会产生的严重结果，手术治疗过程及原理，接触其担忧及疑问，缓解其术前焦虑、紧张等不良情绪，增强治疗信心；完善术前常规检查，嘱患者保证足够睡眠，营造最佳手术室温、湿度；手术室与病房交接由专人进行护送并予以全程陪伴。②术中：协助医生完善静脉通道的建立，指导患者进行体位摆放，将口腔分泌物及时清除，保持呼吸道通畅，避免出现误吸；严密监控患者术中病情，包括生命体征、口唇颜色、疼痛、血氧饱和度等情况，保证输液通畅，如果存在较大出血量要及时进行输血；手术操作期间引导患者调整呼吸，避免因恶心呕吐增加出血。③术后：对安返病房的患者积极做好解释工作并安置好病床，告知其手术顺利完成；引导患者保持科学饮食，告知其不科学饮食是引发肝硬化食管静脉曲张破裂出血的关键因素，嘱其术后1d内禁食饮，术后1～3d可饮用少量温开水，未出现不良情况后开始进食少量流质温凉食物，术后4～7d逐渐将饮食改为稀饭、米粉等半流质食物，待病情逐渐趋于稳定后再过渡到软食，并嘱其禁止使用粗糙坚硬、辛辣刺激性食物。患者卧床时将床头抬高30°，尽量保持低坡卧位，避免胃酸反流对食管产生刺激；术后严格遵医嘱予以患者心得安、奥美拉唑等保肝、止血、抑酸药物，告知患者严禁擅自更改药量及停药；良好的家庭、社会支持有助于消除患者紧张情绪、缓解心理压力，促进其身心健康发展。因此，引导家属为患者尽量搭建和谐的家庭康复环境，予以其积极的精神支持和陪伴，从而促使其治疗信心能够进一步坚定；出院时做好出院指导工作，嘱患者避免劳累，保持良好心理状态，多进食易消化、营养丰富的软质食物，戒烟戒酒，同时自主开展恰当的体育运动，保持大便通畅，避免出现便秘。指导患者识别食管胃底静脉曲张早期出血征象以及急救、就诊措施；患者出院3d后由专科护士对其开展电话随访，全面了解其术后用药、饮食、运动及排便等情况，是否存在出血征象，对患者疑虑耐心进行解答并预约复查时间。以后每间隔1个月进行一次随访，共3次，必要时将随访次数增加或进行家访。

1.3 观察指标

（1）分别通过SAS、SDS量表评估两组干预前后的焦虑、抑郁情况，分数越低表示负性情绪改善效果越好[5]。

（2）通过本院自拟调查表对护理满意度进行评估，满分为100分，其中分值80～100分为满意，分值60～79分为基本满意，60分以下为不满意[6]。

（3）统计两组并发症情况并比较，包括食管溃疡、发热、局部黏膜坏死、胸骨后不适。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 比较两组负性情绪评分

研究组护理后的SAS评分、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组负性情绪评分对比（，分）

表1 两组负性情绪评分对比（，分）

2.2 比较两组护理满意度

研究组护理满意度（97.50%）较对照组（85.00%）更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 比较两组并发症情况

研究组并发症发生率（5.00%）较对照组（20.00%）更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症情况对比[n（%）]

3 讨论

EVL治疗食管胃底静脉曲张的方案脱身于痔疮套扎术，通过套扎患者曲张静脉实现阻断血流的目的，进而实现及时止血[7]。然后在套扎位置形成血栓，使局部组织纤维化和缺血坏死，既能够实现止血效果，还能够促使术后出血复发率有所降低。二氰基丙烯酸正丁酯是一种临床中被普遍应用的黏合剂，在接触血液之后会发生免疫应答，抗体与补体出现沉积以损伤血管并形成血栓，因此，该方法的作用机制是在患者静脉内生成血栓来达到对静脉出血的有效控制[8]。EVL作用于患者局部曲张静脉，通过特制的橡皮圈把曲张静脉黏膜与部分食管壁结扎，借助物理方法来阻断血流，而后被套扎的局部组织会由于缺氧坏死并形成血栓，从而将曲张静脉闭塞，达到预防出血的目的，但是该静脉仍然会经过交通静脉与侧支静脉保持一定的曲张形态，患者需要接受多种重复治疗方可有效根除曲张静脉[9-10]。

大多数学者认为，通过分离式套扎环治疗肝硬化食管胃底静脉曲张可收获较为理想的短期效果，硬化剂疗法是在患者静脉内或曲张静脉旁注射硬化剂，深层食管进入硬化剂后可将食管周边及交通静脉的曲张静脉及时消除，但患者需要多次注射硬化剂才可达到理想的治疗效果，易出现并发症[11]。现阶段，临床内镜技术虽然具有安全性高、操作简便、止血成功率高、并发症少等诸多优势，但EVL仍然属于一种侵入性手术操作，患者术中大都为局部麻醉，其相对清醒的状态更是会使其恐惧、紧张等负性心理情绪有所加重，对手术安全性及患者术后康复均会造成消极影响[12-13]。因此，在围术期予以患者针对性的护理干预十分重要，综合护理干预强调“以患者安全利益为中心”开展护理管理工作，在对其开展常规护理的同时兼顾手术环境、患者心理、治疗效果、饮食状况及家庭社会支持等诸多方面。在围手术期综合护理期间，在术前有针对性地对患者实施心理干预和术前宣教，以提升其对治疗方案的认知，打破其对手术的传统认识，提升了治疗信心和治疗依从性，负面情绪也得到了有效缓解。术后给予患者详细的饮食指导、并发症预防指导，并通过出院随访完善术后干预措施。本研究中，研究组护理后的SAS评分、SDS评分均低于对照组（P＜0.05）；研究组护理满意度（97.50%）较对照组（85.00%）更高（P＜0.05）；研究组并发症发生率（5.00%）较对照组（20.00%）更低（P＜0.05）。提示通过对患者实施围术期综合护理有助于缓解其负性情绪，避免出现不必要的并发症。

综上所述，肝硬化食管胃底静脉曲张内镜治疗围手术期实施综合护理，可有效改善患者负性情绪，减少并发症，患者对护理服务也会更加满意，具有推广价值。