浅谈输尿管镜钬激光碎石术在嵌顿输尿管结石治疗中的价值与对预后的影响

王蒙

徐州市贾汪区人民医院，江苏 徐州 221100

0 引言

尿石症已经困扰了人类数千年。医学的进步使我们能够更好地治疗尿石症的同时减少并发症。大多数通过肾盏到达肾盂并随后到达输尿管的尿路结石会引起严重的症状[1-2]。输尿管结石最常见的症状是疼痛、肾积水和血尿。泌尿科医生有很多选择来治疗8～15mm的输尿管结石，包括体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）和输尿管镜钬激光碎石术（ureteroscopic holmium laser lithotripsy，UHLL）[3]。虽然ESWL和输尿管镜检查是有效且微创的手术，但对于哪一种更适合输尿管结石治疗仍存在争议。不同的研究报告了ESWL和输尿管镜检查的不同结果，尽管这两种治疗都使用先进的仪器，具有很少的并发症和很高的满意度[4]。ESWL和输尿管镜检查都是近端输尿管结石患者的微创治疗选择。ESWL的使用始于20世纪80年代，结石清除率接近90%，随着ESWL仪器的后续发展，它消除了限制并提高了效率。输尿管镜检查于1912年首次提出，但直到1970年才被广泛接受，当时它成为一种标准化程序，95%以上接受治疗的患者在一次手术后无结石。ESWL和输尿管镜检查之间的大多数比较研究都不是结论性的，有时甚至是模棱两可的，虽然一些研究支持ESWL，但其他研究认为输尿管镜检查是更可取的方法[5-10]。输尿管结石在临床上发病率较高，占总体结石的50%左右，好发于肾，临床上对于此疾病常用的治疗手段包括药物治疗以及手术治疗，手术治疗包括输尿管镜碎石术、腹腔镜碎石术以及ESWL，研究显示，进行单纯的体外碎石技术仅适用于较小的结石，但是碎石成功率不高，容易产生较多并发症。近年来，输尿管碎石技术的广泛发展使其在临床上得到广泛应用。研究显示，输尿管碎石技术具有创伤小、安全性高的特点，可以为临床上疾病的治愈提供有效方法。为探讨研究对于嵌顿输尿管结石患者进行UHLL与ESWL的临床效果以及临床评价，选取嵌顿输尿管结石患者采用两种不同手术方式进行治疗比对，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年1月-2020年1月接收的嵌顿输尿管结石患者60例，依据治疗方式不同分为对照组和实验组，各30例。对照组采用ESWL进行治疗，实验组采用UHLL进行治疗，其中单个不透射线输尿管结石的直径为8～15mm。排除双侧或多发性结石、射线可透性结石、输尿管狭窄、急性尿路感染、反复治疗及远端输尿管结石患者。在自愿选择治疗方案之前，向患者讲解每个程序相关的优点、缺点和并发症等有关研究内容。研究方案经本院机构审查委员会批准，并在治疗前获得书面知情同意。

1.2 方法

对照组：输尿管结石通过肾-输尿管-膀胱（KUB）的X光片诊断和超声检查，然后在治疗前计算每颗结石的最长直径。接受ESWL的患者通过尿液分析、血清肌酐水平和凝血曲线进行评估。此外，ESWL使用第三代多尼尔碎石机进行。第一次治疗时，电压设置为10～12KV，冲击波设置为3000～3500次冲击。患者在常规抗生素监测2h后出院，1周后由KUB评估结石排出情况。如果在随访中观察到残留结石，则重复ESWL。按照中国泌尿外科协会（CUA）的指南，如果在3次ESWL后仍有结石，需进行输尿管镜检查以避免输尿管狭窄[11]。

实验组：接受输尿管镜检查的患者通过尿液分析、血清肌酐水平、凝血曲线、脑电图、胸片和KUB的X线片进行评估。在全身麻醉下使用输尿管镜（Richard Wolf，德国）进行输尿管镜检查。对于输尿管镜碎石术，使用钬激光。将石头碎成＜2mm的碎片后，留置1个6.0F双J。常规使用抗生素和镇痛剂。所有患者均在导管拔除后1～2d出院。患者术后1周接受KUB评估，支架在术后2周取出[12]。

1.3 观测指标

对两组患者的治疗情况（包括术中各项手术指标、结石清除情况）以及不良反应的发生情况进行对比分析。

1.4 统计学分析

数据采用统计学软件SPSS 22.0进行分析处理，卡方检验用于比较组间的分类变量，t检验用于比较连续变量，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中各项手术指标

经过两种方式进行治疗后，两组患者的结石情况均有所改善，对照组手术时间以及住院时间分别为（67.32±5.81）min、（2.28±1.14）d，碎石率为70.00%；实验组手术时间以及住院时间分别为（50.12±1.32）min、（1.03±1.11）d，碎石率为96.67%；实验组治疗后各项手术指标明显优于对照组，术后结石清除率也高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者各项手术指标（）

表1 两组患者各项手术指标（）

注：同对照组比较，*P＜0.05。

2.2 两组患者不良反应的发生情况

对照组发生泌尿系感染4例，石街形成2例，肾周血肿2例，不良反应总发生率为26.67%，实验组发生泌尿系感染4例，不良反应总发生率为13.33%，对照组不良反应发生率明显高于实验组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不良反应发生率（n，%）

3 讨论

泌尿系结石是泌尿系统最常见的疾病之一。ESWL、PNL和逆行刚性/柔性URL是目前应用最广泛的泌尿系结石治疗方法[13]。随着光学、钬激光、输尿管鞘、取石器等内镜技术的发展，PNL和URL因其侵袭小、恢复快，已成为复杂性上尿路结石的首选治疗方法[14]，输尿管结石治疗的最新进展是药物排出疗法，以促进输尿管结石的排出，因此许多以前需要手术治疗的结石现在仅通过药物治疗即可排出输尿管；输尿管镜技术的改进使逆行输尿管镜检查成为大多数输尿管结石的首选。对于输尿管结石，尤其是较小的结石，ESWL仍然发挥着重要作用，并且增加经皮/顺行输尿管镜和体外碎石术完善了大结石或嵌塞结石的治疗方案。根据大小、位置等因素选择治疗方法可以优化输尿管结石患者的预后。近年来，由于腹腔镜在泌尿外科领域的临床应用迅速增加，后腹腔镜输尿管切开取石术（RPLU）逐渐成为治疗输尿管上段阻生结石的一种选择。这种微创治疗方法已逐渐被广泛用于尿路结石的治疗。在输尿管镜检查中，激光通常用于治疗尿路结石，因为它可以粉碎几乎所有的结石，而对输尿管的损伤风险最小。高功率的激光可以更快地破碎或消融尿路结石，但这种功率的增加加大了受伤的风险。随着设备的发展和经验的积累，UHLL已成为一种优于ESWL的阻塞性结石破碎方法，输尿管镜是治疗上尿路结石的主要方法之一。少数报道表明，输尿管镜检查时肾脏内压力升高可能导致术后发热或尿毒症，严重脓毒症的死亡率在20%～40%。

尽管儿童尿石症的发病率低于成人结石病，但儿童尿石症也发挥着日益重要的作用，不仅在世界上结石病高发的地区，如近东和远东地区，而且在工业化国家也是如此。小儿尿石症的发病率很高、容易复发，因此不应低估。尽管过去在对尿石症的病因学、病理生理学、治疗和预防的更好理解方面取得了很大进展，但仍有许多方面存在争议，并且结石病有明显的区域多样性。目前，由于习惯的迅速变化，尿石症在儿童中变得越来越普遍。不断变化的社会经济条件导致尿石症的发病率和类型在结石的部位和理化成分方面发生了变化。据报道，根据地理区域和历史时期，世界范围内尿石症的发生率存在重大差异。

随着内窥镜碎石设备的发展和经验的积累，输尿管镜碎石术在世界范围内得到了广泛的应用。开放性手术逐渐被UHLL所取代，因为其微创、安全、疗效高。一些报道表明，ESWL具有较高的结石清除率。然而，在UHLL中，结石会转移到肾盂，并在某些病例中导致残留结石。腹腔镜输尿管取石术可有效防止结石上移至肾盂及结石残留。ESWL治疗输尿管上段结石不需要麻醉和手术干预，具有许多优点。但一次ESWL很难取出较大、较硬的胱氨酸结石和草酸钙结石，反复ESWL可导致肾萎缩和肾功能不可逆损害。因此，微创腔内治疗输尿管上段结石与ESWL、开放手术相比有许多无可比拟的优势。近年来，随着内窥镜碎石设备的不断发展和完善，经验的积累，输尿管镜和腹腔镜在世界上的应用越来越广泛。UHLL是治疗输尿管上段结石的一种安全有效的方法。

此外，外科医生经验丰富的技能是保证手术顺利进行的重要因素。在这项研究中，以下几个方面需严格执行，以确保碎石术的安全性和效率高：①输尿管镜必须轻轻地、慢慢地随视觉角度、灌流液的流量进行适当调整，保证清晰的视野，以防异常输尿管曲率和模糊的视觉领域。输尿管镜应避免反复移动。操作时间应尽快缩短。如果阻力较大，不能直接插入，尽量避免严重的并发症，如输尿管穿孔、撕脱。如有必要，应立即终止输尿管镜检查，选择其他治疗方法。②碎石的固定是碎石术的关键。应降低灌注液的流速和压力，以免发现结石时肾结石移位。输尿管导管置于结石上方，持续灌注生理盐水。一方面，导管推石对侧输尿管腔；另一方面，输尿管导管灌注生理盐水可防止结石上移，保证输尿管镜视野清晰。③钬激光可将结石推至输尿管腔内对侧。为了减少结石向肾盂移动的危险，患者可以采取头高脚低位。输尿管镜碎石术治疗较大结石疗效不佳，病史较长，形态不规则，表面粗糙，梗阻严重，并发感染，围手术期并发症较多。因此，硬度强、嵌顿时间长、不适合ESWL或输尿管镜碎石治疗的输尿管上段结石是腹腔镜输尿管切开取石术的最佳适应证。

有研究总结手术相关经验如下：①快速筛选结石对于缩短手术时间，减少围手术期并发症至关重要。腹膜后的解剖标志如腰肌大肌、腹膜和肾周筋膜应准确识别。肾下极下沿腰大肌内侧可见输尿管。输尿管结石经双钳反复夹持确认。②将输尿管上段结石隔离，再用Satinsky钳夹持上段结石，防止结石上段移位。然后，在结石上切开输尿管。③输尿管切口一定要对齐，在肌层饱和状态下保留足够的输尿管腔，避免术后输尿管扩张[15]。

本研究结果显示，经过两种方式进行治疗后，两组患者的结石情况均有所改善，对照组手术时间以及住院时间分别为（67.32±5.81）min、（2.28±1.14）d，碎石率为70.00%；实验组手术时间以及住院时间分别为（50.12±1.32）min、（1.03±1.11）d，碎石率为96.67%；实验组治疗后各项手术指标明显优于对照组，术后结石清除率也高于对照组（P＜0.05）；对照组发生泌尿系感染4例，石街形成2例，肾周血肿2例，不良反应总发生率为26.67%，实验组发生泌尿系感染4例，不良反应总发生率为13.33%，对照组不良反应发生率明显高于实验组（P＜0.05）。因为留置导尿管，泌尿系感染概率较高，UHLL术后泌尿系感染较多原因考虑为术后留置导尿管。

综上所述，对于嵌顿输尿管结石患者进行UHLL与ESWL均可以达到一定的临床效果，均可有效清除结石。本研究显示，采用UHLL可以优化各项手术指标，降低手术时间，减短患者住院时间，从而减轻患者的住院费用，对于结石的清除率也高于ESWL，可以减少患者的并发症发生，值得临床上推广使用。