B超引导联合3D人体解剖学APP在妇科实习生宫腔操作教学中的应用探索

陈家兰，邓卓，沈鑫，夏薇，刘沁峰

陕西省人民医院，陕西 西安 710068

0 引言

以“胜任力为导向”的教学理念是第三代国际医学教育改革的核心内容之一[1]，而临床实习是医学生岗位胜任力提升的重要阶段，更是医学生向合格医生转变的必由之路。由于宫腔操作常涉及复杂的医患关系、社会伦理、隐私保护、示教受限和语言描述难等问题[2]，加之医科院校的大幅度扩招和紧张敏感的医患关系，临床教学日渐趋于保守，使得学生动手操作机会偏少；另外，实习生对宫腔操作仅有感性认知，考虑到实习生理解能力和操作模仿能力的差异以及实习时间的限制等，如何在有限的时间、有限的手术操作机会内，运用一切可利用资源，让学生充分了解术前宫腔不同位置、形态、术中可能遇到的情况及出现相应情况的基础临床解剖原因和处置方案等，并在临床实践学习中严密监测及时指导，从而促进和确保实习生岗位胜任力的有效提升，是带教老师面临的重要课题之一。

B超引导作为一项成熟的临床技术已经广泛应用于各种宫腔操作，其能很好地显示宫腔形态，能准确指引术中操作方向，并实时全局观察手术情况，无异于为带教老师增添了一只具有穿透功能的眼，是对传统临床带教中“放手不放眼”的深化，是临床教学师生双方的得力助手。同时，随着数字化医学时代的到来，多种新技术手段和资源已经广泛地用于临床教学[3-5]，而3D人体解剖学APP是其中之一，其适用于各种手机操作系统，完全基于三维数字模型创建，可以实现360°任意角度查看任一部位（如骨骼、肌肉、神经和血管等）的解剖结构，任一结构均可显示或隐藏，让手指化作解剖刀，实现逐层剥离，完全再现人体解剖的全过程。因此，本研究尝试在传统临床宫腔操作教学过程中加入B超引导监测和3D人体解剖学APP两种方法，并比较改进前后教学效果及质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选定2020年7月-2021年7月临床医学专业轮转至妇科的85名实习生，同意参加人数82人，按随机抽取方式划分为两个小组：B超联合3D人体解剖学APP教学组（实验组）和传统教学组（对照组）。纳入标准：①知情同意参与此次研究；②配合度高。排除标准：①因故长期缺席学习者；②拒绝参与此次研究者。

两组学员在接受宫腔操作培训前均进行一次基本功摸底测试（包含妇科盆腔双合诊、三合诊、阴道分泌物采样及宫颈细胞学采样）。结果显示：两组学员的基本功各项成绩与合格情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05)，见表1。

表1 两组实习医生的基础资料比较

1.2 方法

依据国家卫健委发布的“临床医学专业本科教学基本要求”及学校“妇产科临床实习大纲”的教学目标和内容设定具体教学内容。对两组实习医生均进行妇科常见妇科宫腔操作（如宫腔诊断性刮宫术、宫内节育器取出）临床教学。具体带教方法如下：

两组学生在手术操作前均已经熟练掌握妇科盆腔双合诊、三合诊、阴道分泌物采样及宫颈细胞学采样等妇科基本操作。宫腔操作传统教学沿用老师进行手术演示，并在演示过程中结合具体案例讲解手术注意事项、术中可能出现问题、问题相关原因及处理方案，选择合适病例在老师现场监测下学生跟做。实验组则在传统教学模式基础上增加B超联合3D人体解剖学APP教学方法。

首先，在理论教学中引入3D人体解剖学APP，让实习医生摆脱固化书本式组织器官的观察方向及角度，使用APP进行360°任意角度观察及学习，将平面图像立体化及具体化，亦可在学习中选择性显示或隐藏一定的组织器官，使盆腔组织层次结构分明，方便学生进行更细致的解剖结构学习。

其次，在两组学生均熟练掌握盆腔双合诊、三合诊、阴道分泌物采样及宫颈细胞学采样等妇科基本操作后，带教老师开始演示操作，并在实际操作中结合实时B超引导图像讲解解剖结构动态变化、手术操作过程、术中可能的情况与原因及解决办法。

最后，在实践操作中，带教老师实施B超引导、监测并及时发现和纠正问题，在保证病人生命安全同时完成实习医生动手操作锻炼，务必做到“放手不放眼”。

1.3 评价方法

评价指标分为两大类：①客观学习成绩，包括临床操作物品准备、技能熟练程度、人文关怀及一次性通过率等4方面；其中临床操作物品准备及人文关怀各10分，如出现误差得0分，技能熟练程度占80分，因每个病例难易程度均有差异，如遇到罕见难度病例由带教老师完成并经考官认定难度后，学生另选难度适当病例重新考试，熟练程度由考官结合病例难易程度及术中应变能力综合评估给出，操作中出现严重失误得0分；分数越高说明学生客观学习成绩越好；②学生主观评价，包括学习积极主动性、操作应变能力、操作技能提升速度和课堂满意度等4方面（4×25=100分），由学员们自我客观评定给出评分。分数越高说明学生对新的教学方法认可度更高。

1.4 数据处理

研究数据使用SPSS 25.0系统进行处理，计量资料采用两独立样本t检验，以（）表示，计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

客观学习成绩实验组技能熟练程度及一次性通过率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），临床操作物品准备及人文关怀无显著差异，见表2。

表2 客观学习成绩对比

实验组的学生主观评价（学习积极主动性、操作应变能力、操作技能提升速度、课堂满意度）各指标均高于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义，见表3。

表3 主观学习态度各指标对比（，分）

表3 主观学习态度各指标对比（，分）

3 讨论

岗位胜任力是医学专业人才的重要评价指标，也是第三次医学教育改革的重要任务之一[2]，如何有效提升医学本科毕业生的岗位胜任力是临床教学的重要课题。为了使本科毕业生获得更好的岗位胜任力，临床带教老师必须结合实习医生的实际情况，充分考虑教学条件和时间等因素，用尽可能短的时间让学生们获得更好的学习成绩，这就需要老师改变传统思路，多引入一些先进的、学生们感兴趣的能教学方法，从而提高学生的岗位胜任力。

临床医学实践教学中存在诸多困境[6]，为了应对困难，突破禁锢，培养出合格的医学专业人才，教育工作者在具体教学中尝试多种教学方法：如一分钟教学法、以案例为基础的学习、以问题为导向的学习、多媒体模拟示教、角色扮演法、翻转课堂教学等[7-14]，并针对相应的教学方法给出个人经验总结。

本研究采用的B超联合3D人体解剖学APP教学方法是对传统教学方法的改进[15-16]，是理论与实践紧密结合的经典案例，首先，通过3D人体解剖学APP让学生直观立体地观察盆腔结构，在术前对盆腔解剖结构、组织器官间层次关系有充分了解[17]，从理论知识层面充实学生，为学生后续学习奠定坚实的理论基础。其次，在临床操作演示中结合传统带教方法同时利用B超引导，让手术操作过程中手术器械在患者体内动作简明化，并动态呈现在同学们眼前，让学生在演示阶段已经充分了解和熟识手术过程，理解带教老师讲解的手术操作中遇到的问题、问题发生的原因及处理方案，即从实践层面继续强化教学，让学生们能够理论联系实践，从而强化实践、升华理论。再次，学生操作时已经在脑海里形成成熟的手术操作过程且术中可能出现的困难、相应原因及处理方案，更有带教老师实时使用B超引导监测手术过程，做到“放手不放眼”[18]，一方面可以很好减轻学生心理负担，另一方面也为带教老师及时发现和纠正问题提供依据，有益于学生在实践操作中结合具体病例用心揣摩及融会贯通，做到“举一反三”，显著提高教学效果并缩减教学成本。此外，在学习过程中引入新鲜元素，内容新奇，易激发学生兴趣，吸引注意力，提高学习效率，缩短学习时间[19]。

综上所述，结合实验数据可知，实验组采用B超联合3D人体解剖学APP教学方法，学生的客观学习成绩中实验组技能熟练程度及一次性通过率均明显高于对照组，主观评价指标均显著高于对照组。由此可见，B超联合3D人体解剖学APP教学方法，可以显著提高学生的学习兴趣及效率，值得在后续妇科实习生宫腔操作临床教学中推广应用。