Gartland Ⅱ/Ⅲ型小儿肱骨髁上骨折保守治疗失败患者行闭合复位内固定的意义评价

刘应忠，杨彩玲，徐娅，马清泉，曹伟，张炳楠

1.天水四○七医院 骨二科，甘肃 天水 741000；2.天水四○七医院 超声科，甘肃 天水 741000

0 引言

肱骨髁上骨折是指肱骨远端外踝上方受到间接或直接暴力导致的骨连续性破坏，多见于小儿，如不对患儿采取及时有效的治疗措施则可能引起缺血性肌挛缩或肘内翻畸形等并发症，对患儿的生长发育造成影响[1]。对于儿童GartlandⅡ/Ⅲ型肱骨髁上骨折，实行切开复位手术对患者患处周围正常组织的影响相对更大，在术后患者可能出现活动受限、关节僵硬等症状，这就增加了患者术后并发症发生率[2]。目前对于GartlandⅡ/Ⅲ型肱骨髁上骨折采用闭合复位内固定术已成为共识，闭合复位内固定具有创伤小、操作简便、固定安全稳定等优势，且在治疗后患儿并发症发生率可明显降低[3]。对此，本次研究针对本院收治的肱骨髁上骨折Ⅱ/Ⅲ型患儿采取闭合复位内固定治疗，旨在分析其临床价值，详见下文所示。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院于2019年1月-2021年12月收治的肱骨髁上骨折GartlandⅡ/Ⅲ型患儿共60例作为本次观察对象，按照随机数字表法将患儿分为观察组和对照组，其中观察组患儿30例，男17例，女13例；年龄5～13岁，平均（7.89±0.25）岁；致伤原因：坠落伤11例，跌倒伤8例，交通事故伤6例，其他原因致伤5例。对照组患儿30例，男18例，女12例；年龄5～12岁，平均（7.92±0.23）岁；致伤原因：坠落伤12例，跌倒伤7例，交通事故伤7例，其他原因致伤4例。两组患儿性别、年龄、致伤原因等一般资料对比并无明显差异（P＞0.05），可以进行临床对比研究。

纳入标准：年龄5～13岁；Gartland Ⅱ/Ⅲ型肱骨髁上骨折；骨折后2d内入院；所有患儿家属均知情本次研究内容并自愿加入。

排除标准：其他严重骨折疾病者；严重先天性疾病者；存在手术相关禁忌证者。

1.2 方法

对照组患儿采取切开复位交叉穿针内固定治疗；观察组患儿采取闭合复位交叉克氏针内固定治疗，治疗方式为：麻醉成功后患儿仰卧于手术台，常规消毒铺巾后患肢外展40°～60°置于C型臂X线机上，前臂置于中立位，在屈曲肘关节40°左右状态下缓慢牵引，一手牵拉前臂，另一手置于肘部，首先是于肘后部用拇指及其余手指通过拿捏骨折远端纠正侧方移位，然后通过前臂旋前或旋后纠正旋转畸形，最后于肘前部将手掌按压于骨折近端，通过双手对抗牵拉纠正前后移位。旋后型骨折：复位时旋前屈肘位稳定，可从肱骨外髁先进针固定；旋前型骨折：复位时旋后屈肘位稳定，可从肱骨内上髁先进针固定。内侧穿针注意尺神经的保护：术者触摸清楚内上髁最凸点后向远侧、前方各移3mm处（避开尺神经）作为穿针点，取直径1.5mm的克氏针方向与肱骨干冠状面一致，与肱骨干矢状面约呈30°角进针至对侧近端，并穿透对侧皮质。针尾由空心螺丝刀改装折弯器进行折弯，弯头3～5mm长，埋于皮下。术后纱布包扎伤口，不用采取外固定。术后护理及康复训练：术后麻醉过后即可进行手指屈伸活动，1周内腕、肩关节活动为主，1周后即可进行肘关节的主动训练，并逐渐增加活动范围，以患者无明显疼痛为度。

1.3 观察指标

术后2～3个月取出克氏针、6个月按照Flynn功能评定标准测定肘关节携带角丢失和屈伸功能丢失。

功能疗效评定标准评定疗效：提携角丢失0°～5°，运动丢失0°～5°为优；提携角丢失5°～10°，运动丢失5°～10°为良；提携角丢失10°～15°，运动丢失10°～15°为一般；提携角丢失＞15°，运动丢失＞15°为差。

肘关节ROM评分：使用美国加州大学ROM关节活动度评分量表，对伸直痉挛、屈曲痉挛、伸屈范围三个维度进行量化评分。

分析两组患儿分别治疗后的肘关节屈伸活动、肘关节丢失携带角及丢失屈伸功能。

并发症：包括肘关节僵硬、肘内翻畸形、缺血性肌挛缩发生率。

1.4 统计学分析

计数资料以χ2检验，计量数据以t检验，分别以（%）（）表示，使用SPSS 20.0软件计算，如P＜0.05，则表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分析两组患儿分别治疗后的临床疗效

两组之间的临床疗效对比分析发现，观察组相对更高一些，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿分别治疗后临床疗效对比分析[n（%）]

2.2 分析两组患儿分别治疗后的肘关节携带角丢失及屈伸功能丢失

观察组患儿的肘关节携带角丢失及屈伸功能丢失明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿分别治疗后的肘关节携带角丢失及屈伸功能丢失对比分析（）

表2 两组患儿分别治疗后的肘关节携带角丢失及屈伸功能丢失对比分析（）

2.3 分析两组患儿分别治疗前后的肘关节屈伸活动、肘关节ROM评分

治疗前，两组患儿的肘关节屈伸活动、肘关节ROM 评分相近，差异无统计学意义（P＞0.05），而在治疗后再次对患儿的资料分析发现，两组患者的评分均有所改善且观察组患儿的评分改善更明显，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿分别治疗前后的肘关节屈伸活动、肘关节ROM 评分对比分析（）

表3 两组患儿分别治疗前后的肘关节屈伸活动、肘关节ROM 评分对比分析（）

2.4 分析两组患儿分别治疗后的并发症发生率

两组之间的并发症发生率对比分析发现，观察组相对更低一些，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患儿分别治疗后的并发症发生率对比分析[n（%）]

3 讨论

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部骨折，由于肱骨髁上部处于密质骨与松质骨的交界处，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，二窝之间仅为一层极薄的骨片，该处又是肱骨自圆柱形往下移行为三棱形的应力弱点，易发生骨折[4]。肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型是儿童肘关节功能障碍的主要因素之一，骨折后患儿常可见组织内出血及骨折不稳定，严重患儿甚至可出现神经损伤以及骨折畸形愈合，对患儿的生长发育及生活质量均可造成严重程度不同的影响。因此对此肱骨髁上骨折患儿的标准化治疗具有重要意义[5]。既往文献报道，肱骨髁上骨折的切开复位和内固定可实现骨折的解剖复位[6]。但传统的手术治疗对患者患处周围组织的创伤较大，在手术后患者多容易发生骨化肌炎、关节僵硬等多种并发症[7]。肱骨髁上骨折Gartland I型在临床治疗的共识主要是采取保守治疗措施，闭合复位和简单的石膏外固定，而肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型多数患儿通常需要手术治疗，包括闭合复位克氏针内固定等术式[8]。但目前我国对首选方案尚无共识，但近年来，微创技术逐渐完善广泛应用于临床，具有创伤小、术后康复快等优势，因此可将微创手术应用在患儿的临床治疗中。近年来，对于此类骨折的治疗仍存在争议，特别是肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型骨折，主要是选择开复位还是闭合复位[9-10]。有学者研究认为约30%的患儿需要切开复位和内固定治疗，同时自1948年Swenson首次采用闭合复位经皮针固定技术以来，该方法因其创伤小、复位效果好、固定时间短等优点而得到了广泛的应用，应用在肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型患儿的治疗中可见患儿并发症发生率明显更低，如并无术后骨折移位和肘内翻畸形发生，表明闭合复位经皮针固定是一种安全有效的方法治疗髁上骨折[11]。闭合复位交叉克氏针内固定是临床较常见的微创类术式，能够明显促进骨折愈合，同时该术式对患者骨折端的血运破坏较小，因此在患儿使用治疗后并发症发生率相对更低，对骨折端骨质生长有重要意义。既往临床切开复位克氏针治疗中虽然能够恢复患儿正常骨折位置，但患儿在术后常可见出现严重程度不同的肘关节僵硬、肘内翻畸形等并发症，对患儿术后的康复有一定影响。闭合复位交叉克氏针内固定能够借助辅助设备在避开显露骨端的情况下进行骨折复位治疗，在骨折复位后内固定能够提高骨折端的稳定效果，预防治疗后骨折移位再次影响到患儿的骨折愈合。有学者研究发现，闭合复位交叉克氏针内固定能够最大程度保证患儿的骨折复位效果，同时能够明显降低肘关节部位的软组织及疤痕的形成，患儿治疗后肘关节功能恢复效果明显更高，骨折端愈合明显更快。

本次研究针对本院收治的肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型患儿采取闭合复位内固定治疗，研究表明，在两组患儿分别治疗后分析患儿的临床疗效可见，观察组患儿疗效明显更高，肘关节携带角丢失及屈伸功能丢失明显更低，并发症发生率明显更低（P＜0.05），提示在肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型患儿的临床治疗中对患儿采取闭合复位内固定治疗可明显提高患儿的临床疗效，同时由于该术式具有创伤小等优势，因此对患儿肘关节携带角及屈伸功能的损伤明显更小，在术后患儿更能快速康复，因此并发症发生率明显更低。此外，本次研究还发现，两组患儿在分别治疗前分析肘关节屈伸活动、肘关节ROM评分可见并无明显差异（P＞0.05），但在患儿分别治疗后分析可见，两组患者的评分均有所改善且观察组患儿的评分改善更明显（P＜0.05），由该项研究数据表明，与切开复位交叉穿针内固定治疗相比较，闭合复位交叉克氏针内固定治疗能够明显改善患儿的肘关节功能，提高屈伸活动，疗效更明显。

在何文等[12]的研究中，将肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型患儿采取闭合复位内固定治疗及切开复位内固定治疗，研究可见，采取闭合复位治疗的患儿其Flynn肘关节功能优良率、肘关节屈伸活动度及手术时间等明显更优于采取切开复位内固定治疗的患儿，同时，在使用闭合复位治疗后可见患儿术后的切口感染、尺神经损伤等并发症发生率明显更低。提示在肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型患儿的临床治疗中闭合复位内固定治疗能够明显提高患儿的临床疗效，并可明显改善患儿的肘关节功能，相较于切开复位内固定手术治疗更有利于降低患儿手术后的并发症发生率，具有创伤小、操作简便等优势，同时治疗的安全性也相对更高。

综上所述，在肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型患儿的临床治疗中对患儿采取闭合复位内固定治疗可明显提高患儿的治疗疗效，固定安全、稳定，患儿的关节功能恢复明显更快，术后并发症发生率明显更低，值得临床广泛应用。