无管化PCNL治疗肾结石的疗效及对患者术后睡眠质量的影响

蒋季桦

佛山市南海区人民医院 泌尿外科，广东 佛山 528000

0 引言

标准经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗肾结石的手术方式之一，该手术后需留置尿管、双J管和肾造瘘管，但肾造瘘管术后存在明显疼痛，患者拔管之前活动有所限制，影响患者睡眠质量和生活质量[1-3]。因此，不留置肾造瘘管的无管化PCNL应运而生，本文对本院接诊的50例肾结石患者进行研究，比较无管化PCNL和PCNL的安全性、有效性及对患者睡眠质量、生活质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月-2021年1月本院接诊的50例肾结石患者为研究对象，纳入标准：①经临床症状、泌尿系B超、血尿常规、肾CT、腹部正位平片（plain film of kidneys,ureter and bladder，KUB）等检查确诊为肾结石；②肾结石直径＜3cm，结石≤3个；③择期行PCNL；④术前均签署知情同意书。排除标准：①合并其他肾脏疾病；②复杂肾结石；③泌尿系统感染；④输尿管狭窄、梗阻；⑤凝血功能异常；⑥孤立肾或肾解剖异常。按随机数字表法，将50例肾结石患者分为无管化组（25例）和标准组（25例），无管化组年龄27～76岁，平均（46.73±7.85）岁；男16例，女9例；结石直径1～2.99cm，平均（1.94±0.55）cm。标准组年龄28～75岁，平均（46.95±8.20）岁；男19例，女6例；结石直径1～3cm，平均（1.88±0.52）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。此次研究已获得医院伦理委员会审批。

1.2 方法

两组患者的手术全程均由某位医师主刀，均行PCNL，取仰卧位，硬膜外麻醉成功后，将体位换成截石位，对患者会阴部酒精消毒并铺无菌巾。经尿道置入9.5F输尿管镜，找到患侧输尿管开口，经输尿管镜向患侧输尿管内推送导丝，在导丝引导下检查输尿管状况，退出输尿管镜并留置F5输尿管导管，拔出导丝并留置F14-F16导尿管，输尿管导管固定在导尿管上方。将患者改为俯卧位，在B超引导下经肾乳头穿刺目标肾盏进入集合系统，置入金属导丝，沿着导丝通过F8-F18筋膜扩张器扩张通道，在肾镜下激光碎石，并用0.9%氯化钠溶液将碎石冲出，检查是否有结石残留。标准组术后留置14F肾造瘘管（造瘘口加压5min）、尿管、5F双J管，无管化组术后不留置肾造瘘管，留置尿管、双J管，均直接缝合切口。术后疼痛难忍时可给予双氯芬酸钠栓剂纳肛，严格卧床休息，常规行心电监护、吸氧和生命体征监测，并给予利尿、补液、抗感染治疗，于无明显并发症后拔除导尿管、输尿管导管，出院前复查KUB。

1.3 观察指标

①比较两组患者手术时间、术中出血量、结石清除率[无明显结石残留（结石直径≤4mm）可判定为结石清楚完全]、术后镇痛药物使用率。②抽取两组患者术前和术后1d早晨7:00空腹静脉血3mL和尿液5mL，离心后留取血清，使用酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）测定血清一氧化氮（nitric oxide，NO）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、降钙素原（procalcitonin，PCT）和尿液中肾损伤分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）。③睡眠质量：100分为满分，评分越高表示睡眠质量越好[4]。④采用威斯康辛结石生活质量问卷（wisconsin stone quality of life questionnaire，WISQOL）评价两组患者术前和术后2周的生活质量，该问卷包括睡眠、精力、症状、工作和家庭、对于出行和亲密行为的关注、营养和药物治疗、总体情绪7各方面，共28项问题，每项问题按等级（1～5）进行评分，总分140分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量数据以平均数±标准差（）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计数数据以[n（%）]表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

两组患者手术时间、术中出血量、结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；无管化组患者术后镇痛药物使用率明显低于标准组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较（）

表1 两组患者手术相关指标比较（）

2.2 两组患者手术前后血清NO、PGE2、PCT和尿中KIM-1比较

两组患者术前血清NO、PGE2、PCT 和尿中KIM-1 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；无管化组患者术后1d血清NO、PGE2、PCT和尿中KIM-1水平均明显低于标准组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后血清NO、PGE2、PCT 和尿中KIM-1 比较（）

表2 两组患者手术前后血清NO、PGE2、PCT 和尿中KIM-1 比较（）

2.3 两组患者手术前后睡眠质量比较

两组患者术前睡眠质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；无管化组患者术后睡眠质量评分明显高于标准组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后睡眠质量比较（，分）

表3 两组患者手术前后睡眠质量比较（，分）

2.4 两组患者手术前后WISOOL各项和总分差值比较

无管化组患者WISOOL各项（睡眠、精力、症状、工作和家庭、对于出行和亲密行为的关注、总体情绪）和总分差值均大于标准组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者手术前后WISOOL 各项和总分差值比较（，分）

表4 两组患者手术前后WISOOL 各项和总分差值比较（，分）

3 讨论

肾结石是泌尿外科常见的多发性疾病，手术碎石是最直接有效的治疗方式，PCNL因其手术损伤较小而广受青睐[5-6]。微创化、无管化是PCNL的发展趋势，无管化在1997年首次报道，这一概念的出现也开启肾结石治疗的新纪元，近些年随着PCNL设备的不断更新，其手术安全性也不断提升[7-8]。

本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量、结石清除率比较，差异无统计学意义；无管化组术后镇痛药物使用率明显低于标准组；两组患者术前血清NO、PGE2、PCT和尿中KIM-1水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；无管化组患者术后1d血清NO、PGE2、PCT和尿中KIM-1水平均明显低于标准组，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示与PCNL相比，无管化PCNL治疗肾结石手术损伤较小，炎症反应较轻，可能造成的肾损伤更小。无管化组术后睡眠质量评分明显高于标准组，与江斌等[9]研究结果相似。PCNL手术结束前需留置肾造瘘管、尿管、双J管，这一系列操作可对穿刺通道压迫止血，有助于肾脏尿液进行充分引流，减少感染，同时保留穿刺通道也是为2次手术提供便利[10-11]。但留置肾造瘘管会给患者带来疼痛、通道感染、行动不便等诸多问题，严重者甚至引发大出血，延长患者住院时间，增加治疗费用[12]。因此，经验丰富的临床医生多会考虑行部分无管化PCNL，因为完全无管化PCNL的血块、结石碎片可能会堵塞输尿管，继而尿液排出受阻，从肾造瘘口漏出，导致尿性囊肿[13]。选择无管化PCNL，需注意手术适应证，如单一通道、结石直径＜3cm、肾皮质厚度较好、无结石残留等[14]。另外，本文研究还显示，无管化组患者WISOOL各项（睡眠、精力、症状、工作和家庭、对于出行和亲密行为的关注、总体情绪）和总分差值均大于标准组，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示两种手术短期内都对患者生活质量造成一定的负面影响，患者夜尿、尿急、尿频增多，主要原因为留置双J导管对膀胱造成刺激；而无管化组生活质量更高，主要归功于该组患者炎症反应较轻，术后康复更快[15]。

综上所述，无管化PCNL治疗肾结石安全有效，且对患者睡眠质量、生活质量影响较小，值得临床推广应用。