后路单开门椎管扩大椎板成形术在寰枢椎脱位合并下颈椎椎管狭窄治疗中的应用

林耀兵

罗定市人民医院，广东 罗定 527200

0 引言

寰枢椎即第一、第二颈椎，是人体解剖学中最复杂的脊椎。由于创伤、先天畸形、肿瘤、退行性病变、炎症、手术等因素，导致寰椎与枢椎的关节面失去正常对合关系，由此引起关节及神经功能障碍的疾病称之为寰枢椎脱位[1]（atlantoaxial dislocation，AAD）。应用钉棒固定系统实施寰枢融合是治疗AAD优先考虑的术式[2]。下颈椎椎管狭窄（lower cervical spinal stenosis，LCSS）是由先天因素（颈椎椎管先天狭窄或发育狭窄）、后天因素（后纵韧带骨化、多节段脊髓型颈椎病等引起退行性病变）引起椎管狭窄和脊髓压迫，进而导致神经功能障碍的疾病。AAD合并LCSS会导致颈椎脊髓严重受压迫并引起严重的神经功能障碍，需通过手术来缓解症状。目前，临床上治疗LCSS常采用后路单开门椎管扩大椎板成形术。治疗AAD合并LCSS可先采用后路钉棒固定融合术使AAD复位固定，再通过后路单开门椎管扩大椎板成形术解决椎管狭窄问题[3]。本项研究回顾分析了本院采用颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术治疗AAD合并LCSS情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2021年10月本院收治的16例AAD合并LCSS患者为研究对象。纳入标准：①过伸或过屈颈椎X 线片测量寰齿前间隙（anterior atlantodental interval，ADI）≥5mm，螺旋CT及MRI确认寰枢椎存在解剖异常、脊髓压迫等病变；②经颈椎X线片、螺旋CT和MRI确诊LCSS；③有详尽病史，病历资料完整；④术后随访时间≥12个月。排除标准：①既往颈椎手术、颈部或枕颈部外伤史；②不可牵引AAD复位；③合并颈椎畸形、感染、肿瘤等；④临床病例资料不完整。16例AAD合并LCSS患者中，男10例，女6例；年龄38～76岁，平均（52.25±9.64）岁；LCSS病因，多节段颈椎间盘突出6例，发育性颈椎管狭窄2例，后纵韧带骨化8例。本项研究已获本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前均行颅骨牵引，在2周时间内进行过屈或过伸牵引，牵引重量3～10kg，经床旁X线机颈椎动力位片确认为可复性寰枢椎脱位。

1.2.2 手术方法

所有患者均行气管插管全麻。麻醉后，患者取俯卧位，常规神经电生理监测，头部放在Mayfield头架上，颈椎适度屈曲。通过C臂机观察寰枢椎复位情况，并根据复位情况调整线缆牵引力度。AAD复位良好，无需受力，复位有欠缺则维持3kg牵引力度。常规消毒铺巾，后正中入路，依次切开颈部皮肤、皮下脂肪、筋膜等，暴露枕骨鳞部、寰椎后弓和枢椎侧块，保留枢椎棘突附丽的颈半棘肌。采用神经剥离子剥离附着枢椎的神经根和静脉丛，暴露枢椎椎弓峡，进针点选择枢椎侧块中线与寰椎后弓上缘相距3cm以上位置，从枢椎棘突两侧向对侧钻孔，进入椎体前缘，但不穿透前方皮质。直视下置入椎弓根螺钉。术前确定椎弓根变异，难以置入椎弓根螺钉，可采用椎板螺钉。安装预弯U形连接棒，提拉寰枢椎，通过C臂机观察螺钉位置和复位情况。确认寰枢椎复位满意，使用自体髂骨颗粒放入植骨空间内。随后沿颈椎C2～C7棘突做后正中切口，依次切开颈部皮肤、皮下脂肪、项韧带等，暴露C3～C7棘突、椎板和侧块，剥离椎旁肌，咬除部分棘突。以症状严重侧作为“开门”侧，以症状较轻侧作为“门轴”侧。在“门轴”处使用电钻开纵行V型骨槽，保留内板。在“开门”处咬穿椎板，并剪开椎板与硬膜间的韧带。依次打开各个椎板，“开门”宽度8～10mm。清理椎管，用神经剥离子解除束带硬膜压迫，使脊髓彻底减压。在“开门”侧椎板和侧块之间安装微型钛板系统，并用螺钉固定。使用生理盐水反复冲洗切口，彻底止血，放置1根引流管，逐层缝合切口。

1.2.3 术后处理

术后3d常规使用抗生素预防感染，使用激素保护脊髓。当24h引流量＜50mL或引流48h后，拔除引流管。术后佩戴硬颈托1～3个月，根据骨桥融合效果决定摘除颈托。

1.3 观察指标

在术前、术后1周、术后6个月、末次随访时，采用日本骨科学会（Japanese orthopaedic association，JOA）评分、视觉模拟评分（visual analogue scale/score，VAS）、ADI和下颈椎椎管矢状径（lower cervical sagittal diameter，LCSD）评价手术治疗效果。JOA评分由上肢运动功能（4分）、下肢运动功能（4分）、上下肢及躯干感觉（6分）和膀胱功能（3分）组成，满分17分，分数越高功能状况越好。VAS用于评价颈部疼痛，0 分无痛，10 分最剧烈痛。ADI是指寰椎前弓后缘与齿突前缘之间的距离，采用游标卡尺在寰枢椎X线片上测量，5mm≤ADI＜10mm表示存在横韧带和部分辅助韧带断裂现象，ADI≥10mm表示全部韧带断裂。LCSD是在颈椎X线侧位片测量椎体后缘中点与棘突椎板线最近的距离。计算JOA评分改善率和VAS评分改善率，以评价疗效。JOA评分改善率（%）=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%，VAS评分改善率=（术前VAS评分-术后VAS评分）/术前VAS评分×100%。JOA评分改善率或VAS评分改善率≥75%为优，JOA评分改善率或VAS评分改善率≥50%且＜75%为良，JOA评分改善率或VAS评分改善率≥25%且＜50%为可，JOA评分改善率或VAS评分改善率＜25%为差。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0软件处理数据和进行统计分析，计量资料采用（均数±标准差）表示，手术前后各阶段比较采用重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

16例AAD合并LCSS手术均顺利完成。手术时间179～290min，平均（222.88±29.27）min。术中出血量116～415mL，平均（259.69±90.93）mL。术中未发生硬脊膜破裂、肺栓塞、神经血管损伤、切口感染及其他严重并发症。16例患者术后随访时间12～48个月，平均（27.38±8.48）个月。所有患者在术后12个月内均获得寰枢椎骨性融合、下颈椎椎管椎板稳定的效果，未发生“再关门”和寰枢椎再脱位现象。术前、术后1周、术后6个月、末次随访的JOA评分、VAS评分、ADI和LCSD经重复测量方差分析，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明术后1周、术后6个月、末次随访与术前相比，JOA评分、VAS评分、ADI和LCSD均有所改善（见表1）。各指标术前、术后1周、术后6个月、末次随访之间两两比较，JOA评分或VAS评分、LCSD的术后6个月与末次随访之间，差异无统计学意义（P＞0.05），其他阶段之间两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。ADI术后1周与术后6个月、术后6个月与末次随访、术后1周与末次随访之间，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1周、术后6个月、末次随访分别与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。JOA评分改善率12个优，4个良。VAS评分改善率15个优，1个良。

表1 手术前后各项指标变化（）

表1 手术前后各项指标变化（）

3 讨论

由于寰枢椎处于颅颈交界区，周围密布血管和神经，手术治疗难度大，风险高，以往多采取非手术治疗或非螺钉固定手术治疗，由此导致治疗效果不佳以及病死率、病残率高的结果[4]。AAD分型方法有多种，目前国内应用较多的方法是分为可复型、难复型、不可复型[5]。其中可复型AAD通过非手术治疗能实现影像学寰枢椎复位和神经功能恢复，但病情易反复，最终仍需后路固定[6]。随着AAD治疗技术的不断成熟，采用后路钉棒固定融合术治疗易复性AAD成为首选。LCSS是指C3～C7椎管狭窄，主要危害为压迫脊髓的神经，为了避免不可逆损害发生，应尽早手术[7]。为了使受压的脊髓减压，20世纪70年代出现了后路椎管扩大成形术，并形成了单开门和双开门两种椎管扩大成形术[8]。与双开门椎管扩大成形术相比，单开门椎管扩大成形术优良率更高[9]。早期单开门椎管扩大成形术采用丝线悬吊椎板，但椎板稳定性差，易发生“再关门”现象。后来采用微型钛板对椎板进行内固定，稳定了椎板开门状态，也有利于术后尽早恢复[10]。本研究结果显示，16例AAD合并LCSS手术疗效良好，JOA评分和VAS评分均明显改善，表明手术改善了神经功能，减轻了颈椎痛。ADI和LCSD也较术前显著改善，说明后路钉棒固定融合术对AAD的复位效果良好，后路单开门椎管扩大成形术对LCSS减压效果确切。随访期间未出现寰枢椎再脱位和下颈椎椎板“再关门”现象，说明手术效果可靠。

综上所述，后路钉棒固定融合术和后路单开门椎管扩大椎板成形术用于AAD合并LCSS的治疗可改善神经功能，减轻颈椎痛，疗效显著。