腔内激光治疗与改良大隐静脉高位结扎剥脱术治疗下肢静脉曲张的临床研究

聂宗杰，方灿军，邱海军，潘力生

安庆市立医院血管外科，安徽 安庆 246003

下肢静脉曲张是血管外科常见的慢性疾病，久站、长时间重体力劳动等均为其诱因[1]。下肢静脉曲张具有较长的潜伏期，故早期确诊率低，当患者出现明显的异常表现时，病情已相对严重，影响患者的生活质量[2]。下肢静脉曲张的治疗方式以手术为主，其中，大隐静脉高位结扎剥脱术是其临床经典术式，疗效显著，但存在创伤大、切口多、并发症多等局限性[3]。闫昌葆等[4]对大隐静脉高位结扎剥脱术进行改良，发现该术式治疗静脉曲张安全、有效。随着微创理念的推广与普及，微创手术因伤口小、恢复快等优势而备受认可，其中，腔内激光治疗（endovenous laser treatment，EVLT）在下肢静脉曲张的治疗中逐渐得到应用[5-6]。本研究探讨EVLT与改良大隐静脉高位结扎剥脱术治疗下肢静脉曲张的疗效，旨在为下肢静脉曲张治疗方案的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年4月至2022年1月安庆市立医院收治的下肢静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）符合下肢静脉曲张相关的诊断标准[7]，并且经彩色多普勒超声检查证实；（2）年龄为18~80岁；（3）临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）分级为C2~C5级；（4）行EVLT或改良大隐静脉高位结扎剥脱术；（5）临床资料完整。排除标准：（1）既往有下肢静脉手术史；（2）存在心肺功能异常、动脉瘤或严重系统性疾病；（3）存在血栓性静脉炎、下肢深静脉血栓；（4）妊娠期、哺乳期女性；（5）存在言语、听力或智力障碍。根据纳入和排除标准，最终共纳入80例下肢静脉曲张患者，并根据治疗方式的不同将患者分为EVLT组（n＝39，采用EVLT治疗）与改良组（n＝41，采用改良大隐静脉高位结扎剥脱术治疗）。EVLT组中，男性12例，女性27例；年龄32~75岁，平均（55.38±5.61）岁；下肢病变部位：双侧8例，右侧20例，左侧11例；CEAP分级：C2级13肢，C3级12肢，C4级18肢，C5级4肢。改良组中，男性18例，女性23例；年龄26~76岁，平均（56.20±5.79）岁；下肢病变部位：双侧4例，右侧12例，左侧25例；CEAP分级：C2级9肢，C3级26肢，C4级7肢，C5级3肢。两组患者的性别、年龄、下肢病变部位、CEAP分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

EVLT组患者采用EVLT治疗，具体操作如下：患者取平卧位，常规麻醉、消毒、铺巾。手术入路为患肢腹股沟韧带下2 cm左右的位置，做一个长度为2~3 cm的切口，在股静脉和大隐静脉交汇下1 cm左右的位置将大隐静脉及其属支进行高位结扎，然后开始进行EVLT治疗，通过穿刺针穿刺内踝上方大隐静脉，置入导丝并导入5 F导管，使其直达大隐静脉结扎处，再插入激光光纤，确定大隐静脉走向后推进光纤顶端直达大隐静脉结扎处，退出导管。激光仪的功率设定为12 W，采用连续脉冲方式发射激光，通过烧灼达到闭合曲张静脉的目的，并按照0.5 cm/s的速度边治疗边匀速、缓慢地撤回光纤。

改良组患者采用改良大隐静脉高位结扎剥脱术治疗，具体操作如下：术前准备与EVLT组患者相同。然后于腹股沟处做一个长度为5 cm的斜向切口，定位股静脉与大隐静脉的交汇位置，分离大隐静脉的股内侧、股外侧浅静脉，对近端大隐静脉进行高位结扎，对远端大隐静脉主干进行剥脱，并以术前标记作为依据对曲张小静脉进行分段剥脱，操作完成后缝合切口。两组患者的手术均由相同的医师进行操作，术后均使用弹力袜或弹力绷带对患肢进行加压包扎。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的手术相关指标，包括住院时间、术中出血量、手术时间。（2）采集两组患者术前、术后3 d清晨空腹静脉血3~5 ml，按照3000 r/min的速度离心10min后取上清液置于冰箱待检。比较两组患者的应激反应水平，其中，采用免疫化学发光法测定血清皮质醇（cortisol，Cor）水平，采用酶联免疫吸附法测定血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。（3）采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[8]评估并比较两组患者术前、术后1个月的疼痛程度，其中，无痛为0分，轻度疼痛为1~3分，中度疼痛为4~6分，重度疼痛为7~10分。（4）采用静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）[9]评估并比较两组患者术前、术后1个月的静脉曲张严重程度，评分范围为0~30分，评分越高提示病情越严重。（5）比较术后至出院期间两组患者的并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

EVLT组患者的住院时间、手术时间均明显短于改良组患者，术中出血量明显低于改良组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较（）

表1 两组患者手术相关指标的比较（）

手术时间（min）EVLT组（n＝39） 8.13±1.06 34.38±9.21 51.27±10.34改良组（n＝41） 9.01±1.52 53.64±11.4760.14±13.08 t值 2.989 8.255 3.354 P值 0.004 ＜0.01 0.001组别 住院时间（d）术中出血量（ml）

2.2 应激反应水平的比较

术前，两组患者的Cor、CRP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组患者的Cor、CRP水平均高于本组术前，且EVLT组患者的Cor、CRP水平均低于改良组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者应激反应水平的比较（）

表2 手术前后两组患者应激反应水平的比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 EVLT组（n＝39）改良组（n＝41） t值 P值术前 88.24±8.36 87.39±8.12 0.4610.646术后3 d98.85±9.61*105.37±10.07*2.9600.004 CRP（mg/L）Cor（nmol/L）术前 22.15±5.18 21.32±5.21 0.7140.477术后3 d30.38±5.25* 33.21±5.97*2.2470.028

2.3 VAS评分、VCSS的比较

术前，两组患者的VAS评分、VCSS比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月，两组患者的VAS评分、VCSS均低于本组术前，且EVLT组患者的VAS评分、VCSS均低于改良组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者VAS评分、VCSS的比较（）

表3 手术前后两组患者VAS评分、VCSS的比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 EVLT组（n＝39）改良组（n＝41） t值 P值VAS评分 术前 5.15±1.13 5.07±1.180.3090.758术后1个月 2.23±0.64* 2.65±0.78*2.6250.010 VCSS 术前 17.92±5.4118.26±5.460.2800.781术后1个月10.14±2.85*11.69±3.12*2.3160.023

2.4 并发症发生情况的比较

术后至出院期间，两组患者发热、静脉炎的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。EVLT组患者隐神经损伤、皮下血肿的发生率均低于改良组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者术后至出院期间并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

下肢静脉曲张成人患病率较高，其中，英国下肢静脉曲张的成人患病率为10%~20%[10]。下肢静脉曲张按血流动力学变化可分为血液倒流性和回流障碍性两大类，表现为下肢蚯蚓样青筋凸起、下肢沉重、乏力等[11-12]，若病情进一步发展，则会出现溃疡等并发症，严重危及下肢健康，故需尽早进行治疗。

大隐静脉高位结扎剥脱术是下肢静脉曲张的传统术式，可将静脉的病理变化明显阻断，疗效良好，但该术式的伤口较多，伤口长度较长，同时术中剥离血管范围较大，易引发较多的出血量，不仅对机体的创伤大，还会导致隐神经受损，影响患者预后[13-14]。除了大隐静脉的主干曲张外，其股内侧、股外侧的浅静脉曲张亦较为常见，而旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉曲张则较少见，故为了减少创伤和并发症，改良大隐静脉高位结扎剥脱术仅对常见的主干及其两个属支进行结扎，以促进患者术后恢复。与此同时，微创手术治疗下肢静脉曲张已成为近几年的临床研究热点。EVLT是当前治疗下肢静脉曲张的首选微创术式，其工作原理是通过激光效应及热能促使光纤周围的血红蛋白吸收能量，并利用组织汽化产生的蒸汽气泡对血管内膜细胞进行变性处理，通过使其凋亡来破坏静脉壁结构，促使静脉纤维化，从而达到将曲张静脉永久闭合的目的[15-16]。EVLT的手术切口较小，术中无需广泛剥离血管，极大减少了术中出血量和手术创伤，故对术后免疫、疼痛等应激反应与炎性反应具有一定的缓解作用，有利于降低并发症发生风险，提高安全性，促进患者术后康复[17-18]。刘鑫等[19]的研究发现，对大隐静脉曲张患者进行EVLT治疗可达到与大隐静脉高位结扎剥脱术相同的治疗效果，而且手术时间更短，术中出血量更少。董海成[20]的研究认为，EVLT治疗下肢静脉曲张可明显缩短手术时间和住院时间，减少切口数量。本研究中，EVLT组患者的住院时间、手术时间均明显短于改良组患者，术中出血量明显低于改良组患者，表明与改良大隐静脉高位结扎剥脱术相比，EVLT治疗下肢静脉曲张的微创优势突出，可提高手术效果。本研究与上述研究的不同之处在于本研究还探讨了EVLT的激光热能是否会增强患者的应激反应。Cor、CRP均是反映应激反应水平的重要指标。Cor是由肾上腺皮质束状带分泌的糖皮质激素，当机体受到压力的刺激时，血清Cor水平升高；CRP属于急性蛋白，当机体组织受损时血清CRP水平亦会升高[21-22]。本研究中，术后3 d，两组患者的Cor、CRP水平均高于本组术前，且EVLT组患者的Cor、CRP水平均低于改良组患者，提示两种手术方式均会引起应激反应，而改良大隐静脉高位结扎剥脱术所引起的应激反应水平高于EVLT。分析原因可能是改良大隐静脉高位结扎剥脱术的手术切口相对较多，对曲张静脉剥离范围较广，导致机体损伤较大，而EVLT仅对静脉内组织产生热损伤，创伤相对局限，故应激反应小。另外，本研究发现，术后1个月，两组患者的VAS评分、VCSS均低于本组术前，且EVLT组患者的VAS评分、VCSS均低于改良组患者，提示EVLT可以缓解下肢静脉曲张患者的术后疼痛感，改善静脉曲张症状，促进患者术后恢复。下肢曲张静脉的皮下组织较薄，位置较浅，实施EVLT的过程中可能会灼伤皮肤，但本研究发现，两组患者发热、静脉炎的发生率均无明显差异，而且EVLT组患者隐神经损伤、皮下血肿的发生率低于改良组患者，提示EVLT可降低患者术后并发症的发生风险，这可能与EVLT可直接定位光纤位置，而且切口小，可减少术中不必要的损害有关。隐神经损伤是指受各种原因导致隐神经出现损伤，主要表现为小腿前内侧、踝关节附近皮肤暂时麻木。本研究中，改良组患者术后隐神经损伤发生率高的原因是改良大隐静脉高位结扎剥脱术中对血管剥离的范围广泛，手术创伤大，易造成隐神经损伤。需要注意的是，本研究在实施EVLT的过程中应该仔细调节激光能量，控制导丝穿刺力度，不宜过度弯曲光纤，以防其断裂。本研究纳入的样本量较少，而且未通过长期随访对两种术式治疗下肢静脉曲张的远期疗效进行观察，有待进一步研究。

综上所述，EVLT与改良大隐静脉高位结扎剥脱术治疗下肢静脉曲张的疗效相当，且EVLT具有住院时间更短、手术时间更短、疼痛程度更轻、术后恢复快等优点，可减轻手术应激反应，减少术后并发症，值得临床推广。