单颗下颌切牙先天缺失不同治疗模式的疗效研究

张雪莹，沈梦圆，陈 彬，孟 箭

先天缺牙又称牙齿数目不足，是胚胎发育早期阶段紊乱的结果[1]。根据其严重程度可分为：个别牙缺失和多数牙缺失[2]。先天缺牙的病因包括遗传因素和环境因素两个方面，遗传因素现被认为是先天缺牙的主要因素[3]。研究表明不同地区和国家人群先天缺牙的好发牙位存在差异，我国人群则好发于下颌侧切牙[4-6]。先天缺失1颗下颌切牙通常表现为下颌骨的发育不足，且主要体现在前牙槽区，并且伴有下中线的不调以及Bolton指数的减小[7]，这些给临床矫治带来了困难，影响最终的疗效。目前国内尚没有针对中国正畸患者建立的正畸疗效评价体系，而美国正畸委员会客观评分系统(American Board of Orthodontics-objective grading system，ABO-OGS)和正畸治疗标准指数(peer assessment rating，PAR)是目前国内外广泛应用的评价治疗效果的方法，具有详细的评价指标，可靠性和客观性较佳[8-9]。国内目前关于单颗下颌切牙缺失的矫治方法关注较少，且没有具体探讨各种矫治方法的利弊。本研究采用ABO-OGS指数和PAR指数分析单颗下颌切牙先天缺失不同矫治方法前后变化，探讨不同治疗方法的疗效及其差异，以期为临床治疗提供思路和参考。

1 资料与方法

1.1 资料选取

本研究为回顾性研究，选取2014年1月至2021年12月就诊于徐州市中心医院口腔正畸科的单颗下颌切牙缺失并完成治疗的患者57例。纳入标准：①恒牙列，先天缺失1颗下颌切牙(不区分中切牙和侧切牙)，且无其他缺失牙(第三磨牙除外)；②双颌固定矫治器进行正畸治疗(第二磨牙至对侧第二磨牙均纳入矫治)，未进行功能矫治；③治疗前后头颅侧位片、全景片清晰，治疗模型和临床资料完整。④既往无正颌、正畸治疗史。

研究经徐州市中心医院生物医学研究伦理审查委员会审核同意，所有病例及评价人员签署知情同意书后纳入。

先天缺牙的正畸患者临床上常采用非拔牙矫治、上颌拔除两颗第一前磨牙加下颌拔除一颗前磨牙(非缺牙侧)以及上颌拔除两颗第一前磨牙加下颌拔一颗切牙这三种正畸矫治方法。本研究拟将这三种治疗方法进行对比研究。按照不同治疗方法可分为三组：A组非拔牙矫治19例；B组拔除前磨牙20例；C组拔除切牙18例。

1.2 研究方法

本研究拟采用ABO-OGS指数和PAR指数分别测量治疗前后模型与全景片，收集测量结果并对结果进行统计学分析。

1.2.1 ABO-OGS指数测量 使用ABO-OGS专用测量尺对治疗前后模型以及全景片进行测量。测量内容包括：牙齿排列、边缘嵴高度、颊舌向倾斜度、覆盖、咬合接触、颌关系、邻间接触关系和牙根平行度八个指标。按照各个指标的异常度进行评分，并将分数相加得到总和。根据ABO-OGS的临床评测标准，总分等于或低于20分视为病例通过，超过30分则视为病例不通过，21～30分认为还有通过的可能。

1.2.2 PAR指数测量 使用游标卡尺、分规以及直尺对治疗前后模型进行测量。测量内容包括：牙齿排列(分为上下前牙区和左右后牙区六个区域)、左右颊侧咬合、覆牙合、覆盖和中线(先天缺牙患者中线不计分)。将各项分值加权后得出总分值，分值越高表示患者错牙合程度越严重。治疗前后的总分减少量和减少率反映治疗效果。将治疗前后差值分为3个等级：①变坏或者无改善为治疗后得分比治疗前得分减少<30%；②改善为治疗后得分比治疗前得分减少率为30%或以上；③极大改善为治疗后得分比治疗前得分减少22分以上。收集所有测量结果。

1.3 统计学分析

应用SPSS 26.0软件对测量所得数据进行统计学分析。计算ABO-OGS及PAR的总计分与各单项计分的均值、标准差以及各单项计分占总计分的比例。对于A、B、C三组的各项测量数据，采用单因素ANOVA分析，并进一步采用LSD多重分析进行两两比较。PAR指数治疗前后采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学数。

2 结 果

2.1 ABO-OGS指数测量结果

治疗前ABO-OGS各项指标见表1，其中颊舌向倾斜度三组间有统计学意义(P=0.016)，进一步采用LSD多重比较表明A组和B组之间差异具有统计学意义(P=0.005)，B组和C组间差异具有统计学意义(P=0.046)，A组和C组之间差异无统计学意义(P=0.462)。治疗后A组、B组、C组总评分分别为(26.71±6.35)分，(25.80±6.22)分，(27.67±5.20)分，三组之间差异无统计学意义(F=0.129，P=0.879)，见表2。采用LSD多重分析进一步比较ABO-OGS各项指标，发现A组和C组牙齿排列评分分别为(3.71±1.38)分和(2.00±1.90)分，差异有统计学意义(P=0.032)。其他各项指标无统计学意义。

表1 A、B、C三组治疗前ABO-OGS各项指标

表2 A、B、C三组治疗后ABO-OGS各项指标比较

2.2 PAR指数测量结果

各项测量结果见表3。A组、B组、C组治疗前后加权差值分别为(19.00±9.50)分、(23.20±13.16)分、(17.67±2.16)分，加权减少百分率分别为(74.13±15.34)%、(84.05±10.90)%、(77.79±4.99)%，三组之间差值无统计学意义(P=0.792)。比较治疗前后各项指数，除C组后牙区排列外，其他各项差异均有统计学意义。治疗后各项指标进行组间比较，结果均显示无统计学意义。

表3 A、B、C三组PAR指数

3 讨 论

单颗下颌切牙先天缺失临床上常常表现为上下牙弓宽度不调伴下颌骨发育不良[10]。由于先天缺少一颗下切牙，导致Bloton比小于正常值、前牙区深覆盖、深覆牙合，对患者的口腔功能、美观等都有不同程度的影响。Gorucu-Coskuner等[11]研究发现单侧侧切牙发育不全的患者与未发育不全的患者相比，牙齿宽度不对称、牙齿较小，进而影响牙齿排列和咬合关系，本研究中同样发现ABO-OGS指数和PAR指数中咬合关系及咬合接触在总分中均占比较大，桂娟等[12]研究同样发现下颌先天缺牙矫治应注重改善后牙的颊舌向倾斜度和咬合关系。这提示在临床工作中，可通过邻面去釉等方法来调整牙齿大小、牙弓宽度，以期获得相对理想的咬合关系和咬合接触。

临床上根据患者的具体情况，可分别采用：①下颌对侧前磨牙或侧切牙减数；②上颌对应侧单侧减数；③缺牙处开展间隙后修复；④移动下颌牙弓，缺牙侧建立完全近中关系等方法，结合片切、改变牙轴倾度等手段来调整Bolton指数，以期取得正常的前牙覆牙合、覆盖和后牙咬合关系[13-15]。而黄婧[16]提出对于先天缺失下切牙的拔牙减数治疗可以采用非常规拔牙方法，即拔除上颌侧切牙从而与先天缺失的下切牙相匹配，并可得到良好的矫治效果。本研究中拔牙减数治疗中采用的是临床上常用的拔除上颌第一前磨牙，多需大量片切下前牙来调整Bolton值，相比较拔除上颌侧切牙较难协调治疗后的Bolton指数，这为我们临床提供了矫治新思路，在患者充分知情同意的情况下，针对合适的病例，非常规拔牙模式也不失为临床的一种选择。

近年来，第二磨牙错位有较高发病率，刘晓莉等[17]研究认为拥挤的后牙段是导致第二磨牙错位的重要病因之一，这在本研究中也有所体现。本研究发现治疗前ABO-OGS指数中B组的颊舌向倾斜度分别明显大于A组和C组；治疗前PAR指数的后牙区排列这一项指标，B组均大于A组和C组。这表明第二磨牙错位对于单颗下颌切牙临床选择是否拔牙以及拔除哪颗牙齿具有一定指导意义，林非欧等[18]的研究佐证了这一点，所以在临床矫治时，应在治疗初期就将第二磨牙纳入矫治体系，缩短治疗时间，减少患者痛苦。

同时，本研究通过比较治疗前ABO-OGS指数三组之间总分，发现三组之间差异无统计学意义，从而排除错牙合畸形程度过轻，导致该组评分低、疗效好的情况，以期增加三组间治疗后ABO-OGS指数结果可靠性。比较治疗后三组ABO-OGS指数，本研究发现A组和C组的牙齿排列存在统计学差异，这提示拔切牙组治疗后的牙齿排列优于非拔牙组，其可能原因为非拔牙组临床上只能通过片切、扩弓以及改变牙齿轴倾度等方法在有限空间内进行牙齿移动，而通过拔牙可以提供更多间隙，我们可以将牙齿在牙槽骨上重新进行定位，从而获得相对较优的牙齿排列。陈旭[19]研究发现拔牙后尖牙会向后移动，进入到牙弓宽度较宽的区域，更有利于维持牙齿排列的稳定性。总分上三组之间差异无统计学意义，这提示三种治疗方法均可获得良好的效果，但就牙齿排列来说，拔牙疗法可能是更好的选择，这与张玺等[20]的研究结果相似。

PAR加权总分越高说明错牙合畸形程度越严重，临床治疗的难度也就越大，治疗后总分减少率达到30%以上提示治疗后有改善。赵蔚等[21]研究结果表明PAR指数分析结果显示先天缺牙患者正畸治疗前后牙牙合关系得到了明显改善，本研究得出了相似结果，A组、B组、C组治疗前后差异均具有统计学意义，说明三种治疗方法均有效改善错牙合畸形的程度。除了非拔牙组一例患者前后减少率为28%外，其他患者减少率均>30%，但尚不能认为该患者矫治无改善，其原因可能与该患者治疗前错牙合畸形程度相对较轻有关，该患者治疗前加权总分为7，治疗后加权总分为5，导致减少率未超过30%，Liu等[22]研究认为PAR指数只测量了模型，而与包括X线头影测量、面部照片在内的综合评估相比，需进一步改善。所以对于临床上错牙合畸形较轻患者，单纯考虑采用PAR指数评估治疗前后模型加权总分减少率可能存在误差，应结合X线头影测量、临床资料等对患者进行全面的评价。

综上所述，结合临床上患者实际情况并根据需要选择不同治疗方法，制定合理的矫治方案，都能获得较满意的矫治结果。对于第二磨牙，应在治疗初期纳入矫治，更有助于选择相对理想的矫治方案。此外，治疗后咬合关系和咬合接触是主要扣分项，临床上对这两项应该加以关注，也是以后研究矫治单颗下颌切牙先天缺失患者时应该重点解决的问题。