自身免疫性疾病累及颞下颌关节的15例病例临床分析及文献回顾

张梦杰，陈敏洁

颞下颌关节(temporomandibular joint, TMJ)疾病包括咀嚼肌紊乱、结构紊乱、骨关节病、关节炎性病变、创伤与占位性病变，患者常有耳前痛、下颌运动受限、关节弹响、牙颌面畸形等临床症状[1]。自身免疫性疾病常累及甲状腺、血管、肾脏、皮肤、关节等组织和器官，累及TMJ损害亦有报道，且关节破坏程度与自身免疫性疾病的程度相关[2]。常见累及TMJ的自身免疫性疾病有类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)、强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)等，其中以RA最为多见。关节强直是自身免疫性疾病所致TMJ损害的最终阶段，自身免疫性疾病导致的TMJ强直约占所有TMJ强直的10%[2]。TMJ损害发展至强直阶段时关节置换是唯一有效的治疗方法[3]，对于关节损害未达终末期的患者，其预后主要与相关药物的治疗效果有关[2]。因此，通过临床和影像学早期鉴别可阻断疾病进一步发展，从而取得较好疗效。

本文报道了2014年12月至2021年6月间于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科就诊的15例自身免疫性疾病累及TMJ患者的病例资料，旨在结合文献研究总结其临床表现、影像学表现，为早期明确诊断提供参考。

1 病例报告

1.1 一般资料

患者资料如表1所示，本组病例中男5例，女10例，年龄28～70岁，平均年龄(49.5±12.7)岁。其中10例以张口受限或伴张口疼痛为主诉症状，4例以耳前区疼痛为主诉症状，1例主诉颞下颌关节疼痛。患者可查及类风湿因子(rheumatoid factor, RF)、IgE、抗O抗体效价、HLA-B27、血沉等免疫指标异常，或有自身免疫性疾病病史，经风湿免疫科会诊已确诊为自身免疫性疾病。其中RA 11例(73.3%)，AS、SLE、结缔组织病(connective tissue disease，CTD)、自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis，AE)患者各1例(表1)。患者自身免疫性疾病平均病程13.5年(6个月～30年)，3例患者以TMJ为首发(20%)，TMJ症状平均病程26.1个月(2周～15年)。

表1 15例自身免疫性疾病患者的基本信息

1.2 临床表现、影像学表现

就诊患者均经过完整的临床检查，包括面部对称性、张口度、关节弹响、关节疼痛、咬合情况等，并行进一步影像学检查(MRI、CT、全景片)。张口受限是本组自身免疫性疾病累及TMJ患者的最常见临床症状(n=14,93.3%)，其中达到关节强直程度的有5例，且均为双侧；其次症状为疼痛(n=7,46.7%)；弹响仅1例，为关节盘中带穿孔导致的张闭口运动中的杂音。影像学检查中(图1)，1例(RA)仅表现为关节液渗出(图1A)；2例出现关节盘中带穿孔(图1B)；4例出现髁突骨结构破坏，其中3例为原发的骨破坏，关节盘位置良好，另1例为与关节盘中带穿孔伴发的髁突破坏(图1C)；1例纤维性强直为AS患者(图1D)；4例出现了骨性融合，均为RA患者(图1E)；4例患者TMJ结构未发现异常，考虑肌肉、韧带等软组织异常为主。

A:关节上下腔关节液渗出；B:关节盘中带穿孔伴上下腔积液；C:关节盘穿孔、积液伴髁突破坏吸收；D:纤维性关节强直；E:骨性关节强直

1.3 治疗、预后

对患者进行相应治疗，定期门诊随访。5例并发关节强直患者中，1例因个人原因未行手术，1例采用了间隙手术，1例采用了肋骨软骨置换，2例进行了人工关节置换。1例因疼痛剧烈影响生活的髁突破坏患者也接受了人工关节置换。所有手术患者平均随访1年(1个月～8年)，张口受限或疼痛缓解，无复发。其余患者于风湿免疫科接受相关药物治疗，TMJ症状基本缓解。

2 文献回顾

以“autoimmune disease; temporomandibular joint disorder”为关键词，在Pubmed中检索1974年至2020年间相关文献17篇共280例病例进行回顾(表2)，其中131例为RA患者，55例为LE患者，35例为AS患者，24例为SS患者，18例为SPA患者，15例为CTD患者，RP、PsA患者各1例[2-18]。本病较好发于女性,在201例提及性别的病例中，女性占77.1%(n=156)，男性占22.9%(n=45)。年龄范围22～73岁，40～55岁中年患者更为多见。病例临床症状和影像学表现详见表2，一般来说疼痛和下颌运动受限是最为常见的主诉和临床表现，其中疼痛是相较于一般TMJ疾病患者较为突出的症状，常见表现形式为耳痛、TMJ区疼痛、咀嚼肌疼痛、头痛等。影像学发现常见髁突及关节窝骨质破坏、关节间隙狭窄等，与一般TMJ疾病表现相似。结合本文报道的15例病例，对照总结了部分常见自身免疫性疾病累及颞下颌关节的特点(表3)。既往文献的病例报告中提及的治疗手段有药物治疗和手术治疗。常用的药物为抗风湿药物、非甾体类抗炎药或免疫抑制药；人工关节置换在手术方法中最多使用，关节盘切除等方法亦有报道。以上治疗方式均能够改善临床症状，取得较好治疗效果。

表2 280例自身免疫性疾病累及颞下颌关节病例

表3 常见自身免疫性疾病累及颞下颌关节病特点

3 讨 论

自身免疫性疾病的病谱分布十分广泛，RA、AS、SLE等是常见的影响TMJ的自身免疫性疾病。RA最常累及的关节为指关节、膝关节，TMJ损害较为少见，发生率在各研究中差异较大，TMJ常在出现临床症状前已受到影响[19]。AS出现TMJ病变的可能性为正常人群的2.66倍[20]。其他如结缔组织病(connective tissue disease，CTD)、银屑病性关节炎(psoriatic arthritis，PsA)、系统性硬皮病(systemic sclerosis，SSc)等引起TMJ损害也有报道。从发病时间看，TMJ症状出现与自身免疫性疾病的初发之间的间隔时间比较长，平均10年左右，但也有以TMJ症状为首发症状，本组研究中占20%。80%患者存在自身免疫性疾病病史，对早期诊断至关重要。自身免疫性疾病病程越长、程度越重的患者TMJ更易受累[21]。

3.1 免疫及病理表现

大部分自身免疫性疾病可查及相应抗原改变或自身抗体产生。全血、CRP、血沉、类风湿因子(rheumatoid factor, RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody，ACPA)的检查对RA的诊断十分重要，其中RF和ACPA对其诊断有较高价值[6]。90% AS患者HLA-B27抗原阳性[20]， SLE患者可查及自身抗体如抗Ro、抗Sm、抗La、抗nRNP、ANA等[17]。一般来说，ACPA阳性的RA患者、HLA-B27阳性的AS患者相比于阴性患者自身免疫性疾病较重，TMJ累及可能更早出现或损害程度更重[20,22]。本组病例中均有相关免疫指标的异常或较长的自身免疫性疾病病史，是临床诊断的重要依据。

由自身免疫性疾病引起的TMJ疾病和经典的TMJ疾病在病理上通常难以区分[4]。滑膜炎是自身免疫性疾病引起的TMJ损害最主要的病理变化，且RA、PsA、AS等不同自身免疫性疾病引起的滑膜炎相似[5]。以RA为例，RA引起的TMJ损害发展过程与其他关节如膝关节、指关节损害相同：关节液增多，血液中的细胞和大分子进入关节液；最终形成肉芽组织，造成关节盘甚至骨的损害[2]。ACPA是RA患者产生的特征性自身抗体，能够促进免疫反应并靶向激活破骨细胞，在RA患者的关节损害中发挥重要作用[23-24]。在早期自身抗体缺乏时，关节的损害主要由TNF介导，促进炎症反应和疼痛产生[22]，可能是自身免疫性疾病所致TMJ疾病疼痛症状更为突出的原因。除RA以外的自身免疫性疾病所致TMJ疾病中免疫因素的作用有待进一步研究。一般来说，自身免疫性疾病患者滑膜中较高浓度的IgG复合物(如IgG RF)使得TMJ软骨或骨组织更易被已形成的滑膜肉芽组织累及[5]。咬合类型、饮食变化、功能或副功能等非炎症因素在TMJ疾病发展中也起着关键作用[19]。

3.2 临床表现

疼痛、关节弹响及关节杂音、下颌运动受限是自身免疫性疾病导致TMJ病变患者的主要主诉。一项既往研究显示75%的RA患者有耳前疼痛[6]，张口受限、咀嚼肌紧张、关节摩擦音、眼部症状等在伴RA患者中也较为多见[25]，而关节强直是不常见的晚期表现，若关节强直发生则常为双侧强直[26]。部分患者还可能继发下颌后部畸形、前牙开牙合[27]。4%～35% AS患者可出现TMJ症状，常见的主诉为TMJ区疼痛和紧张、关节弹响[28]，颈背部疼痛亦多见。伴SLE患者TMD症状可为关节痛、头痛、下颌运动受限、肩痛等，其中头痛和下颌运动受限是其相较一般TMD患者较为突出的症状[17]。与RA所致TMJ紊乱病患者相比，伴AS或SLE患者出现张口受限的概率较少。伴CTD时咬合紊乱、频繁TMJ区疼痛或头痛可能为TMJ紊乱患者的主诉[4]。

本院收治的15例患者中发现张口受限依然是患者就诊的最主要主诉，占93.3%；其次为疼痛，占46.7%。其中4例为咀嚼肌问题导致的张口受限和疼痛。终末期(关节强直)发生率也比较高，占1/3，可能与早期易漏诊有关。就临床症状而言，自身免疫性疾病导致TMJ病变无特异性表现。

3.3 影像学表现

RA是最常见的导致TMJ紊乱的自身免疫性疾病。50%～80%的RA患者能够在影像学上观察到TMJ的改变[28]。MRI能够显示轻微的炎症和滑膜改变，TMJ损害较轻时，滑膜增生的典型MRI表现可为软组织肿胀、轮廓不连续、关节间隙减小[29]。MRI可见部分患者的关节盘被相对低信号的肉芽组织替代[30-31]，当TMJ受累严重时关节间隙几乎全部被纤维肉芽组织占据[31]。关节积液的T2高信号可在小部分RA所致的TMJ损害中发现[32]，是炎症活跃的表现。关节盘的损害也较常见，并且与滑膜增生和浸润的程度相适应，部分患者可能在MRI中查及关节中带的穿孔[30]，区别于长期关节盘前移位造成的盘后区穿孔。骨的改变更适合用CT检查，常见骨损害的影像学表现有髁突吸收、髁突扁平硬化等[6,29]。

与伴RA患者相比，伴AS患者的TMJ影像学改变较为少见，约30%患者能够观察到影像学改变，出现在疾病较晚期且程度较轻，关节间隙狭窄是其最常见的表现，亦可发现髁突吸收、骨赘生、骨硬化等表现。伴CTD的TMJ紊乱患者的MRI改变研究较少，关节盘和骨质吸收被认为较少出现，而髁突骨赘生和关节间隙狭窄可能较为常见[4]。

本组影像资料中特征性的表现有无明显创伤诱因的关节上下腔积液、关节盘中带穿孔、无盘移位的髁突扁平状吸收、双侧囊内纤维性或骨性强直，强直的表现为全关节面的融合，区别于外伤后的关节强直。

3.4 治疗方案

因自身免疫性疾病引起的TMJ损害治疗常包括非手术阶段和手术阶段。非手术阶段包括下颌休息、关节保健、咬合板、药物治疗等，对大部分患者有效[32]。症状严重、经药物治疗后无效或发生关节强直的患者行关节置换术是有效的方法[32]，需严格把握适应证。

早期使用抗风湿免疫药物能够延缓疾病的进展[6]，减少或防止关节的损伤。最常用的药物为非甾体抗炎药和抗风湿药物(如甲氨蝶呤)[27]，固醇类抗炎药依然是减轻症状的必要药物[19]。靶向药物如TNF-α抑制剂、抗CD20等已投入临床使用，而JAK通路抑制剂、组蛋白去乙酰化酶(HDAC)位点、NF-κB转录抑制剂(如SN50)、巨噬细胞抑制剂(CLD)等是近年来靶向药物研究的热点[33-35]。本组病例中60%(9/15)患者经不同的药物治疗达到了症状缓解的目的，当然症状可能复发，但在达到关节置换适应证之前，药物治疗依然是最有效、安全的方法。

除药物外针对TMJ的非手术治疗方法可采用物理治疗、咬合板和关节腔内注射等。低强度激光治疗能够减轻关节的水肿、疼痛和僵硬等临床症状。咬合板能够限制关节的过度承重[19]，使关节得到休息。这两种方法作为辅助治疗也起到一定缓解症状的作用[33]。关节内注射能够减轻炎症，常用药物为皮质类固醇激素和非甾体抗炎药[19]，初期可产生较好疗效，但其长期疗效仍有争议，可能出现骨和软骨的吸收、骨关节炎[19]。

关节置换是损害发展至严重髁突破坏或强直时的唯一选择，若不行全关节置换，而仅在切除后的间隙内插入如硅胶、颞肌、皮肤、真皮等填充物，或行肋软骨瓣重建常导致手术失败或再强直[19]。自身免疫性疾病是自体骨置换的禁忌证，除非炎症得到控制否则仍然可能损坏再生的组织[36]。故伴自身免疫性疾病的TMJ置换应尽可能选用人工关节，减少复发可能，使长期疗效得以稳定。本研究中1例病程较短(16个月)、症状稳定的患者采用了肋骨软骨置换，3例采用了人工关节置换，获得了良好的效果。

4 结 论

自身免疫性疾病所致的TMJ疾病在其临床表现、影像学表现上相较于经典TMJ疾病均有所不同。综上所述，应通过临床和影像学发现尽早明确免疫性疾病相关的TMJ病变，并指导后续治疗方式的选择，若诊断及时可阻断疾病进一步发展，防止出现更加严重的结构和功能丧失，改善患者预后。一旦到达晚期，仍以人工关节置换疗效更稳定。