综合ICU近三年不良事件中非计划性拔管的原因分析与护理对策

杨彩丽 陈菁 蔡益虹

护理不良事件是指在护理过程中发生的、非计划性的、不可预计的，或通常医务人员不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等，与患者安全相关、非正常的护理意外事件。防止护理不良事件的发生是护理管理的重要组成部分，是护理风险的重要环节。非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）又称意外拔管（accidentalex-tubation，AE），是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非医护人员计划范畴内的拔管。包括患者自行拔除的导管及各种原因导致的导管滑脱，也包括因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔出的导管[1]。管道管理属于ICU护理风险管理中的重点环节内容。非计划性拔管对患者而言不仅会增加痛苦，甚至会引起死亡；对家属而言，患者的住院时间延长，会增加经济成本，且因患者病情变化而增加患者的死亡率，对其心理造成严重影响，甚至持续数年[2]。笔者收集2019年1月—2021年12月在厦门大学附属第一医院重症监护病房的住院患者2 859例，发生不良事件的患者共134例，其中非计划性拔管者68例，对非计划性拔管的原因进行回顾性分析，以期为降低非计划性拔管护理不良事件的发生率，寻求更科学、更安全的管道固定和护理方法，为ICU相关护理实践指南的制定提供临床借鉴依据，现将分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月—2021年12月在厦门大学附属第一医院重症监护病房的住院患者共2 859例，发生不良事件的患者共134例，其中发生非计划性拔管者68例进行回顾性分析。2019年1月—2021年12月在厦门大学附属第一医院重症监护病房工作的护理人员共228人，其中发生非计划性拔管的护理人员68人。每例患者在不良事件发生后均及时按要求在医院护理图特管理系统上报，认真详细描述事件的经过，并进行人机物法环的因素分析，讨论整改措施。

1.2 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料均符合正态分布，以（）进行描述；计数资料以n（%）进行描述，采用χ2检验，当P＜0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 68例非计划性拔管患者的一般资料

68例非计划性拔管患者年龄30～106岁，平均（56.73±15.76）岁；其中年龄≥70岁的患者36例（52.9%）；意识清醒的患者36例（52.9%），见表1。

表1 68例非计划性拔管患者的一般资料

2.2 68例发生非计划性拔管管道种类

68例发生非计划性拔管管道种类中最多的为胃管22例（32.4%），其次为透析导管10例（14.7%），见表2。

表2 68例发生非计划性拔管管道种类

2.3 68例发生非计划性拔管事件当班护理人员职称、工作年限及性别比较

在非计划性拔管事件所涉及的护理人员中，护士1人（1.5%），护师35人（51.5%），主管护师30人（44.1%），副主任护师2人（2.9%）。对不同职称人员发生非计划性拔管事件人数进行χ2检验：χ2=35.004，P＜0.05，进一步两两比较，结果见表3。对不同工作年限组的护理人员发生非计划性拔管事件人数进行χ2检验：χ2=5.634，P＜0.05，进一步两两比较，结果见表3。对不同性别护理人员发生非计划性拔管事件人数进行比较，χ2检验：χ2=9.509，P＜0.05。见表3。

表3 68例发生非计划性拔管事件当班护理人员职称、工作年限及性别比较

2.4 68例非计划性拔管发生班次及时间段

68例非计划性拔管发生的班次统计中，白班发生率较高，共32例（47.1%），尤其11:00-13:00发生率最高，共9例（13.2%），见表4。

表4 68例非计划性拔管发生班次及时间段

2.5 68例非计划性拔管拔管发生主要原因

68例非计划性拔管发生的主要原因，约束相关因素共40例（58.8%）；约束相关因素中约束用具选择不当20例（50.0%），见表5。

表5 68例非计划性拔管拔管发生主要原因

3 讨论

危重患者身体留置的各类管道是临床上用于诊断、治疗疾病、抢救生命的重要手段，而管道留置期间如何保证管路通畅及护理质量安全是管道护理的关键环节。非计划性拔管护理的发生常受到人为因素、病情因素、固定材料选择及管道护理操作方法等方面的影响。早期准确识别患者风险等级，并进行预见性干预，是预防非计划性拔管的重要措施[3]。作为护理管理者，应该把管道的固定方式、管道护理管理、降低非计划性拔管事件的发生率，作为关注和改善的重点环节。

3.1 患者方面的原因分析及护理对策

3.1.1 患者的年龄和文化水平对非计划性拔管的影响 重症监护病房收治的患者都是急、危重症，病情凶险，抢救时间长，并发症多，身上留置多条重要的管路。调查研究显示非计划性拔管患者的感知和情感方面，照顾者和患者之间的情感期望值不能达成共识[4]。护士在落实健康教育中没有意识到文化和个体因素会影响患者对置管和照顾者的感知，这些都可能使非计划性拔管事件发生率上升。包芙蓉[5]的研究显示患者年龄与非计划性拔管的发生率成正比。本研究显示，患者年龄≥70岁占比52.9%，小学以下文化程度占比54.5%，得出患者年龄大、文化水平低使得健康教育落实很难达到预想的效果，反复的健康宣教患者也不能很好理解和配合，这类患者作为非计划性拔管的高风险患者，应作为全科关注的重点。患者在意识不清，躁动不安的状态下，治疗的依从性及配合程度会受到很大影响，就会很容易发生管道脱出或自行拔管等情况[6]。遵医嘱使用镇静药，加上适当的约束可有效预防非计划性拔管。在患者清醒状态下，采用实物和卡片的形式反复对患者进行健康教育，告知如何留置导管、留置导管的目的，自行拔除可能造成的不良后果等，并每班评估健康教育的效果。

3.1.2 患者对留置各类导管的认知水平对非计划性拔管的影响 每条导管留置的位置、作用均不相同，本研究显示胃、鼻肠管的拔管率占39.8%，在非计划性拔管中占比最高。一方面，随着胃、鼻肠管置管留置时间的延长，患者咽喉不适感逐渐增强，部分患者认为自己已经可以经口进食，就迫不及待自己拔除胃、鼻肠管；另一方面，由于护理人员重点关注病情，忽略了患者舒适感的需求，未及时对患者进行护理干预[7]。发生胃管非计划性拔管易造成鼻咽黏膜的损伤，增加胃食管反流及吸入性肺炎的发生[8]。本研究中透析管拔管率占比第二，达到14.7%。透析管在各类导管中属于非常重要的一种管路，尤其在透析中如果发生管路滑脱，后果是非常严重、甚至是致命的。医学研究委员会肌肉力量量表显示，3级及以上肌力能主动抵抗重力运动[9]。张萍等[10]研究结果显示，评估患者肌力，双上肢肌力＞2级的患者，自行拔管的能力增强。提示责任护士要加强临床观察、严密巡视，正确评估患者神志状态、配合度和肌力的情况，寻找妥善固定导管的方法；加强健康宣教等手段，保证各管路在位通畅。

3.2 护理人员方面的原因分析及护理对策

3.2.1 护理人员的工龄与职称分布对非计划性拔管的影响 护理这份职业属于经验性总结，从最初的不熟练到后来的熟练，需要一个循序渐进、不断学习的过程。本次不良事件分析中，从职称分布看，护师及以下占比达到58.2%；从工龄分布看，工作年限≤5年的护理人员发生非计划性拔管占比达到42.6%。根据目前科室的护理人员学历情况，基本是大专或本科毕业，工作5年基本是护士/护师职称，临床经验缺乏，工作年限低，导致未能识别非计划性拔管的危险因素，增加发生的风险[11]。而且护理工作量过大，护理人员无法全程在患者床旁监护工作。另外还受到工作年限、工作经验及自身认知不足等因素影响[12]。本研究显示，发生非计划性拔管中50%以上发生在低年资护士当班时，符合低年资护士由于经验不足，无法预料非计划性拔管的风险，非计划性拔管的发生率高于高年资护师。随着工作年限的增加，职称的晋升，护士的工作经验增加，专业知识水平提高，非计划性拔管的发生率也随之下降。本次研究中，男护士发生非计划性拔管的不良事件多于女护士。可能与越来越多的男性加入护士这个行列，打破以往护士这个职业由女性承担；男性在精细化照护程度可能不如女性来得心细有关。提醒护理管理者，应该有意识的对新入职的护士加强理论及技能的培训，安排有经验的护士进行传帮带；同时加强护理风险的识别，对重点环节、重点人群进行关注指导，提高低年资护士的理论水平及专业水平，以期降低非计划性拔管的风险。

3.2.2 护士约束不到位和约束用具使用不当对非计划性拔管的影响及护理对策 适当的约束患者肢体，避免非计划性拔管的发生。约束使患者产生愤怒、紧张情绪，行为更加躁动不安，拔管发生率上升。本次分析中，护士约束不到位占比58.8%，约束用具选择不当造成非计划性拔管占比50.0%。提示护士对约束的流程不熟悉，未正确评估患者的病情状态。护士在对患者进行约束之前，应充分评估患者病情、约束部位、约束用具，与医生沟通是否适当使用镇静镇痛剂。使用过程中随时观察约束的效果，约束松紧是否恰当，约束部位的皮肤情况，约束用具是否牢固可用。为此科室制定规章制度：翻身或做各类治疗后，责任护士应最后检查约束是否有效、得当，违反规定将进行质控。

3.3 导管方面的原因分析与护理对策

3.3.1 导管固定的方法对非计划性拔管的影响 针对不同的导管采用不同的固定方式，如胃管采用“工”字型方式，与鼻子部位紧密贴合。尿管采用“川”字型方式在靠近水囊端固定，留有一定长度，方便患者活动，避免拉扯。气管插管采用“人”字型固定方式。胶布大约长20 cm，在5 cm处分开两端，一端固定在上唇，一端固定缠绕气管插管并牙垫。对临床各类导管的固定技巧进行循证护理，从而找出各类导管的有效固定方法，并进行培训，根据不同导管采用不同固定方法，加强导管的观察和护理。此外需要明确患者导管固定处周围皮肤情况，如果伴随局部的皮肤过敏，可能会因插管后固定导管导致固定处周围皮肤骚痒、疼痛等不适感增加而拔管[13]。所以固定前要及时检查并清洁皮肤，使用去油剂清洁到位。每班检查胶布固定情况，及时更换，确保固定有效。

3.3.2 固定导管的材料选择对非计划性拔管的影响 各类导管固定是否牢固影响非计划性拔管的发生率。患者由于出汗多，置管后如果局部护理工作不到位也可能增加导管脱出的风险。传统的布胶布固定，粘性差，容易被汗液、口腔分泌物浸湿；有的患者皮肤干燥脱屑不易固定；这些因素等容易使得固定不牢固、脱落，护士需要不停的更换，增加了护理工作量。现在新型胶布的出现，粘性好，固定牢固[14]。固定前清洁固定处皮肤，选择合适的胶布进行固定，加强巡视及导管的维护，及时清除分泌物的浸渍。发现松动及时更换，保证固定牢固妥善，有效降低非计划性拔管的风险。

3.4 护理管理者方面的原因分析与护理对策

3.4.1 严格交接班制度对非计划性拔管的影响 严格落实交接班制度是护理核心制度之一。护理人员在护理工作过程中，忽视意外拔管高发时间段，很容易在翻身或者起夜过程中引起导管滑脱等意外情况[15]。本次分析中发现非计划性拔管发生的时段在白班次占比最高47.1%，但是从发生的各个时间段来看，在白班与上夜交接时间段、上下夜交班时间段和下夜与白班交接时间段分析，发现这3个时间段发生的不良事件占比高于其他时间段。提示交接班前后时间段是最薄弱环节。此时交班者想快速交班后下班，接班者接班后忙于完成本班工作，未能认真细致的落实交接班制度，导致不良事件的发生。护理对策为：交班者在交班之前落实各项护理措施的完成情况，重要管路、重点患者重点交接。接班者提前15 min到岗，由组长根据患者病情统筹安排人力，严格交接班管理，对重要管路、重点患者加强非计划性拔管评估，重点交接管路，严密巡视，提高交接质量。

3.4.2 成立管道管理小组对非计划性拔管的影响 本次研究中，被拔除的各类导管中胃管占比最高39.8%，透析导管占比14.8%，位居第二。郑春玲等[16]应用失效模式与效应分析（failure model and effects analysis，FMEA）对UE成因进行分析，使得UE总发生率降为1.48%。笔者科室护理管理者通过成立管道管理小组，收集分析每例拔管不良事件的发生原因，找出相关因素，定期组织邀请导管固定专家进行授课，要求外派学习的专科护士分享好的经验，并对科室各类管道制定科学的、规范的、合理的管道维护及有效固定流程。制定集束化管道护理措施，并对科室人员进行培训，定期考核，有效降低了非计划性拔管的发生率。

患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题，非计划性拔管发生率作为护理质量评价的一个客观指标，其发生与多种因素密切相关。积极预防非计划性拔管的发生对提高ICU的护理服务质量，确保患者生命安全有十分重要的意义。护理工作是一个自律性很高的工作，自觉规范地落实各项护理环节，是每位护理工作者都要遵守的。如何降低非计划性拔管的发生率，落实重点环节，减低护理风险，是护理人员的责任。在安全管理中有个著名的“奶酪原理”，叠放在一起的若干片奶酪，光线很难穿透，但是如果每片奶酪上都有若干个洞，当许多片奶酪上的洞洞刚好叠在一起，形成串联关系时，光线就会从洞洞完全穿过，也就代表着发生了安全事故或质量事故。这个故事提醒管理者在平时的质量与安全管理中，应多方面、多角度重视关注年轻护士的成长和培养，努力降低各类不良事件的发生，保证患者的安全。