冠脉CT血管成像在卵圆孔未闭中的诊断价值

曾莹婷，熊莉，史延斌，宋璐，龚晓明，李逸攀，张笑春，鲁植艳

在胎儿时期，卵圆孔是维持胚胎正常发育所需的生理解剖结构。一般1岁前卵圆孔就会闭合，超过3岁还未闭合称为卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)[1]。PFO是成人最常见的一种先天性心脏病，发病率约25%，在男女中发病率没有显著的差异，随着年龄的增长，PFO的发病率逐渐减低，直径呈现增大的趋势[2]。越来越多的研究表明，PFO与多种疾病相关，如隐源性卒中、偏头痛等，逐渐引起临床的重视[3-6]。PFO在临床上主要通过超声心动图和声学造影来诊断，经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)一直被视为诊断PFO的“金标准”，结合声学造影能准确地评估PFO 的形态和分流特征。长隧道型(≥8 mm)、合并房间隔膨出瘤(atrial septal aneurysm，ASA)或其他复合病变、过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网以及左房侧多发出口等称为复杂型PFO，对PFO进行分类，有助于指导PFO封堵治疗[7]。本文旨在分析冠脉CTA观察PFO解剖及分流的能力，为临床治疗提供参考。

材料与方法

1.一般资料

选取2019年3月-2019年12月在本院行冠脉CTA检查的791名患者，去除图像断层、运动伪影4例，右房提前显影10例以及起搏器伪影2例，最终纳入左右心房间存在通道样改变患者229名，34名患者于冠脉CTA提示疑似PFO后，2周内行TEE检查。回顾性收集纳入患者的临床及影像学资料，其中男118例，女111例，年龄范围14～85岁，平均年龄57.3±12.0岁。

2.检查方法

冠状动脉CTA检查：所有检查均采用64排SIEMENS螺旋CT，扫描前要求患者进行严格的呼吸训练和心率控制(<70/min)，避免呼吸和运动伪影影响图像质量。采用回顾式心电门控扫描，经肘静脉推注65～90 mL碘克沙醇(320 mg I/mL)溶液，然后以5～6 mL/s的流率加注30～50 mL生理盐水。感兴趣区设置在升主动脉，当CT值达到100 HU时，将在延迟4 s后触发扫描。扫描参数：管电压120 kV，自动管电流，扫描层厚0.75 mm，准直器宽度64×0.6 mm，采用适应心率的智能螺距调节技术(螺距范围0.20～0.46)。扫描范围从气管分叉至心脏膈面，纵隔窗窗位150～250 HU，窗宽400～800 HU。

CT数据重建及分析:选择在收缩末期或舒张中期显示卵圆孔最佳视图的层面，在carestream Vue PACS工作站上进行图像的多平面重组(multiplanar reconstruction，MPR)。仔细观察并描述以下几个方面：①是否存在左右心房间分流，并依据矢状面上测量的最大射流长度进行分级：1级≤1 cm，2级1～2 cm，3级>2 cm[8]；②测量通道的长度以及通道中点处直径；③是否合并房间隔膨出瘤、左房侧多发出口或其他心脏形态的改变。

结 果

在229名患者中，91例(39.7%)存在左右心房间的分流，其中66例(28.8%)为1级，21例(9.2%)为2级，4例(1.7%)为3级分流。所有患者通道中点处平均直径为(1.54±0.38)mm，平均长度为(8.92±3.65)mm。测得通道长度≥8 mm患者125例，占总数的54.6%，其中无分流患者87例，占无分流患者总数的63.0%(表1)。

表1 冠脉CTA测量结果

在7例患者中观察到房间隔平面向右房侧突出，且突出深度>10 mm，诊断为ASA。有1例患者同时合并ASA及房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)，房间隔水平最大突出深度达23 mm，静息状态下即可看见心房水平左向右大量分流(图1)。12名患者卵圆窝处房间隔呈多通道样改变，即左房多出口，当合并分流时，部分可见从通道处发出的多处射流束(图2、3)。此外，有16名患者在左心房观察到不规则或结节状突起，呈憩室状改变。

图1 女，65岁，PFO合并ASA及ASD。a)四腔心层面见PFO(黑箭)及ASD(白箭)射流束；b)矢状面显示PFO通道及射流束；c)四腔心层面示左房明显突向右房；d)矢状面显示ASD射流束。LA：左心房，RA：右心房。 图2 男，49岁，卵圆窝处房间隔可见两处通道样改变(箭)。a、b、c)分别从四腔心层面、冠状面及矢状面显示通道，c图可见下方通道向右房的1级分流。LA：左心房，RA：右心房。 图3 a)1级分流，矢状面示房间隔通道样结构向右房发出分流(箭)；b)2级分流，矢状面示从PFO处发出两处射流束(箭)；c)3级分流，矢状面示PFO处发出左向右粗大分流(箭)；d)憩室状改变,矢状面示房间隔通道样结构(白箭)，并可见憩室状改变(黑箭)。LA：左心房，RA：右心房。

在34例进行TEE检查的患者中，20例有分流，14例仅存在通道样改变，结果33例TEE表现为阳性，1例阴性患者为无分流患者，最终7例接受介入封堵治疗。

讨 论

卵圆孔未闭是胚胎时期遗留的有潜在双向分流能力的房间隔水平通道，当左右心房间存在压力差时，容易出现心房间的分流，心房压力差决定了分流的方向。反常性栓塞被认为是导致隐源性卒中最常见的致病机制，当右心压力高于左心时，静脉系统及右心栓子通过未闭的卵圆孔进入左心，再随着体循环进入到各个器官，从而引起血管栓塞[9]。

PFO起病隐匿且无特征性表现，直接做右心造影或TEE检查者较少，本研究中纳入的患者均为冠脉CTA检查时无意中发现。建议后行经食管超声心动图的34例患者，33例均发现房间隔裂隙状改变。其中合并分流的20例患者，TEE结果均为阳性，诊断符合率达100%；仅存在房间隔通道样改变的14例患者，13例TEE阳性，诊断符合率达92.9%。Williamson等[10]研究表明当左心房原发隔位置存在明显的“皮瓣”，原发隔与继发隔间存在对比剂通道以及从通道处发出向右房的射流束这三个标准均达到时，冠脉CTA检测PFO的特异度将达到100%。Kim等[11]研究发现CT上发现的房间隔通道样外观合并左向右分流，诊断卵圆孔未闭的特异度达到98.4%，仅有通道样改变诊断PFO的特异度则为85.7%。本研究与前人的研究结果大致相吻合，冠脉CTA检查时，房间隔出现通道样改变且通道处可见对比剂射流，基本可以诊断PFO。卵圆孔未闭常需与房间隔缺损鉴别，ASD表现为房间隔连续性的中断，分流方向垂直于房间隔；PFO则表现为房间隔内通道，沿着通道朝向下腔静脉分流[12]。

最新指南指出，16～60岁血栓栓塞性脑梗死伴PFO患者，未发现其他卒中发病机制，PFO伴ASA或中-大量右向左分流或直径≥2 mm，建议行经导管封堵PFO术[7]。残余分流是封堵术后较常见的并发症，通常是设备形状与PFO解剖不匹配的结果。观察PFO及其周围结构的特征，对于指导介入封堵有及其重要的作用，可减少不必要的并发症。对于复杂型PFO，封堵器型号及置入位置的选择需更加谨慎，术后设备脱位、残余分流等更易出现[13]。因此，当观察到PFO存在时，需关注房间隔解剖细节，辨别是否为复杂型PFO。

通道长度≥8 mm的患者占总人数的54.6%，其中无分流患者占比远多于有分流者，有研究指出无分流患者中(12.1 mm)通道平均长度比有分流者(7.1 mm)更长[8]，与本研究结论相一致。ASA为房间隔薄弱处随着心脏运动偏向一侧心房所形成，常易发生在卵圆窝的位置，有许多研究表明ASA容易合并心房间的分流[8,14-15]，它的出现对PFO的诊断有提示作用。笔者观察到的7例ASA(3.1%)患者中，6例(85.7%)均存在分流，其中1例同时合并ASD，房间隔部分缺失，为典型的复杂型PFO患者。

PFO左房侧多发出口是以前较少关注的一个方面，它是由于原发隔被继发隔卡住而折叠，在进入左心房时形成几个独立的开口[13]。在冠脉CTA上笔者发现卵圆窝处房间隔可以呈多通道样改变，在同一患者部分通道可见分流，部分通道未见分流，也存在所有通道均未见明显分流。对于此类患者，放置封堵器时必须确保所有通道均被设备覆盖，减少术后残余分流风险。16例患者中发现左心房憩室，局部形态的异常变化，可能导致血流动力学的改变，甚至诱发血栓的形成。笔者观察到的房间隔水平分流以1级分流居多，占所有分流的72.5%，对于静息状态下即存在中-大量分流的患者，发生隐源性卒中风险较大[6]，需引起临床重视。

TEE一直视为诊断PFO的“金标准”，结合超声造影，能清晰显示原发隔与继发隔的位置以及心房水平右向左的异常分流。但因其属于半侵入性操作，很大一部分患者不愿意接受，如果有吞咽困难史、活动性食管疾病史、食管静脉曲张史或最近的食管手术史均为TEE检查的禁忌症[16]，诊断准确性也受患者配合程度及操作者经验影响。冠脉CTA无创简便，能同时观察房间隔通道及静息状态下心房间的分流，诊断准确性较高，值得临床推广运用。

本研究局限性：①同时进行TEE与冠脉CTA检查的患者数量有限，未来需要更大样本的研究，探讨冠脉CTA诊断PFO的准确性，可进一步研究两种检查方法显示分流程度之间的关系。②PFO左房侧多出口相关文献较少，未来需要病理或三维结果证实相关解剖的存在。③在冠脉CTA上，只能进行左向右分流的评估，未来可以探究在CT扫描时结合Valsalva动作检测右向左分流的可行性。

冠脉CTA对PFO的诊断具有较高的特异性，可显示房间隔的解剖细节及心房之间分流的情况，可较直观地测量通道长度及直径，发现复杂型PFO的存在，为临床介入封堵治疗提供帮助。