静息代谢率对2型糖尿病患者合并周围神经病变的影响

拾莉， 刘学奎， 徐伟， 耿厚法， 桑宜荃， 李银霞， 梁军

(1. 徐州市中心医院内分泌科，江苏 徐州 221009； 2. 徐州市医学科学研究所，江苏 徐州 221006； 3. 徐州市糖尿病研究所，江苏 徐州 221006)

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN) 是糖尿病最常见的慢性并发症之一，起病隐匿，危害巨大，其发病机制仍不清楚，因此充分了解DPN的危险因素对于确定疾病的发病机制和制定有效的预防策略至关重要[1-2]。近年来研究表明肥胖是DPN发展的重要危险因素，但既往用于评估肥胖的体重指数(BMI)、腰围等与成人2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者合并周围神经病变的关系仍然存在争议[3-4]。目前静息代谢率(resting metabolic rate，RMR)和身体成分参数，包括体脂、内脏脂肪、皮下脂肪能更好地反映肥胖对人体的影响，引起了研究者的兴趣[5-6]。RMR是指人体在静态下维持生命所需消耗的最低能量，占总消耗能量的65%～75%，而能量代谢失衡是多种疾病的基础，包括体重增加或肥胖、胰岛素抵抗、T2DM等代谢性疾病[7]。研究发现T2DM患者的RMR与糖尿病视网膜病变密切相关，糖尿病视网膜病变亦与DPN密切相关[8]，但关于RMR与DPN之间的关系尚不清楚。因此本研究以徐州地区人群为研究对象，探讨RMR与T2DM患者合并DPN的关系，并进行相关因素分析，为防治糖尿病合并周围神经病变提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2020年1月至9月于我院内分泌科住院的T2DM患者416例，所有患者均符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准。本研究经徐州市中心医院伦理委员会批准(XZXY-LJ-20200902-035)，所有患者知情同意。收集患者的人口统计学数据，包括年龄、性别、病程。DPN临床症状的纳入标准[1]为① 下肢感觉异常；② 感觉异常或跟腱反射消失；③ 肌电图检测到感觉或运动传导速度减慢或抑制；④ 排除其他原因导致周围神经病变的疾病。排除标准为① 根据纽约心脏协会(NYHA)的标准，有Ⅲ或Ⅳ期充血性心力衰竭；② 有血液疾病、恶性肿瘤；③ 有青光眼或眼压升高；④ 有慢性肝功能衰竭(丙氨酸氨基转移酶是正常值的2倍)或肾功能衰竭(血肌酐是正常值的1.5倍)；⑤ 有胃溃疡；⑥ 近3个月内因脑卒中等血管事件入院的患者；⑦ 近1周内接受血管扩张剂治疗的下肢动脉闭塞性疾病患者；⑧ 妊娠或哺乳期患者；⑨ 合并甲亢、甲减、皮质醇增多症等影响能量代谢的内分泌疾病。

1.2 方法

1.2.1 数据测量 研究对象脱鞋，单衣测量体重、身高、颈围、腰围、臀围，各指标测量3次，取平均值。计算BMI=体重(kg)/身高2(m2)，腰臀比=腰围/臀围。静坐5 min后用汞柱式标准袖带血压计测量右上臂收缩压及舒张压，手臂与心脏在同一水平，间隔30 s测量3次，取平均值。

1.2.2 实验室检查 所有研究对象晚餐后禁食10 h以上，次日清晨空腹采肘静脉血。采用酶法在日立7600全自动生化分析仪上测定空腹血糖、餐后120 min血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹胰岛素(FINS)、餐后120 min胰岛素、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等。

1.2.3 RMR和体脂百分比的计算 RMR根据Mifflin-St Jeor公式[9]计算，单位为kcal/d。男性RMR=9.99×体重(kg)+6.25×身高(cm)-4.91×年龄+5；女性RMR=9.99×体重(kg)+6.25×身高(cm)-4.91×年龄-161。按照RMR数据的四分位分为4组，Q1组：RMR<1 214.23 kcal/d; Q2 组：1 214.23 kcal/d≤ RMR<1 462.24 kcal/d; Q3组：1 462.24 kcal/d≤RMR<1 601.63 kcal/d; Q4组：RMR≥1 601.63 kcal/d。按照ECORE-BF方程[10]计算体脂(%)=-97.102+(0.123×年龄)+[11.900×性别(男性=0，女性=1)]+(35.959×Ln BMI)，并按照体脂数据三分位分为3组，T1组：体脂<24.8%；T2组：24.8%≤体脂<32.4%；T3组：体脂≥32.4%。

1.2.4 肌电图的检测 采用美国Nicolet VIKING EDX肌电诱发电位仪，检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经运动感觉传导速度。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 受试者一般情况

入选研究对象共416例，单纯T2DM组185例，T2DM合并周围神经病变组(T2DM+DPN组)231例。与单纯T2DM组比较，T2DM+DPN组的年龄、病程、HbAlc明显升高，而餐后120 min胰岛素、RMR明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组间血压、血脂、空腹血糖等其他变量的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 受试者一般情况

2.2 RMR对T2DM患者合并DPN的影响

Logistic回归模型分析结果显示，经过多因素矫正后(模型1)，以Q1组为对照，Q2、Q3、Q4组合并DPN风险的OR值分别为0.991、0.558、0.274(趋势P= 0.025)；进一步矫正多种混杂因素后(模型2)，各组的OR值分别为1.102、0.569、0.261(趋势P=0.018)。相比于Q1组T2DM患者，RMR水平处于Q4组的T2DM患者发生DPN的风险降低约74.0%，说明在T2DM患者中，随着RMR水平的升高，患DPN风险降低。见表2。

表2 Logistic回归分析RMR水平对T2DM合并DPN的影响

2.3 各代谢因素不同水平分层分析RMR对DPN的影响

将腰围、颈围、腰臀比、体脂分为低(T1)、中(T2)、高(T3)三个等级，Logistic回归结果显示，腰围在T1和T3区间、颈围在T3区间、腰臀比在T1区间、体脂在T1区间，RMR对DPN的影响有统计学意义(P均<0.05)。将T2DM患者分为肥胖(BMI>28 kg/m2)和非肥胖状态分层分析，结果显示，肥胖人群中RMR对DPN的影响有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各代谢因素不同水平分层分析RMR对DPN的影响

2.4 肥胖与RMR交互作用对DPN的影响

对RMR引入交互项分析结果显示，在肥胖T2DM患者中，随着RMR的增加DPN发病率降低(交互作用P=0.021)，且降速比较快；在体重正常T2DM患者中，随着RMR的增加DPN发病率亦降低，但降速比较慢，见图1。而RMR与腰围、颈围、腰臀比、体脂均无交互作用(P>0.05)。见表3。

图1 肥胖与RMR交互作用对DPN的影响

3 讨论

RMR是每日能量消耗的重要组成部分，是防治肥胖控制能量平衡的重要工具，影响因素包括性别、年龄、睡眠持续时间、肥胖等[11]。目前BMI仍是诊断超重或肥胖的主要指标，但BMI仅涉及身高与体重，没有考虑年龄或性别等其他变量的影响，会低估肌肉和脂肪变化对疾病的影响，并不能充分反映肥胖指数。而RMR 随肥胖增加而降低，RMR的降低又促使能量储存的增加和脂肪的堆积，进一步导致肥胖，因此RMR能更好地反映肥胖对人体的影响。本研究首次将RMR纳入DPN的危险因素，探讨了T2DM患者RMR对DPN发生的影响，并评估了BMI、腰围、颈围、腰臀比、体脂对该影响的交互作用。单因素分析结果显示T2DM患者合并周围神经病变组的年龄、病程和HbAlc明显升高，餐后120 min胰岛素水平明显降低，提示年龄、病程、HbAlc和胰岛功能也是DPN的影响因素，与既往研究相符[12]。两组患者在血压、血脂、血糖等方面的差异无统计学意义，而这些指标既往报道与DPN有关[1]。这可能是因为本研究对象选自住院患者，其血糖、血压、血脂均是临床干预处理过的结果。在416例T2DM患者中，有231例患者出现DPN，占55.5%，与既往报道的患病率(60%～75%)略有不同[13-14]；这些差异可能与不同的诊断标准和诊断不足有关，需要进一步研究证实。

Logistic回归模型分析结果显示，T2DM患者RMR与DPN相关联，并独立于其他代谢危险因素，包括糖尿病病程、血压、血脂、BMI、HOMA-IR指数。随RMR水平的升高，T2DM患者中患DPN风险减低；肥胖人群中RMR升高的个体患DPN的风险进一步降低，提示肥胖是DPN的保护因素。而既往研究表明肥胖增加了DPN的风险[15-16]，本研究结果与文献结果的不同可能是因为研究人群不同或种族差异，更重要的可能是由于传统评估肥胖指标 BMI 或 腰围无法反映肥胖的实际状态。临床上也使用CT或MRI扫描第4-5腰椎间盘水平计算内脏脂肪面积来反映肥胖，但该方法价格昂贵，因而不适合推广使用。体脂百分比是估算的人体相对脂肪质量，理论上能精确反映全身脂肪的情况。因此，RMR和身体成分测量比人体测量指标能更好地反映个体的代谢状态。

进一步分层分析各代谢因素不同水平下RMR对DPN的影响，结果显示腰围<90 cm或者>98 cm、颈围>101 cm、腰臀比<0.92时，RMR对DPN的影响均有统计学意义，提示将腰围、颈围、腰臀比控制在理想范围内，可降低DPN的发生。而当体脂<24.8%时，RMR对DPN的影响有统计学意义，提示一定数量的体脂是DPN的保护因素。结果提示应重视有关身体测量指标、身体成分指标和RMR的检测，并根据检测结果有针对性地进行个体化的饮食和运动指导，注意膳食均衡，维持正常体重，提高RMR，从而降低DPN风险。

本研究首次报道了RMR和身体成分指标与DPN之间的关系，具有重要的临床和研究意义。但本研究存在一定局限性。首先，样本量较小，需要进一步扩大样本量来证实。其次，尚未考虑糖尿病患者降糖药物治疗的影响，二甲双胍的使用和维生素B12缺乏可能导致DPN的发展[17-18]。再者，RMR值由预测公式计算，而不是直接用量热法测量。既往的研究曾显示预测公式的缺点，比如老年人和肥胖者的测量误差更大[7]。不过，本项目研究对象大多并不肥胖，且年龄多在40～60岁。最后，本研究是一个横断面研究，在探讨RMR与DPN发生的因果关联中存在局限，还需多中心前瞻性研究进一步证实。

综上所述，本研究结果表明，RMR比其他人体测量指标和可能的DPN危险因素能更好地代表个体代谢状态，或可作为DPN和其他糖尿病相关血管并发症的重要标志物。