我国中药注射剂不良反应救济制度的构建

董志洁,姚峥嵘

(南京中医药大学卫生经济管理学院,江苏 南京 210023)

中药注射剂是遵循中医理论指导,采用现代科学技术手段,对中药材的有效物质进行提取纯化并精炼制备,可供注入体内使用的溶液、乳状液以及临用前配制为溶液的粉末或浓溶液的灭菌制剂[1]。与其他中药剂型相比,中药注射剂开拓了中药的传统给药途径,具有生物利用度高、疗效确切、作用迅速等独特优势。近几年,中药注射剂在新冠肺炎、恶性肿瘤、心脑血管等危急重症的治疗中尤其发挥了重要的作用。但随着临床的广泛应用,其引发的不良反应也有日益增多趋势,从而一定程度上影响了中药注射剂的推广。为此，本文通过对中药注射剂不良反应的研究,以期为我国中药注射剂不良反应救济制度的构建提供参考。

1 中药注射剂不良反应的损害现状与风险分析

1.1 中药注射剂不良反应的损害现状

根据2021年《国家药品不良反应监测年度报告》显示[2],我国的中药不良反应/事件报告占总报告数13.0%,其中注射给药占27.5%,即 7.5万例次，相较于2020年中药不良反应事件的报告例数,2021年该数量仍处于上升阶段,但严重报告的占比有所下降,其中注射给药占比下降十分明显。由图1所示,在2016-2021期间,中药注射剂不良反应/事件报告的增长幅度迅速下降,且总体呈现逐年递减趋势,但报告数量仍然较大。发生不良反应/事件的中药注射剂主要集中在理血剂、补益剂、开窍剂、清热剂上,造成呼吸系统、心血管系统、神经系统、消化系统、泌尿系统、全身性损害等,临床症状多表现为胸闷、心悸、头晕、恶心甚至休克等,中药注射剂的安全性问题不可小觑。

图1 2016-2021年中药注射剂不良反应报告数量统计

1.2 中药注射剂不良反应的风险分析

中药注射剂从研制到使用的过程中存在诸多风险，有些是不可避免的，如在药品研发设计中可能存在的目前认知和科技水平下难以发现的设计缺陷，造成注射剂未知的天然风险，只能早期预警而尽量减少伤害；有些是可以避免的，如人为因素带来的注射剂质量问题以及不合理用药的风险。

1.2.1 中药注射剂的天然风险

中药注射剂的天然风险是指其自身属性带来的安全风险。天然风险其实就是科学意义上的药品不良反应。从认知水平看,中药注射剂的天然风险主要由两部分构成的: 一部分是已知的天然风险，即在上市前或上市后被发现的,或从其临床药理作用可以被推断出的不良反应，通常在说明书中予以明示。

另一部分是未知的天然风险,即在上市前的研制阶段未被发现,从其作用机制也未推断出的、新发的临床不良反应。造成的原因主要有：①由于中药注射剂设计无标准可循，导致剂型设计存在缺陷，有害物质伴随着中药成分直接注入人体，不经胃肠道代谢，引起严重不良反应的风险远高于其他途径[3]。②人为过错，研发人员未尽更安全替代设计或告知义务，使得中药注射剂存在危及人身安全的不合理危险。③客观局限，存在当时科学技术和认知水平尚不能发现的缺陷，随着长期广泛应用潜在缺陷逐渐暴露。

最后,因联合用药或患者体质异常等原因,也会引发安全风险。中药注射剂与其他药物联合使用时会产生复杂的相互作用,若患者为年老、体弱、婴幼儿、过敏体质及肝肾功能不全等人群,使用中药注射剂后则更容易引发严重不良反应。[4]

1.2.2 中药注射剂的人为风险

由于药材来源的复杂性及质量控制水平的有限性,导致注射剂中存在大量不可控的未知成分。不同于化学药注射剂的人工合成,中药注射剂是从中药材提取有效成分,因此药材的品质直接影响注射剂的有效性与安全性。然而受地理环境、栽培方式、采收时间、入药部位等诸多因素影响,药材之间的有效成分存在差异。在异地引种道地中药材的过程中,自然环境的污染如重金属离子超标,或过量使用化肥和农药,导致中药材质量下降,进而加大中药注射剂的安全隐患。[5]另外,现有部分中药注射剂产家生产工艺比较落后、缺乏严格质量控制措施,其制备而成的中药注射剂,容易出现质量不稳定,导致不良反应发生。[6]

此外,临床上不合理用药也会进一步加剧风险的发生。如用药方式不规范,给药剂量过大或药物配比浓度过高、滴注速度没有严格控制、配伍关系不合理、给药方法包括溶剂疗程不当等;适应证选择不当,中药注射剂虽然改变了给药方式,但仍归属中药,需遵循传统辨证论治的原则,违背中医理论的指导往往会导致不良反应的发生。[7]

2 中药注射剂不良反应的救济困境

从中药注射剂不良反应发生原因的角度分析，中药注射剂不良反应损害基本上可以分为三种类型：第一，注射剂本身存在缺陷，给使用者造成的损害，即使是质量检验合格的中药注射剂也无法排除；第二，注射剂本身并无缺陷，由于服药者个体的特异性体质或是不同药物之间联合使用中发生的意外损害；第三，排除以上因素，由不明原因导致的损害。这三种损害类型的存在也给中药注射剂不良反应的救济带来了挑战。笔者认为，当前救济面临的困境主要体现在缺陷判定、归责原则及损害救济三方面，这些困境的解决对于我国药品不良反应救济的构建具有重要的意义。

2.1 缺陷认定存在争议

目前,有关“药品缺陷”的界定,我国的药品管理法没有作出明确的规定,实践中一般是依据《中华人民共和国产品质量法》第46条予以认定:“本法所称缺陷是指产品存在危及人身、他人财产安全的不合理的危险;产品有保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标准的,是指不符合该标准。”这就为衡量产品是否存在缺陷提供了两个平行的判断标准,即“不合理危险”与“强制性标准”。药品是具有国家标准的,但以是否符合标准来判定其是否缺陷实则并不合理。

如前所述,中药注射剂投入市场时虽为合格产品,但存在潜在缺陷,这种缺陷在注射剂投入市场一段时间后逐步显现,给药品服用者造成损害,却因符合国家和行业检验标准要求,就变得合法合理化,被排除在药品缺陷的范畴外。因此由合格药品引发不良反应且受损严重的,药品生产经营者则不需要承担法律责任,使得受害者难以通过诉讼来维护自己的合法权利。

2.2 归责原则尚未明确

在有关不良反应引发的侵权责任认定问题上,目前我国可以适用的法律包括《药品管理法》《产品质量法》和《侵权责任法》,但上述法律条文中对药品不良反应损害的归责原则没有明确的说明。这就使得因中药注射剂不良反应引发的纠纷在处理时缺乏统一标准,从而增加了司法裁判的不确定性。

实践中面对患者体质特殊或与其他药物联用而发生不可预料或者无法防范的不良后果时,有的法院在审理中会采用公平责任原则确认举证责任归属,以实现药企、医方和患者对损失的合理均摊,但这种做法往往是基于裁判困境而不得已做出的人道主义补偿,从实际救济效果看并不太理想。[8]

因此，更多法院现在会依照过错责任来处理此类纠纷，但是患者想要获得赔偿仍然较为困难。这是因为，一方面，由不明原因引发的不良反应损害中，药品生产商生产的是合格药品，医疗机构人员根据病症正确用药，双方均没有违反相关规定，主观上都没有过错，也就无法依据侵权原则加以归责；另一方面，药品生产厂家完全可以把《中华人民共和国产品质量法》第41条的规定，即“将产品投入流通时的科学技术水平尚不能发现缺陷的存在的，生产者可以免于损害赔偿责任”作为抗辩理由而免责。中药注射剂不良反应损害发生的根本原因就是科学技术水平不能排除其危险，而该条款则明确免除了药品供应商的赔偿责任。

2.3 救济机制仍未建立

对中药注射剂不良反应受害者来说，追踪与责罚固然重要，但对患者损害的补偿则更具有紧迫性和现实性。从现有救济机制看，许多药品不良反应包括中药注射剂在内的损害或因法律缺失导致诉讼困难；或因缺乏药品不良事件医学鉴定的法律依据，很难客观认定药品与患者损害之间的因果关系；或因缺乏调解协商机制导致药品不良反应损害纠纷难以化解，更有一部分事件由于受害者难以获得经济补偿而升级为社会纠纷。

3 国际药品不良反应损害救济制度的实践经验

在救济方式的选择上,各国的操作各有不同，加强对多个国家相关制度的研究,对于我国中药注射剂不良反应救济制度的建立具有一定的参照意义。

3.1 法律保障

20世纪60年代“反应停”事件造成的恶劣影响,使德国清楚地认识到此前奉行的过失侵权原则在处理此类事件时的存在的问题,开始着手进行药品不良反应责任的立法改革。为此,德国卫生部在1976年制定《药品管理法》正式提出缺陷药品生产者的严格责任[9]。此后又于1978年颁行新《药品法》最终确立无过失责任原则实施赔偿。而瑞典早在1978 年率先建立了药品保险制度,借助法律手段强制性要求所有公民参加基本医疗保险,开启了药品保险制度救济的先河。美国虽然没有对药品不良反应损害赔偿进行单独立法救济,但大都建立了如《联邦食品、药品和化妆品法》《统一产品责任示范法》等较发达的产品责任法律制度等。日本“斯蒙病”(SMON)引发的灾难性损害[10],促使其1979年颁布《医药品副作用被害救济基金法》[11],逐步建立了救济基金补偿制度。经过半个多世纪的理论研究与实践探索,上述国家药品不良反应损害救济制度的实施已趋于成熟。

3.2 适用条件

德国《药事法》(AMG)第16章(医药产品造成的损害赔偿责任)第84条规定在药品不良反应导致受害者死亡或身体健康受到严重损害时,药企应履行赔偿义务,赔偿责任仅限于:①按规定使用的药品,因超出目前医学知识范畴而产生的损害后果。②与目前医学专业的指示说明不符而造成的损害。日本药品不良反应损害救济责任仅限于因正当使用在本国内购买的合格药品造成残障或死亡的严重程度,某些种类的药品及常见的不良反应则被排除在救济范围之外。[12]相比之下,瑞典的救济范围更为广泛,除了一般的药品不良反应外,因药品存在成分变质等制造缺陷、说明书存在警示缺陷等造成的药品损害事件也适用在内。但是因药品缺乏疗效,未能获得预期效果;误用或不合理使用所致的伤害以及药品造成的轻微受损,则不在该承保之内[13]。

3.3 救济范围

药品不良反应损害的给付范围因各个国家、地区相关法规之间的差异而有所区别。德国和日本仅限于财产赔付而不支持精神抚慰,赔偿范围涵盖两方面:一是身体健康受损的赔偿,包括医疗费、误工费、残疾赔偿金等;二是受害者死亡后的赔偿,如丧葬费,死亡赔偿金、抚慰金等。在给付类型方面,日本药害救济基金较之德国更为丰富,设立了多种补偿项目，如残障养老金、残疾儿童养育费等,同时更注重对受害者施与关怀。[14]

以美国、瑞典为代表的一些国家,实行实际财产损害与精神损害结合的赔偿标准。瑞典的补偿数额主要依据人身侵权损害赔偿规则确定,美国则选择沿用产品损害的赔偿标准,以赔偿为主,兼有惩罚性质。这意味着相关药企不仅要支付受害者经济和精神损失,还面临着巨额的惩罚性赔偿。

此外,在救济形式上也存在一定区别,如德国、瑞典就给付方式做出划分,受害者可以要求一次性给付或者选择每年给付的救济类型;两国均设定了最高赔偿限额,以兼顾保险行业的承保意愿与医药行业的赔付能力,而美国和日本就不存在这些规定。

3.4 资金来源

在德国,药品生产者主要借助担保方式来负担药品不良反应损害发生后的赔偿金额,该担保方式仅有两种:一是向保险公司投保责任险,二是向金融机构寻求担保。瑞典补偿资金主要依靠制药企业的缴费,实现了分担风险,缴纳的数额主要根据药企在市场中所占份额来确定。日本基金主要来源于政府补助、社会捐款、企业缴纳金,其中企业缴纳金由一般缴纳金和附加缴纳金两部分构成[15]。美国资金来源包括企业资金赔付和国家税收补偿两个途径,企业负责一般产品的赔付;针对“国家疫苗伤害补偿计划”覆盖的疫苗种类,造成的不良反应损害由国家承担[16]。

建立药品不良反应救济基金是国际通用的做法,资金来源渠道不外乎政府拨款、社会捐款、企业缴纳金以及药企投保责任险四种,其中对药品生产企业的征收金是药品不良反应救济基金的主要来源[17],数额大多依据药品生产企业在市场中所占份额来确定,一般来说份额越大,作为责任主体应承担的赔偿数额也就相应越大。

综上可见，以德国、瑞典为代表的药品保险救济模式的成功，主要依托于发达的社会保障体系和健全的保险制度，而我国现阶段制药企业实力并不雄厚，一旦采取联合签订保险合约的方式，责任方很可能无力赔偿,使其对受害者的救济效用大打折扣。以美国为代表的严格责任制国家，虽能降低受害人的举证责任，给予其最大程度的保护,但巨额的赔偿严重挫伤了制药企业的研发积极性。因此,在我国大范围推行严格责任原则下的企业赔偿模式尚不现实。以日本为代表的基金模式的优势在于资金来源广泛，政府主导对于医药企业发展冲击相对较小,利于企业发展,对我国建设相关救济制度具有较为重要的借鉴价值。

4 我国中药注射剂不良反应损害救济制度的建立

目前，我国并没有建立专门的药品不良反应救济制度，中药自然也隶属其中，但中药不良反应的救济与西药相比有所不同。一方面，中药安全风险可控性远不及化学药，如大多数中药产品说明书有效性信息不全，不良反应多描述为“尚不明确”，其不良反应的救济更具紧迫性。另一方面，由于中药成分复杂多样、药效作用机制不明确、质量标准不完善,进一步加大了本身不良反应救济的难度。基于此,本文以中药注射剂为例，初步探索我国药品不良反应救济体系框架的构建。

4.1 完善药品缺陷解释标准

日本和德国等国家均制定了单独的法律对药品不良反应救济提供法律保障,因此笔者认为我国也有必要针对药品不良反应出台相应的规范或标准。在判断药品是否存在缺陷时,不应该将符合国家和行业标准的药品作为厂商的免责事由,将合格药品等同于没有缺陷,而应该与国际接轨,参照发达国家“不能提供人们有权期待的安全”,即使药品符合国家标准,但存在危及人身的不合理风险,可以认定是含有“设计缺陷”的药品缺陷。

如此规定下,不仅可以使受害人因中药注射剂缺陷导致的不幸损害得到合理分担,而且促进了相关制造商将消费者的用药安全作为首要考虑因素,不断改进中药注射剂的配方设计,最大可能去降低不良反应的发生率。

4.2 明确无过错责任的适用

借鉴德国与美国严格责任制的基础上，我国也可在立法中明确由于产品缺陷引发的严重不良反应损害事件中相关主体的无过错责任原则，应在《中华人民共和国产品质量法》第四十一条中加入相关条款，规定“药品不良反应造成他人死亡或其身体、健康受到严重损害的，药品生产者和销售者应承担民事赔偿责任”。需要注意的是，对药品不良反应引发的侵权责任实行无过错责任，并不表明药品生产者和销售者没有过错，本身体现的是对行为人的严格追责。药品不良反应损害适用产品无过错责任，在司法举证中，受害者无须证明生产者、经营者或医疗机构的主观过错，只需证明使用的药品存在缺陷，造成严重人身损害事实，并且产品缺陷与损害事实之间存在因果关系即可。这主要是因为，第一，实现风险预防，对药品生产者形成威慑和制约，将风险控制在研制环节，从而对药品设计提出更高要求；第二，避免风险转移，防止药品生产者将负担转移给消费者，避免消费者为药品厂商的过错买单；第三，降低举证难度，由于中药注射剂不良反应的难以预测，受害者想要通过举证获得赔偿十分困难，将已经发生的损害结果作为判断标准，降低消费者举证难度，简化举证过程，节约法院审理成本。

实行“无过错责任”要有严格程度的区分,在生产者能够提出合理抗辩事由的情况下,可以考虑免责。这是由于药品的安全性受到科技发展水平和人类认知程度的影响,若强令生产者对此类不可预见、无法避免的风险负责,无异于对其施加过重的负担,阻碍企业创新的发展。因此,如果研发人员已采取更为合理的设计,但因当时科学水平局限所致的设计缺陷,使中药注射剂上市后仍造成了严重不良反应的,在这种情况下可以承认科技抗辩而予以免责。

总之,在现阶段综合考量医药产业发展需要顾及消费者群体利益维护等因素,适当扩大“无过错责任”的免责范围是必然举措。一方面坚持无过错责任为主导,尽可能确保受害者的合法利益;一方面辅以灵活的免责评判,避免对医药产业发展造成掣肘。

4.3 建立中药注射剂不良反应基金救济制度

基金救济制度的建立,既符合我国当前医药企业创新能力薄弱的实际状况,分散和降低企业的赔偿风险和压力;又能够发挥政府的主导作用,可信度高且易于实施;更重要的是,相较于侵权诉讼,基金救济模式具有及时性,受害者能够更加便利快捷地获得补偿。

4.3.1 设立管理机构与鉴定委员会

为方便受理、有效审核受害者提交的补偿申请,同时加强对筹集资金的管理,保证监督基金的专款专用,确保补偿金的及时发放,需要分别设立专门救济基金的管理机构和不良反应技术鉴定委员会。该基金应是事业性法人机构,主要负责救济基金的管理(征收、催缴、申请与拨付)以及救济的宣传和咨询。机构须将每一年度救济金申请发放情况报告药监局并随时接受其监督。由药品食品监督管理局负责并成立专门的药品不良反应技术鉴定委员会,负责损害救济的审议工作。

鉴于中药注射剂与其他药物之间复杂的相互作用,不良反应损害的鉴定相对复杂,既涉及专业的医学、药学知识,又存在法律的分析与判断。委员会成员应当由医学、中药学以及法学相关领域的专家共同组成,为了保证该鉴定机构的独立性与公正性,凡是涉及医疗机构和药品研发生产单位的人员一律不包括在内。

4.3.2 确定救济基金的主要来源

结合国际现有经验及中国实际情况,我国的中药注射剂不良反应补偿救济基金应提倡多渠道、多层次的资金来源。费用应以企业缴费为主,同时接受政府补助和社会捐助。首先，中药注射剂生产企业是缴纳基金的主体,要在规定期限内缴纳资金,缴纳的费用可以分为两部分:一部分为基本费用,制药企业按每年的实际销售额缴纳一定比例的款额,更易操作;另一部分为附加资金,针对发生中药注射剂不良反应事件的药企,可在第二年追加额外缴纳金,以示惩戒。其次，考虑到损害救济基金的社会公益性，政府也应当给予相应的财政补贴以承担基金的部分事务性费用。最后，接受社会各界的捐款，吸引不同团体自愿捐助等。总之，在征收救济基金时，既要考虑到我国药企的实际负担能力，也要兼顾多方利益的平衡，动员社会大众力量。

4.3.3 明确补偿范围与给付标准

中药注射剂引发的药品不良反应损害范围宜限定在致死、致残或致器官功能损伤等程度。具体应包括两方面:第一，仅限在治疗过程中,因正当使用合法中药注射剂产生不良反应而导致机体损害的患者,用药不当以及中药注射剂质量缺陷引起的中药注射剂不良事件均不在其中。第二，因中药注射剂不良反应导致的机体损害必须达到器官功能严重受损、导致残疾或者死亡的程度,一般的不良反应,如临床症状较轻、短时间内可以治愈的,则不需要填补损害。

在补偿范围上,笔者认为应限于医药费、残障金、死亡补偿金、丧葬费等财产给付,而不支持非财产上的精神损害补偿。这是因为在有限救济资金的制约下,最紧要的是对患者的人身损害进行补偿,且以我国目前的经济条件及现有制度实施精神赔偿不具备可操作性。鉴于地域经济不平衡对受害者补偿金的影响,应规定适宜的给付标准,救济金额可依据受害者损害严重程度、当地发展水平进行适当调整；同时为了减轻中药注射剂生产企业的补偿压力,救济金额应设置最高限额。

4.3.4 规范补偿基金的申请程序

受害人或其家属向所在地区的基金管理机构提出中药注射剂不良反应损害认定的申请,并根据要求提交身份证明以及与注射剂不良反应相关的证明材料。基金管理机构在收到申请后,交由药品不良反应鉴定委员会的专家审核并出具认定结果,认定结果应包括是否属于中药注射剂导致的不良反应及划分损害等级等内容。

如果申请被认定为符合补偿条件的，基金管理机构可以根据损害等级发放相应的补偿救济金；审议后认为不符合救济条件的,则驳回申请。如果申请人对最终结果不服，可以申请行政复议或者行政诉讼。药品不良反应损害的补偿基金会根据鉴定委员会的决定，向受害人进行给付。为了保证患者获得及时有效的救济，专家审议期限不能太长，应在受理之日起3个月内做出决定。

基于以上思考,我国中药注射剂不良反应补偿救济的流程构想如图2所示。

图2 中药注射剂不良反应的基金救济流程

5 结语

中药注射剂为我国首创的独特制剂,在危急重症方面疗效显著，但其在安全性控制上还存有不足,产生的不良反应损害患者的身体健康。而在这种特殊的损害中,注射剂生产经营者、医疗机构人员是不存在过错的,进而压缩了侵权责任的适用空间,导致受害者难以得到有效救济,因此，建立健全中药注射剂产品人身损害的救助机制是保障患者合法权益的必备要件。应通过立法完善药品缺陷解释标准,在法律层面明确中药注射剂不良反应的无过错责任,促使生产者尽到应有的谨慎义务以保障中药注射剂的使用安全,并酌情免责以保护药企的生产积极性；同时，应设立专项补偿基金,强化对基金各环节的管理和监督, 使之能切实有效运行。