案例式教学法在内科学理论教学中的应用探讨

玄先法 王玉新 张以勤 许丽苹 黄金梅 陈旭艳

内科学是医学院校临床医学理论教学的重要部分和专业主干课程，涉及面广、实践性强，是各学科知识的综合应用，也是其他临床学科不可或缺的基础。长期以来，传统教学方法在内科学教学中占主导地位，该方法虽然具有系统、条理、清晰等诸多优势，但由于教学内容多、时间紧，教师在课堂讲授时，“灌注”多、启发少，学生的参与感不强、主观能动性欠佳，不利于培养学生的自主探究能力与临床思维，对教学效果有一定程度的影响。案例式教学法以真实案例为素材、学生为主体、教师为导向，充分发挥学生的主观能动性，更好地激发其学习兴趣，提高其分析问题、解决问题的能力，从而提高教学质量[1]。笔者在本校本科生内科学理论教学中，部分课时采用案例式教学法，取得了良好的教学效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

厦门医学院2016 级五年制临床医学专业1 班31 名学生（大学四年级第一学期，2019 年9—11 月），其中男15名、女16 名，年龄20～22 岁，平均年龄（20.9±0.9）岁。

1.2 方法

针对本班学生，2019—2020 学年第一学期内科学泌尿系统疾病和血液系统疾病的教学（9 月、10 月、11月三个月期间）分别采用传统教学法和案例式教学法，回顾性分析两种方法的教学效果。

1.2.1 传统教学法

针对泌尿系统疾病内容（共14 学时），授课时以疾病为纵轴，按照第九版《内科学》教材体系展开。以多媒体课件的形式，分别讲解该章节疾病的概念、定义、流行病学、病因、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗、预防和预后等内容，学生以听课和笔记为主要学习方式。

1.2.2 案例式教学法

针对血液系统疾病内容（共19 学时），根据内科学教学大纲，课前任课教师查找典型病例，要求临床表现突出、病情不能过于复杂、诊断明确、病例内容完整（包括一般情况、病史、查体、辅助检查等），适于学生讨论和推理。针对所入选的病例，设计能够突出教学重点和教学难点的问题，确定课堂教学及讨论方案。上课时，教师采用病例导入式教学方法，以真实患者的案例将学生直接引入直观、现实的情景模式当中，以便激发学生的兴趣并充分调动他们的积极性。教师以病例分析贯穿整个教学过程，结合真实案例讲解本章节知识，包括疾病的概念、临床表现及诊断标准、治疗原则等常规内容，分析讲解教学重点、难点，通过师生互动，引导学生分析、讨论病例，针对相关问题做出判断、决策，从而指导学生应用临床思维方式诊断分析疾病、提高诊治能力。课堂最后可以向学生介绍本章节国内外研究动态、相关进展及热点问题，鼓励学生自主查阅最新文献，培养其科学研究兴趣，激发其创新思维热情，培养其创新思维能力，加深对本节内容的理解。

1.3 观察指标

1.3.1 测试成绩（百分制）

针对本系统所讲内容，进行闭卷测试，考试题型均包括选择题（30 分，占30.0%）、名词解释（30 分，占30.0%）、简答题（40 分，占40.0%）等，满分为100 分，考试时间均为60 min。

1.3.2 满意度问卷调查

每系统课程结束后，对学生分别进行不记名满意度问卷调查对授课进行满意度评价，分别为非常满意、满意、一般和不满意等4 项，满意度=（非常满意人数+满意人数）/总人数×100%。

1.3.3 教学及学习效果评价问卷调查

案例式教学法结束后对学生进行教学效果和学习效果匿名问卷调查，内容包括：激发学习兴趣、运用知识能力、课堂参与度、活跃课堂氛围、解决实际问题能力等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件录入数据、统计分析。对各项数据进行正态性检验等描述性统计分析。计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 测试成绩

对两组学生测试成绩进行比较，发现案例式教学法组明显高于传统教学法组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 案例式教学法和传统教学法课后测试成绩比较（分，）

表1 案例式教学法和传统教学法课后测试成绩比较（分，）

2.2 满意度调查结果

案例式教学法组学生非常满意和满意者30 例，表示一般者仅1 例，0 例不满意，满意度为96.8%（30/31），传统教学法组学生非常满意和满意者23 例，满意度为74.2%（23/31），案例式教学法组满意度高于传统教学法组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 案例式教学法和传统教学法满意度比较[名（%）]

2.3 教学效果评价

案例式教学法课堂结束后，对教学效果和学习效果采用“案例式教学评价表”对所有31 名学生进行不记名调查，评价内容包括激发学习兴趣、运用知识能力、课堂参与度、活跃课堂氛围、解决实际问题能力等。所有学生都参加了调查，共获得问卷31 份，回收率100%，见表3。

表3 学生对案例式教学法应用效果评价（名）

3 讨论

内科学是一门综合性、实践性很强的临床医学学科，要求学生应用所学基础医学知识剖析病因，学习和提升诊治疾病能力，是引导学生理论联系实践的课程，为医学教育中不可缺失的桥梁学科[2]。正确的临床思维培养及对内科疾病的规范诊治都来源于理论的指导，因而强化内科学理论教学，不断改革教学方法和手段，提升理论教学水平，对于学生医学知识及技能的提高，有着非常重要的作用。进入新时代，更加需要关注学生的素质教育，培养学生的创新研究能力。而学生积极进取、求新务实的学习态度对授课教师也提出了更高要求。传统教学方法需要改变，先进教学方法陆续出现。案例式教学法是公共管理教学过程中的常用方法，1870 年由时任哈佛大学法学院院长兰德尔首次在法学教育中应用。20 世纪90 年代，哈佛医学院引入案例教学方法[3]，此后广泛应用于实际教学中[4]。

在传统教学中，采用最多的是讲授法，即“填鸭式教学”，是教师讲、学生听。学生被动地接受所讲内容、主观能动性不够。课堂气氛相对枯燥，学生容易产生厌烦情绪，一定程度上影响学习质量。且不便于学生记忆，很难将所学的知识记牢，难以真正满足学生需求。但传统教学模式仍是目前最基本的教学方法，不可能全面取消。关键是要改变“以教师为中心”的教学模式，建立“以学生为中心，教师为主导”的教学模式，引导学生学习，增加师生互动，从而不断提高教学质量和学习效果。

案例式教学法是一种高度互动的教学模式，广泛应用于医学教育[5]，以案例为基础，通过引入真实病例，由教师课前将病例形象具体地予以介绍，然后由学生自行查阅书籍文献，并独立思考、分析和讨论，提出诊断和治疗方案，教师参加后引导学生进行集体讨论，把学生的意见归纳总结，提升为理论认识，完成对该临床病种的学习[6]，能够很好地进行互动式的交流与学习，提高学生的临床思维和掌握度[7]。教师的课堂主导作用及学生的学习热情、积极性均得到充分发挥，可以提升学生的主观能动性，学生对病例中包含的问题理解更加透彻，从而提高学生在临床工作中的独立性，培养学生独立自主运用与课程相关的基础知识和基本技能分析和解决实际问题的能力[8]。因其具备生动性、趣味性和应用性等特点深受学生喜爱，它强调了学生的主体参与，从被动听课者转为主动参与者，“要我学”变成“我要学”，激发学生的好奇心、求知欲，增加了师生间的互动，学生主动思考以及分析，教师辅助引导学生进行正确方向的思考及讨论，学生对教学知识形成牢固的记忆，教学效果明显得到提升[9-10]。

笔者的初步探索显示，案例式教学法课后测试成绩明显高于传统教学法，而且在选择题、名词解释、简答题等多种题型中均有明显优势；案例式教学法课后满意度明显高于传统教学法，特别是在非常满意这一等级中尤为突出，说明案例式教学法可以激发学生学习兴趣，提高学生成绩和满意度，这同国内大部分研究结果相一致[9-10]。案例式教学效果评价调查结果表明，案例式教学法的运用受到学生的广泛接受和认可，认为它可以激发学习兴趣、运用知识能力、课堂参与度、活跃课堂氛围、解决实际问题能力等。对教学进行总结时，可应用满意度评价体系，对课堂满意度进行不记名评价并让学生写出自己的建议和意见，对教师进行反馈，不断地吸取经验、认识不足，促进学生和教师共同进步[11]。相比于传统教学，案例式教学法以案例为驱动因子，构建开放式课堂教学，引导学生在案例任务的完成中，促进教与学的有效互动，实现有效学习[12]，注重激发学生学习兴趣、提高主观能动性，培养学生临床思维能力，提高教学质量，田莹等[13]认为案例教学模式是值得被推崇并运用的一种教学模式。

在案例式教学过程中，要注意两点原则：一是引导性，任课教师的作用是选取典型病例，并且把病例贯穿于授课全过程，及时地把学生的思维引导到病例中来，通过不断地设置问题，引导学生进一步学习思考、分析讨论，让学生处于主动状态，教师处于引导地位，激发学生的学习兴趣，让学生有更多的时间和空间独立思考；二是参与性，案例式教学法需要全体学生的共同参与，每名学生按照病例特点，自行做出诊断，并且去解决实际问题[14]。同时授课教师需要注意掌握好理论和案例的平衡，注意紧密结合教学大纲，重视讲授重要的理论知识，切记不可顾此失彼，不因过于偏重临床而忽略重要概念和重要理论。对于案例选择，要精心准备，认真挑选熟悉的典型病例，最好是亲自诊治的病例。任课教师针对学生就该案例及相应疾病提出的讨论、问题、疑惑，进行准确详实的现场解答，进一步强化学生对疾病诊断知识的理解[15]。另外，案例式教学法对于教师要求更高，要求既有渊博的理论知识，又有丰富的临床经验，有较好的语言表达能力、组织管理能力、课堂把控能力，把握课堂节奏，掌握好讨论问题的环节、进度，合理安排教学时间，正确引导学生，在大纲规定的课时及预计时间内完成授课内容，并对教学内容进行归纳总结，帮助学生掌握重点内容，理解难点内容，及时消化课堂知识。因此，授课教师也需要不断提高自身素质和能力，持续改进教学方法，培养出更加出色、德才兼备的实用型、创新型医学人才。

综上所述，案例式教学法较传统教学法体现出一定优势。但是，因尚无充分条件普遍开展案例式教学，笔者此次研究中案例式教学时间较短，研究结果也存在一定的局限性，普适性有待加强，需进一步扩大研究范围、延长研究时间，持续不断提高教学质量。