以培养外科住院医师综合素质为导向的整形外科教学模式的探讨

郭庭玟 陈春野 张敏霞 赵婉意 方青青 谈伟强

随着社会经济的迅速发展，人们对于整形美容服务的需求激增[1]，导致整形美容市场快速扩大，相关职业受到广泛关注，对于整形医生的要求也愈发严格。然而，目前针对整形外科医生的培养模式并不完善，整形外科住院医师在住院医师规范化培训阶段接受不到更多操作的锻炼，这些问题严重制约着整形外科行业的良性发展、医疗品质的提高以及患者的安全保障。一般而言，对于整形外科住院医师的培训不仅需要对其整形手术基本技能和操作的提升，还应注重医德的塑造、沟通能力的培养、临床思维和科研能力的提升。此外，综合素质的提高对于培养合格的临床医师起着重要的作用，整形专业水平的提升是临床医师胜任日后临床工作的坚实基础。为响应国家深化医药卫生体制与医学教育改革的要求，显著提升整形外科住院医师的训练品质，笔者初步探讨以培养整形外科住院医师综合素质为导向的教学模式，旨在探索新的培养模式，并提高人才培养质量。

1 非专业素质培养方面的实施

1.1 思想品德的培训

良好的思想品德是对整形外科住院医师的基本要求。要建立正确的道德观，不仅需要培养住院医师丰富的专业知识，也要建立对职业的高度责任感，成就高尚的品德素质。随着国家法治进程的推进和法律法规的完善，以及患者家属对于法律的认知和自我保护意识的不断增强，临床医师法律法规培训的强化刻不容缓[2]。一般情况下，医师若不遵守法律则可能导致患者的合法权益受损，并使医生自身面临违法风险[3-4]。法律最终是社会价值观的反映，在医学诊疗中发挥着重要作用。因此，为提高住院医师遵守法律的意识，有必要对住院医师进行医疗相关法律法规知识的培训教育。该种情况下，除了聘请卫生健康综合行政执法人员进行授课，也要联合相关行业协会进行案例学习，从而结合临床案例对医疗相关法律法规知识加以巩固。通过将伦理规范和法律变成医学教育和实践的必要和规范组成部分，引导整形外科住院医师建立日常生活工作的正常规范制度。此外，除了医疗相关法律应受重视，法律与医疗案例中的相关临床科学事实也应被同等看待。法律是一套具有约束力的外部强加的规范，住院医师对每条法律法规的基本掌握程度应与对医学专业知识的掌握程度一样强。法律是临床医生在医疗实践中的重要参考基础，法律知识的规范化及相关培训可为临床医生提供足够的法律法规知识储备，将法律知识化为临床医师的道德和职业责任。在教育和实践中践行伦理规范和法律将提高患者的信任和安全感，因此，对住院医师进行伦理知识和法律知识培训，使相关知识转化为住院医师提供医疗美容服务过程中所践行的必要规范是住院医师培训的重要环节，其重要性不亚于对疾病的诊疗管理方面知识的掌握。良好的思想品德和守法习惯可以让住院医师规避医疗行为中存在的违法风险，以减少不必要的医患纠纷。

1.2 沟通能力的培养

合格的整形外科医师，除了要熟练掌握专业知识，也应该注重自身沟通能力的培养，并具备理解、尊重、关心患者的素质。随着人们价值观、知识水平和权利意识的提高，与患者进行良好沟通的能力是医生必须具备的一项重要技能[5]。医患沟通对患者依从性、患者满意度和治疗成功率有很大影响。在这种情况下，对于以患者为中心的情感支持有积极的影响。患者和医师之间可能存在语言和文化的差异，因此，具有同理心的沟通被认为是成功的医患关系的重要组成部分。具备同理心沟通技巧的医生可以清楚地表达他们想对患者所说的话和对其感受的理解，并将这种理解传达给他们的患者，这种类型的沟通可以改善患者的心理焦虑，并能识别患者的情绪反应和认知[6]。积极倾听是同理心沟通技巧的重要一环，可为医患的有效对话提供环境基础，提高患者遵守治疗方案的意愿。美容就医患者经常受媒体宣传影响，造成患者对效果期望不切实际，而这些情况往往需要整形外科住院医师格外注意，因此，整形外科住院医师应该要学会在术前与患者进行充分沟通交流相关手术风险，听取患者的意见，适当降低患者对术后效果的期望值，达成知情同意，并对患者提出开放性问题，倾听、评估患者需求包括心理问题和检查理解能力[7]。此外，住院医师也经常需要在诊疗过程中向患者解释一些复杂医学专业名词或对于患者较难理解的概念加以讲解，此种情况下，有效沟通是诊疗环节的基础，若患者因无法理解住院医师解释的概念而提供错误的信息，随后的诊断和治疗环节则可能出现错误，造成误诊，从而不利于医疗安全，同时会导致患者不满意、依从性降低、医疗诉讼增多[8]。因此，医疗上的误诊误治可能是源于无效的医患沟通。如能在医患沟通过程中，在举止、行为和言谈话语等方面体现人文关怀和人文素质，则不仅可使医患关系和谐。因此，良好的沟通能力是完成医疗诊疗所必需的能力。

2 专业素质培训方法的实施

2.1 临床思维能力的培训

对于合格的临床医师而言，严谨临床思维能力的培养极其重要。在医学理论知识框架的影响下，住院医师的临床思维容易被限制、影响，此类局限、片面的临床思维严重制约着临床工作的开展，并增加临床误诊发生的概率。由于临床情况复杂多变，只有具备灵活、有条理的临床思维，进行正确的临床分析，才能避免杂乱无章、没有逻辑的思考，从而采取最佳的临床决策。医师作为临床行动的主体，需要以临床思维为主导，能够采用临床思维方法指导治疗措施和手术方式的选择。对整形外科住培生而言，应主动追踪患者治疗结果来判断治疗决策方法是否适当，以及疾病是如何动态发展的。由于位患者均存在个体差异，因此，在诊疗中需观察患者的变化，观察时反复思考、验证诊疗方案，而不是在一个固定的思维体系中完成整个诊疗，也要根据变化注意调整治疗方案，进而降低治疗上的副作用，提升医疗安全性。此外，除了掌握扎实的医学理论基础，临床医师也要结合临床理论与实践，找寻主要临床问题的切入点，并通过参与治疗组病例讨论、上级医师门诊跟诊、科室主任教学查房等方式培养临床思维；在病历书写、体格检查、手术适应证把握，到诊疗方案调整等具体环节中培养独立思考和判断能力，充分整合碎片化诊疗信息，综合、全面分析患者的总体信息而进行鉴别诊断，进而提升住院医师的临床思维能力。因此，仅仅有理论知识远远不够，要将临床理论与医疗实践相结合，跳出医学的理论框架，掌握患者病情发生发展的规律，并针对患者制定安全、有效的诊疗方案，让临床思维更具备广阔性、多方向性以及多角度性，避免单一思考模式，减少误诊误治的发生率。

2.2 住院医师期间的科研训练

参与科学研究可以提高外科住院医师的分析思考及临床决策的能力[9]。无论临床一线医师还是科研领域新星，在住院医师规范化培训期间获得的研究经验都能够为其长期发展提供了许多好处。例如，恰当的科研培训有利于外科住院医师的未来工作开展，并锻炼审视文献的批判性思维，培养提出科学问题的能力。由于整形外科知识是不断进化与发展的，此类能力能让住院医师始终保持对该领域最新进展的了解，并有助于其保持终身学习的习惯。在此过程中，住院医师也能学习如何平衡临床工作与科学研究，为其晋升为主治医师后的工作生活打下基础。除此之外，科研培训有助于整形外科医生在任何医疗实践环境中借由科学研究结果传播医学知识，为科学研究做出贡献，并让他们能更专注于学术发展的机会。一般而言，科研研究可以分为两种，临床研究和基础研究。基础科学研究是旨在了解基本生物学原理的系统研究，即学习建立各种实验模型（例如，动物、细胞培养、生物力学等）用于检验科学假设[10]。整形外科学中的基础科学研究往往指的是转化研究，即将科研成果进行“实验室到床边”转化，从而将基础研究成果用于临床治疗中。此类研究结合了基础科学和临床研究，以从“实验室到床边”推进医学，其终点通常是生产出可用于临床的新药物、新设备和新方案。临床研究分为三大类：第一，以患者为导向的研究，研究人类疾病机制、治疗干预等主题。第二，流行病学研究，检验疾病的分布及其对健康的影响[11]。第三，为了确定最有效的临床干预措施和卫生服务，包括回顾性分析与盲法、随机、对照临床试验[12]。如近年来研究人员利用大型人口级别的医疗保健数据库来提供关于各种医疗干预措施的益处和风险的证据，而这些证据很难由传统研究提供。

目前而言，整形外科培训课程中，鲜有专业领域研究项目。由于财政原因或员工因素，为外科住院医师提供充分的学术发展时间可能是一项挑战。为了取得成功，住院医师必须妥善管理时间并谨慎选择研究项目。理想情况下，住院医师应针对每个项目制定一个完善的研究计划，才能在给定的时间范围内完成该研究项目。由于在临床培训期间进行高质量的基础科学研究有其一定困难，需要为外科住院医师安排专门的时间用于从事研究、执行实验、评估结果等工作，并产生足够的数据来支持研究计划的假设，并鼓励他们提出原创性的研究项目，在指导教授评估可行后给予其研究项目充分的支持，甚至鼓励其发表原创性研究结果，从而创造出鼓励学术生产力的氛围，培养住院医师为本专业做出学术贡献的热情。

2.3 结合临床实践的解剖学培训

由于整形外科手术操作种类繁多，新技术更新迭代加速，对于整形外科专业住院医师的解剖学知识所涉及的范围不应仅仅局限于面颈部，还应包括全身的其他区域。因此，解剖学培训对于整形外科专业的教学创新与发展来说是一块重要的奠基石[13]，对于整形外科人才的培养具有重要意义。

准确的解剖定位能够减少手术并发症，提升手术效果，进而提高患者术后的满意度。比如，只有对上睑提肌的解剖层次充分掌握才能减少重睑术后出血和粘连，并减少不必要的手术风险和纠纷。只有熟悉全身血管的分布，才能避免在注射脂肪或其他填充物时将其误注射至血管内，造成血管栓塞等致命并发症。为了减少手术风险和并发症，对住院医师提出更严格、更精确的整形外科专业解剖知识要求以确保其实施更精确的整形外科手术是极为重要的。因此，夯实住院医师的解剖学知识基础显得尤为重要。如果解剖经验不足，不仅会影响手术效果，也会影响新术式的发展。解剖是所有手术的核心，在专业解剖知识的基础之上结合临床实践的解剖学培训方式才能更为精准地贴合临床需求，以应对日异月新的手术技术。因此教学需结合手术区域的皮肤纹理层次分区，皮下组织层次、神经血管肌肉分布等进行解剖学培训。具体而言，解说借由神经支配区域和特定的解剖部位来选择局部浸润麻醉或其他不同麻醉方式；利用皮肤的纹理走行方向及肌肉纤维来说明如何合理设计和筛选手术切口；通过介绍皮瓣分类和皮肤层次来讲解整形外科手术中皮瓣转移修复的原理及概念。通过密切结合临床的局部解剖学的教学培训，提升课程的实用性和适用性，使其更加贴近临床，更便于外科住院医师掌握[13-15]。传统的口头或配合平面图片的授课方式是较不利于住院医师理解记忆，为进一步提升教学效果，笔者认为应把3D 解剖教学模型、手术带教及手术视频应用至解剖学培训，巩固外科住院医师的局部解剖学知识，以提升课程的实用性。

2.4 基本手术技能和操作的培训

整形外科手术技能和操作涉及范围很广，例如，从门诊的无创操作如射频、光子美白、脱毛，到有创的门诊及病房手术。鉴于整形手术相关技能繁多，应适当为外科住院医师提供亲自操作的机会，以提升其手术技能。虽然门诊的无创操作如射频、光子美白、脱毛等具有无创性和便捷性，但仍具有一定的医疗风险。即便是门诊美容手术，一样需要特别强调评估患者安全、患者护理、医学知识、专业精神等方面；并且门诊手术中患者通常是清醒的，能够和术者交流，所以对术者的心理和专业素质有很高要求。

因此，从较为简单的门诊无创操作，如射频、光子美白、脱毛等，到较为复杂的门诊手术，包括眼睑成形术、整容术和鼻部成形术，均需要住院医师先从旁观察，在上级医生指导下制定适当的门诊手术管理计划，学习如何达到手术安全、预防并发症的发生，并且学习一些注射药物包括局部麻醉药物的药代动力学和组织反应的基本概念和知识。在患者知情同意下，逐渐让住院医师进行基础操作，甚至给住院医师机会做一些案例，而导师在旁边协助把关，并且在术后对住院医师的操作单独进行反馈。在此类情况下，需要导师来放手让住院医师得到训练，使其能够对患者进行术前评估和建议，为患者制定合适的手术和后续护理计划，以及操作仪器并为更复杂的门诊手术实施局部麻醉，并具备熟练展示局部解剖学和具体解剖结构概念的能力。建设性的反馈对于优质的整形外科医生培训来说不可或缺。有时，整形外科医师需要和其他科室的临床医师合作完成手术，比如在乳房肿瘤切除术后进行乳房重建手术；而住院医师在熟练掌握乳房重建手术这种技能后会容易将其转化为各类乳房美容手术，包括隆胸和乳房固定术等。因此，良好的专业训练有助于提升整形外科住院医师的基本手术技能。

3 讨论

综上所述，综合素质的培养可以让整形外科住院医师自身的总体素养、解剖学知识、实践能力获得提高，从而营造良好的医患关系。随着文化、经济和科学技术的进步，外科医师的素质培养也在持续变化，整形外科住院医师综合素质的培养需要与时俱进。从思想品德和沟通能力，到临床思维能力、科研能力及手术技能和操作，学生在整形外科培养中的成长需要较长时间。整形外科培养是多方面、多维度、复合型的，尽管具有挑战性，但这对提升学生的临床能力以及临床思维有着极其重要的意义，并可进一步提高整形外科培训质量。总体而言，笔者希望通过对以培养外科住院医师的综合素质为导向的新型教学模式进行深入探索来促进一批教学人员的能力提升，并在培养高质量、高层次的整形外科人才方面尽一己之力。