三阴性乳腺癌的影像诊断及其表现的研究进展

王延钰 孙玉今

三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）是乳腺癌中较特殊的一种病理亚型，其雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）和人表皮生长因子受体（human epidermal growth factor-2，HER-2）表达均为阴性[1]。TNBC 的发病年龄相对较小，好发于绝经前女性，与其他类型的乳腺癌相比，TNBC 是最具有侵袭性的亚型，且易复发、转移，占所有乳腺癌的10%～20%[2-3]。现阶段，影像学检查已经成为乳腺癌检查中的重要检查方法，通过超声、钼靶X 线、磁共振成像等影像学技术可以增加对TNBC 的诊断率，由于TNBC 的预后较其他的乳腺癌亚型差，对内分泌及靶向治疗效果不佳，因此分子影像学对TNBC 的治疗有着重要的作用及意义，可对TNBC 的发展进行研究。

1 三阴性乳腺癌的超声表现

由于超声诊断技术是一种无创、无辐射、快速、可重复检查的影像学诊断方法，临床上常作为乳腺癌的术前筛查、检查及诊断的首选，对于年龄小于30 岁的妇女和孕妇而言，超声检查更是作为乳腺检查的首选[4]。超声图像中肿块形态、大小可以直接反应乳腺肿瘤的影像学特征，而TNBC 的影像学特征与良性肿块相似，缺乏典型乳腺癌的恶性征象。典型的乳腺癌超声表现为强回声晕、后方回声衰减，以边界较模糊、边缘呈毛刺样的形态不规则肿块，并伴微小钙化多见，肿块内部血流可为少血流或多血流，较大肿块者往往血流丰富[5-7]。而超声下TNBC 形态多为较规则的圆形或椭圆形肿块，肿块体积较大，直径多数≥2 cm，这可能与TNBC 的异型性高，细胞分裂旺盛，病灶在短时间内快速生长有关，导致肿块较大；肿块多呈形态规整、边界清晰的圆形或椭圆形，三阴性乳腺癌肿块的形态规整可能与其激素受体表达阴性有关，其非浸润性生长迅速的特征可能是造成边界清晰的主要原因；肿块内部多为不均质低回声，后方回声增强，少见边缘毛刺征及高回声晕[8-10]；由于TNBC的血流丰富，血流分级（Ⅱ～Ⅲ级）比率较高，且多为无钙化灶，形态与良性肿块相似，容易误诊。尤其是年轻女性的TNBC 超声声像图特征与乳腺纤维腺瘤类似。

2 三阴性乳腺癌的钼靶X 线表现

乳腺钼靶X 线检查具有操作简便、费用低及成像快等优点，是目前筛查乳腺癌疾病，提高乳腺癌检出率的影像学手段[11]。钼靶X线诊断对发现乳腺肿块、钙化及肿块边缘有一定价值，且钼靶X 线的密度分辨率高、对腺体内微小钙化显示率更灵敏[12]。钼靶X 线下TNBC 肿块形态不规则，主要表现多呈圆形、椭圆形或分叶状的肿块，边缘毛刺及微钙化较为少见，肿块多呈不对称致密影和腺体结构紊乱[13-14]。虽然钼靶X 线检查对钙化的检出有显著优势，但仍亦造成漏诊，这可能与乳腺的致密程度及病灶的位置有关，如果乳腺的腺体致密，肿块位于较深的位置，则不易发现肿块。

3 三阴性乳腺癌的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表现

虽然超声和钼靶X 线对TNBC 的诊断，具有重要的意义。当乳腺的腺体呈致密型时，钼靶难以显示病灶，MRI 具有较高的软组织分辨力、成像方法多样、能多方面综合分析乳腺癌，对恶性肿瘤的诊断准确性高，且敏感性更高，已成为乳腺癌的常用检查方法[15-16]。目前的扫描方法包括：MRI 平扫、动态增强扫描（dynamic contrast enhanced-MRI，DCE-MRI）及弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）等，能够显示乳腺恶性病灶所特有的征象，诊断准确率较高，因此MRI 是目前TNBC 检查的主要影像学手段。

3.1 MRI 平扫

病灶多表现为形态规整、边界清晰，T1WI 表现为低、中等信号，TNBC 的肿瘤生长较为迅速，易发生坏死、组织纤维化伴淋巴细胞浸润，更具侵袭性，因此，肿瘤在T2WI 中往往倾向于更高信号[17-18]。

3.2 动态对比增强MRI

DCE-MRI 检查能清晰地显示病变部位，并通过血流动力学及微循环改变等特征显示肿瘤与正常乳腺组织的血管分布情况，其不均匀强化鉴别三阴性乳腺癌的特异度较高。在整个动态增强过程中，时间-信号曲线（time-intensity curve，TIC）可通过动态增强的参数来反映肿块信号的变化，这与血液流出、血管分布、血流灌注等多种因素有关。在整个动态增强过程中，TIC 反映病变信号强度的变化，与血液流出及血流灌注等多种因素有关。在TIC 曲线特征对比中，TNBC 组以Ⅲ型为主。Ⅰ型为渐进型（上升型），此型的病变信号强度呈缓慢持续增强；Ⅱ型为平台型，动态早期信号强度即可达到最高峰，而延迟期信号的强度几乎没有明显变化或者出现一定的下降，Ⅲ型为流出型，动脉早期的强化较为明显，信号强度到达峰值后即出现快速下降。通常情况下Ⅲ型多以恶性为主，Ⅰ型代表良性，而Ⅱ型则介于两者间。有研究表明，TNBC 由于恶性程度较高，因此TIC曲线是以Ⅲ型为主[19]。TNBC 的强化多表现为环形强化，强化方式多从病灶的边缘强化逐渐向中心渗透、充填，呈向心样强化[20-22]。相关文献报道，TNBC 患者呈现环形强化是由于肿瘤边缘的微血管密度较中心高，并且病灶中心往往会出现坏死和纤维化，血管内皮生长因子可促进肿块边缘的新生血管形成，使肿块更易表现为环形强化，因此环形强化高度提示TNBC 的可能[23]。

3.3 弥散加权成像

DWI 是使MRI 对人体的研究深入到细胞水平、利用水分子在正常乳腺组织与恶性肿瘤扩散运动的不同来成像的技术。理论上，DWI 上组织信号的衰减是由于水分子的扩散运动，可通过表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）来反映肿块内水分子的运动状态。由于水分子的运动在恶性肿瘤中会受到限制，会造成组织信号的衰减，降低表观扩散系数[24]。所以，TNBC 的恶性程度越高，侵袭性越强，增值越旺盛，肿瘤细胞的数目越多，细胞间隙变小，水分子扩散程度受限，ADC 值减低。但由于TNBC 肿瘤细胞内部更易出现坏死，水分子扩散相对不受限，ADC 值相对较高[25]。根据TNBC 的DWI 呈高信号，而ADC 值相对较高的特点，用ADC 值鉴别TNBC 与非TNBC 有较高的特异性，也可用于监测TNBC 患者的治疗状况。DWI 及ADC 值的特点是不需要造影剂的影像学技术，对乳腺癌的检出率较快速。同时，DWI 能检测到恶性肿瘤的病理变化，还可以检测淋巴结是否发生转移。

4 三阴性乳腺癌的CT 表现

CT 作为计算机断层扫描技术，CT 的空间分辨率及密度分辨率较高，能清楚地显示乳腺内正常的解剖结构，同时能了解到TNBC 的肿块及其周边的改变（侵犯胸肌、胸壁及腋窝、纵隔内、胸骨旁淋巴结转移），大多数TNBC 的肿块呈高密度影，周边不规则，呈现毛刺影。增强后因癌组织具有较强的碘摄取能力，从而导致肿块显示更加明显。CT 对乳腺囊实性的病变检出率不及超声，对微小钙化灶的检出率不及钼靶X 线，对乳腺病灶性质的鉴别也无显著特异性，且由于辐射剂量大，不作为TNBC 检查的首选[26]。但随着影像学发展，由于TNBC 易发生肺、骨转移，CT 可明确患者是否发生远处转移，也可用于辅助临床分期[27]。

5 三阴性乳腺癌的正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）表现

PET-CT 可以通过不同种类的显像剂来反映不同肿瘤细胞的代谢特点。PET-CT 的一次成像可以获得全身信息，例如肿瘤的大小、最大标准化吸收值（SUVmax）、病理分级及一些基因的表达，还可以发现较为细小的淋巴结及隐匿性的远处转移灶，对发现远处转移灶的敏感性和特异性较其他影像学强[28]。患者的年龄、肿瘤组织学类别影响PET-CT 在TNBC 分期中的应用。PET-CT可量化评估肿瘤细胞的代谢状态，可对TNBC 新辅助化疗的疗效进行评价，有助于改善TNBC 患者的预后。但由于辐射剂量大，价格昂贵，也不是TNBC 检查的首选。

6 三阴性乳腺癌的纳米粒子治疗

三阴性乳腺癌是较为常见的恶性程度较高的肿瘤，且在分子生物学上的特征、免疫表达及治疗上都有着较大的差异[29]。由于TNBC 缺乏靶点，放化疗的药物对肿瘤细胞缺乏靶向性，在对肿瘤细胞起作用的同时，也会伤害人体内的正常组织，从而使肿瘤产生耐药性。通过纳米粒子（nano particle，NP）对TNBC 的特异性靶点进行靶向治疗的应用较为广泛，NP 被加工修饰成药物的运送载体，可以通过MRI 追踪被加工修饰的NP 或携带药物的靶向纳米探针，NP 或纳米探针通过攻克肿瘤细胞的屏障，对TNBC 的病灶进行靶向定位和早期诊断，当纳米粒子精准的识别肿瘤细胞的靶点，释放化疗药物，化疗药物被肿瘤细胞摄取，强化药物的有效性，减少药物的副作用，从而有限控制肿瘤的复发和转移[30-31]。TNBC 的靶向定位与诊断，通过分子影像学与纳米粒子制备技术的结合，了解磁共振成像检测、分析病变部位的变化，更有利于提高患者存活率、改善患者预后。

综上所述，与其他类型的乳腺癌相比，TNBC 具有较高的增殖活性，远期预后较差。本文从三阴性乳腺癌的影像诊断及其表现进行阐述，由于TNBC 的部分影像学表现偏向于良性，根据单独的影像学确诊较困难，可以超声结合钼靶X 线、超声结合MRI、钼靶X 线结合MRI 来进行综合诊断，进而更早地发现TNBC，对后续的治疗提供帮助。因此如何更准确地通过影像技术诊断、更高效地治疗并改善患者的预后成为医学道路上探索的新热点。