超声监视下置管引流术治疗输尿管结石伴肾盂积水感染430例分析

刘吉平，张国胜

（秦皇岛市抚宁区人民医院泌尿外科 河北 秦皇岛 066300）

输尿管结石是临床上较常见的泌尿系疾病，是引起上尿路梗阻感染的常见原因之一。大部分输尿管结石由肾结石掉到输尿管内，从而形成输尿管结石，结石排出困难时，会出现输尿管扩张、肾盂积水，容易引起泌尿系感染。若输尿管结石没有早期排出、及时治疗，也会导致肾功能损害。由于尿路结石患者的肾盂内压力升高及肾功能受损，单纯应用抗生素抗感染治疗效果并不理想[1]。现代临床多采用经逆行置管引流和经皮肾穿刺造瘘术（percutaneous nephrostomy，PCN）对患者进行急诊处理，并取得了良好的治疗效果[2]，仍然有置管失败病例。为提高患者置管成功率，我科对430例输尿管结石伴肾盂积水感染患者在超声监视下行置管引流术，治疗效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2022年3月抚宁区人民医院急诊收治的输尿管结石伴肾盂积水感染患者430例。诊断标准：患者腰腹部疼痛伴寒战、发热等病史，肾区叩击痛，尿常规隐血阳性或白细胞，B超、泌尿系CT等影像学检查可见输尿管结石合并尿路梗阻肾周积液。本组患者年龄31～82岁，平均（59.9±10.1）岁；男性107例，体质量指数（body mass index，BMI）为 16.3～ 28.5 ㎏ /m2；女性323例，BMI为 19.1～30.5 ㎏/m2；双侧6例，单侧424例；165例血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（BUN）有不同程度增高；合并糖尿病34例，高血压18例，肺气肿5例，脑血管后遗症9例。

纳入标准：①血白细胞（WBC）计数＜4×109/L或＞12×109/L；②体温＜35 ℃或体温＞38 ℃者；③心率＞90次/min者。排除标准：①凝血功能障碍者；②不能耐受手术者。

1.2 方法

应用上海聚慕医疗器械有限公司Philips高性能便携式CX30超声诊断仪，C6-2凸阵探头；Olympus高清显示系统；Olympus9.8Fr硬性输尿管镜；Boston进口亲水性导丝，张家港华美国产F6双J型导管；北京安通医疗器械股份有限公司18G超声波穿刺针；广东百合医疗科技股份有限公司艾贝尔引流套装。

患者仰卧于手术床上，由甲医生利用超声经侧腹壁对肾脏冠状扫查，了解结石以及肾盂积水情况（图1a）。乙医生行输尿管镜下逆行置管，可采取截石位、人字位，碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾、单，丁卡因胶浆局麻、润滑尿道，经尿道置入输尿管镜，找到输尿管开口，顺内口置入导丝，抵达肾盂，乙医生快速抖动导丝尾端，甲医生可同时通过超声观察到肾盂内抖动导丝，从而确认导丝置入肾盂（图1b），将F6双J导管沿导丝置入输尿管，超声再次扫描双J导管一端留在肾盂内（图1c）。留置导尿管。

图1 超声监视下行输尿管镜下逆行置管引流术

置管过程中超声肾盂内监视不到导丝，考虑导丝置入困难，行超声引导PCN。患者改俯卧位，利多卡因局部浸润麻醉，穿刺前整体了解肾脏所有积水肾盏、肾盂情况（图2a），超声监视穿刺针经过扩张肾盏穹窿部进入肾盂（图2b），置入导丝，导丝进入肾盂后超声显示导丝弯头（图2c），最后沿导丝置入肾造瘘管，尿液引出，超声观察肾盂内引流导管位置（图2d）。固定引流导管。

图2 超声监视下经皮肾穿刺造瘘术

1.3 观察指标及疗效评价

观察患者术前、术后3 d血Scr、BUN、WBC、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）改善情况及术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

430例患者均手术成功。超声监视下行输尿管镜下逆行置管引流术，427例患者成功（成功率99.3%）；3例逆行置管引流失败，超声监视下PCN，无出血。术后3d复查患者肾功能及各项感染指标均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。术后出现发热症状患者12例（2.8%），为高龄伴有糖尿病患者，经过控制血糖、抗感染治疗后好转。无感染性休克及死亡病例。

表1 患者术前、术后3 d肾功能及各项感染指标对比（）

表1 患者术前、术后3 d肾功能及各项感染指标对比（）

PCT（μg·L-1）术前 154.0±30.2 15.0±3.4 13.3±5.8 16.9±8.4 1.4±0.3术后 3 d 82.0±16.6 8.0±2.3 9.7±1.6 12.7±4.7 0.8±0.3 t 27.123 23.216 12.587 9.242 22.945 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000时间Scr（μmol·L-1）BUN（mmol·L-1）WBC（·109·L-1）CRP（mg·L-1）

3 讨论

上尿路结石伴积水梗阻是引起尿源性感染的主要原因之一，采取引流尿液是治疗的关键。临床上常用方法有膀胱镜下逆行插管引流、经皮肾穿刺造瘘引流、输尿管镜下置管引流[3-4]。输尿管镜下逆行置管引流是泌尿外科较常见的临床手术操作，能快速、有效解除各种原因导致的上尿路梗阻积水。置管引流的成败会直接影响患者的治疗效果，如果放置引流管位置不佳将延误患者病情，可能导致病情加重，同时增加患者的经济负担。输尿管镜治疗过程中灌注液体，肾盂压力增加，会导致感染扩散，严重者会导致脓毒血症危及生命，因此，术前尿路感染不建议输尿管镜进入输尿管探查。引流管置入过程中，如果在特定仪器设备监视下进行，能够提高引流置管成功率，临床常通过超声及X线的检查。

X线定位是临床置管引流常见一种定位方式，但是X线机器庞大，移动相对笨重，造成时间的浪费，X线曝光时间有一定要求，且X线引导定位对患者及参加手术医务人员都有辐射伤害。X线无法观察脏器解剖结构，只是根据导丝、导管大概位置来判定，并不能准确地判定引流管通过梗阻部位。一旦导丝不能通过结石进入肾盂，还会穿破输尿管，不仅起不到引流作用，造成输尿管的损伤，增加患者住院治疗费用[5]。诊断使用的Philips高性能便携式CX30超声诊断仪小巧、移动轻便，操作简单，免除辐射风险。操作经验：首先，在置管引流操作前通过超声先了解肾脏整体结构，肾盂、肾盏的积水情况，平卧位经侧腹壁全面扫描肾脏，避免肾脏结石干扰导丝、导管的辨别，找到合适超声探头放置部位。其次，导丝置入过程中，超声实时监视，术者快速抖动导丝，B超显示跳动强回声导丝条索影，证明导丝置入成功。再有，放置导管后超声跟踪扫描，能够监视到平行均等双线强回声影，表明双J管置入成功。刘莉等[6]学者通过双J管置入术后超声检查对置入效果评价的研究，同样证实了超声检查有方便快捷、无放射性的优点，指出了常规膀胱镜下双J管的置入等置入方法因一端不可视而存在置入不理想的可能性，本研究不仅在超声下动态监测肾盂内导丝及引流管的位置，输尿管镜直视下观察膀胱内置入双J管状态，还可以通过超声及时观察到置管术后肾盂积水减轻程度。本组有427例患者在超声监视下行输尿管镜下逆行置管引流，逆行置管引流成功率99.3%。

PCN是一种高位尿流改道方法。超声监视可作为上尿路疾病使用输尿管支架“双J管”位置的最佳检查方法，如果肾盂内监视不到导丝，输尿管镜进镜检查，结石嵌顿置管困难，推离结石或者碎石处理都可能增加肾盂压力，导致严重感染发生，甚至威胁患者生命。本组输尿管结石伴肾盂积水患者中3例逆行置管未成功，改行PCN。谭益元等[2]同样认为输尿管镜下双J管逆行置入术可能会尿路压力导致感染扩散风险增加。秦建瑞等[7]通过B超引导行PCN，认为PCN在操作过程中对患者肾盂压影响较小，能够减少感染扩散风险。超声能实时监测到操作过程中导丝和导管在肾内的位置，及时调整进针的角度和深度，提高了经皮肾穿刺的准确性，能够缩短手术时间。超声引导相比X线引导相比具有无放射性，简便快捷等优点，超声引导PCN的方法越来越多被临床医生采用[8]。穿刺出血是经皮肾穿刺主要并发症之一，B超能够显示肾脏血流，能有效避开血管丰富区，减少肾脏损伤及失血，穿刺过程更加安全有效。我们采用艾贝尔引流套装内的扩张器及Fr8引流导管，直径较普通经皮肾穿刺套件引流管细，降低了经皮肾通道出血发生率，经皮肾穿刺通道扩张及引流管的置入更加安全。

相关研究表明，血Scr、BUN是反映肾功能的常用指标，Scr、BUN水平越高表示肾损伤程度越严重[9]。上尿路结石合并肾盂积水，严重者可压迫肾脏实质，使肾实质厚度变薄，导致肾单位功能受损，最终影响到患侧肾功能，引起肾后性肾功能损伤。如积水合并重症感染，肾小球、肾小管受到毒性损伤而导致的肾性肾功能损伤[10]。本组患者均在超声监视下完成置管引流术，术前、术后3 d血Scr、BUN对比分析，肾功能改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。血WBC、CRP、PCT是理想的炎症感染指标，对判断炎症程度具有重要意义[4]。尿路结石患者由于尿路梗阻，存在肾盂积水，肾功能损伤等并发症，会引起强烈的炎症并发症[11]；另外，尿路结石表面粗糙，容易定植病原菌，发生尿路感染，激活机体炎症反应，加重治疗的难度[12]。所以，降低机体炎症反应状态，对改善患者病情，促进患者快速康复具有重要意义。输尿管结石伴肾盂积水中双J管及时、有效置入能够减轻上尿路高压状态，缓解肾盂积水病情，从而降低机体炎症反应状态。本组患者术后3 d复查各项感染指标较术前有明显好转，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后出现发热症状患者12例（2.8%），为高龄伴有糖尿病患者，经过控制血糖、抗感染等治疗后逐渐恢复。

综上所述，输尿管结石伴肾盂积水置管引流术中通过超声监视，能够准确、快捷，达到及时引流，有效控制感染及缓解肾脏功能的目的，适合熟练掌握超声技术的泌尿外科及超声介入医师在临床开展。