成人肝移植术后血管并发症的诊治

张佳斌 栗光明

随着我国器官移植技术的日趋成熟与普及，成人肝移植术后血管并发症已很少发生[1-2]。但血管并发症一旦发生，会危及移植肝的血供，严重时可导致移植肝丢失率和受者病死率升高，是移植科医师比较棘手的术后并发症[3-4]。根据文献报道，全球各肝移植中心术后血管并发症的总体发生率差异较大，在死亡供肝移植中约为7%。而在供者短缺的当下，许多移植中心着力发展活体肝移植、劈离式肝移植来缓解肝脏的供需比，其总体血管并发症发生率约为13%[5-6]。目前移植学界普遍认可早期诊断和适当处理能够显著提高肝移植术后血管并发症的治愈率，延长受者生存期[7]。成人肝移植术后血管并发症主要表现为任何血管吻合口处的出血、血栓形成、狭窄以及动脉吻合口处发生动脉瘤，动脉并发症发生率为5%～10%，门静脉并发症发生率为1%～3%，下腔静脉并发症发生率＜2%[8-9]。各肝移植中心常使用彩色多普勒超声在术中、术后对所有的吻合血管血流进行密切监测，结合实验室检查、临床表现，通常可以及时发现问题，也可以通过增强影像学检查、血管造影来进一步确诊[10-11]。常见肝移植术后血管并发症包括肝动脉血栓形成和门静脉血栓形成等，肝静脉或下腔静脉血栓形成则较为罕见。临床上常见治疗方案包括外科血管重建手术、全身抗凝或经皮血管腔内溶栓、血管内介入治疗、再次移植等[8,12]。外科血管重建手术被认为是术后血管并发症的首选治疗方案，近十几年随着血管内介入治疗和抗凝药物的进步，治疗选择变得多样化。某些患者中，经皮血管内介入治疗（导管溶栓、球囊血管成形术和支架植入术）已取代手术作为治疗首选[13-14]。

1 肝动脉并发症

1.1 病因、临床表现、诊断

常见的肝动脉并发症包括狭窄、血栓形成、动脉瘤、假性动脉瘤等。部分肝动脉狭窄、假性动脉瘤患者早期无明显临床症状，或仅表现为肝功能轻度异常，通常是在定期彩色多普勒超声检查中发现，随后可进展为血栓形成，肝动脉血栓与20%～60%的移植术后病死率相关，是术后早期移植失败的第二大原因[15-16]。根据发病时间可将肝动脉血栓分为早期肝动脉血栓（＜1个月）和晚期肝动脉血栓（也称迟发性肝动脉血栓，＞1个月）[17]。诱发肝动脉并发症的危险因素包括解剖异常、供受者血管口径差异、血管条件、高凝状态、排斥反应、冷热缺血时间延长、感染、大量输血、手术技术等[18-19]。肝动脉并发症可表现为血清转氨酶和胆红素轻度升高至延迟性胆漏、复发性菌血症、胆道及腹腔出血、暴发性肝坏死。肝移植术后肝动脉瘤和假性动脉瘤的发生率远低于其他血管并发症，可分为肝内型和肝外型，早期通常没有明显的症状，需要通过增强影像、血管造影来诊断，肝外型可发生动脉破裂出血，表现为腹腔、消化道出血或胆道压迫和梗阻，病死率极高[20]。肝动脉并发症与转氨酶升高（75%）、胆道并发症（15%）、发热和败血症（6%）以及移植物功能障碍或衰竭（4%）相关[1]，这些临床表现取决于肝动脉并发症发生的时间以及有否侧支循环形成。肝动脉并发症一旦发生，其后果非常严重，常常需要进行外科血管重建手术，甚至再次移植，所以尽早明确诊断和选择适当治疗方案是非常重要的。目前临床上肝动脉并发症的诊断主要依靠彩色多普勒超声、CT血管造影、数字减影血管造影。需要注意的是，在肝移植早期肝动脉并发症应与原发性无功能、急性排斥反应相鉴别，后期出现菌血症时应与腹腔内感染、胆道系统感染相鉴别。

1.2 治疗方法

目前肝动脉并发症的首选治疗方案主要包括血管内介入治疗和外科血管重建手术两种，前者包括动脉内溶栓、栓塞、经皮腔内血管成形术和支架置入术，后者包括取栓、吻合口重建和再次移植[21]。手术仍是治疗早期肝动脉并发症的首选，因为手术成功率较高且临床疗效确切，成功手术后患者远期生存率无明显影响。血管内介入治疗在某些情况下可成为手术的替代选择[22]。以往认为早期诊断、及时血管重建术和再次移植是挽救肝动脉并发症患者的唯一出路，而近十余年来，血管内介入治疗包括动脉内溶栓、栓塞、经皮腔内血管成形术和支架置入术在临床上也取得了一定的临床效果[23]。尽管血管内介入治疗的效果令人鼓舞，但可能导致并发症发生（主要为出血），因而其治疗选择仍存在争议，经皮腔内血管成形术的并发症包括血栓形成、血管剥离和破裂。虽然不同方案如尿激酶、链激酶等进行溶栓治疗的有效性和安全性已经得到证明[24]，但最佳方案尚不清楚，目前也没有具体的治疗指南。因此，血管内介入治疗更适合于无症状肝动脉并发症患者的紧急血管重建，避免再次手术。然而，很多情况下这些治疗都是无效的，必须采用外科血管重建手术或再次移植。目前，最有效的治疗方法仍然存在争议，我们认为肝动脉并发症治疗方法的选择主要取决于诊断的时间和临床表现。对于早期诊断患者，症状较轻的优先考虑行血管内介入治疗，症状较重的则优先考虑选择血管重建手术治疗，而对于诊断较晚的患者，症状较重的要及时考虑再次移植，症状较轻的则可能已经建立了部分侧支循环，可暂时严密观察，必要时根据具体情况采取相应的治疗方案。对于肝动脉狭窄、假性动脉瘤的治疗，我们认为术后做到早期诊断至关重要，可首先考虑经皮血管内介入治疗，无论是否放置支架，通常都可使移植物长期存活，如果血管内介入治疗失败，应立即实施外科手术干预。

2 门静脉并发症

2.1 病因、临床表现、诊断

常见的肝移植术后门静脉并发症包括门静脉血栓（部分或完全）、门静脉狭窄等，发生率相对较低，为1%～3%[5,9,25-26]。导致门静脉并发症最常见的手术相关危险因素为手术技术问题和解剖异常（如静脉冗长、静脉扭结、吻合口狭窄），其它危险因素包括术前门静脉血栓形成、门静脉口径过小、既往脾切除术、门体侧支循环分流以及使用冷冻或人工血管进行门静脉重建。门静脉并发症的临床表现包括门静脉高压（腹痛、腹腔积液、胃肠出血、脾肿大等）、严重的移植肝功能障碍和多器官衰竭[25]。大多数门静脉狭窄患者可以无症状，如果未得到及时治疗会导致门静脉血栓形成，进而影响移植肝功能。对于门静脉并发症的影像学诊断，彩色多普勒超声、超声造影和CT血管造影是目前临床常用的诊断工具。

2.2 治疗方法

门静脉并发症的治疗方法包括全身抗凝治疗、经皮经肝或经颈静脉介入导管溶栓治疗、外科手术取栓并血管重建、再次移植[27-28]。我们认为术后不同时间发生的门静脉并发症，应根据血栓形成的范围、临床表现来分别选择适合的治疗方法，通常我们以肝移植术后30 d为时间节点，将门静脉并发症分为早期和晚期。肝移植术后72 h内的早期门静脉血栓完全阻塞的患者容易出现多器官衰竭，所以必须进行手术取栓和吻合口重新修复，以确保恢复满意的门静脉血流流速、流量，术后应予以全身抗凝治疗，如果移植肝不能获得满意的门静脉血运重建，则需紧急再次移植。对于早期部分门静脉血栓形成的患者（＜30 d），可首选全身抗凝治疗，严密监测血栓进展情况，部分患者血栓经抗凝治疗后可消失，而对于全身抗凝无效的患者，治疗方案与早期门静脉血栓完全阻塞（72 h＜形成时间＜30 d）患者的治疗相同，即血管内介入治疗，其目前被认为是肝移植术后门静脉并发症的一线治疗，效果较好[29-30]。血管内介入治疗包括血管内溶栓、支架置入。临床上常规支架放置方式有经皮经肝入路和经颈静脉入路两种，对于存在凝血功能障碍或腹腔积液的患者，应首选后者，以减少经肝穿刺出血的风险。不同腔内治疗方法的成功率为68%～100%，病死率为0～11%[1]。对于晚期门静脉血栓（形成时间≥30 d）患者的治疗，应根据肝功能是否正常进行区分。肝功能检查大致正常、无明显门静脉高压表现的晚期门静脉血栓患者，很可能已经形成新生门静脉或门静脉海绵样变性，在这种情况下，严密观察可能是比较合理的措施；有临床表现的晚期门静脉血栓患者，如已经出现急性胃食管静脉破裂出血、腹腔积液等门静脉高压表现，则需要立即经肝或经脾血管内介入治疗[31]。对于无症状门静脉狭窄患者，有学者认为如果患者肝功能正常，可以暂时严密观察，无需治疗干预[20]，我们认为明显的门静脉狭窄多数可能演变为门静脉血栓，故无论有无临床表现，在影像学证实有明显狭窄的患者中，治疗干预是必须的，以避免移植物丢失、再次移植和死亡。血管内介入治疗已被广泛认为是肝移植术后门静脉狭窄治疗的首选，包括支架置入、球囊扩张等。

3 下腔静脉和肝静脉并发症

3.1 病因、临床表现、诊断

下腔静脉、肝静脉并发症是由下腔静脉或肝静脉扭转、狭窄或血栓形成导致的流出道梗阻引起的，多见于活体肝移植术后，发生率＜3%[32-33]。临床表现为下肢水肿、肝肿大、腹腔积液、胸腔积液、布-加综合征、肝肾衰竭和多器官衰竭。移植物移位或血肿压迫引发肝静脉弯曲或血栓形成是导致下腔静脉、肝静脉并发症的主要原因。术后晚期吻合口慢性狭窄是由于肝纤维化、增生和（或）移植肝肿大的外部压迫所致[34]。彩色多普勒超声、CT血管造影、数字减影血管造影也是目前临床常用下腔静脉、肝静脉并发症的影像学诊断工具。

3.2 治疗方法

下腔静脉、肝静脉并发症的治疗方案选择同样取决于并发症出现的时间和并发症种类。对于术后早期（＜72 h）发生流出道狭窄、扭转的患者应首选手术治疗，术后辅以抗凝治疗，可有效缓解临床症状，降低围手术期病死率；当发生严重的移植肝功能障碍时，需要再次肝移植；对于术后仅有部分血栓形成的患者，如无出血倾向，可谨慎使用全身抗凝治疗或口服新型直接抗凝剂如利伐沙班等，临床效果良好[35-36]；除了以上情况外，术后远期患者通常可通过血管内介入治疗来改善临床症状，治疗后病死率较低，而再次肝移植的病死率较高[34,37]。血管内介入治疗首选经颈静脉入路，当颈静脉入路不能置管时，可选择经皮经肝入路。球囊扩张血管成形术可恢复吻合口通畅率近100%，但再狭窄可能性较大，临床上血管成形术联合支架置入术可能是较好的解决方案，成功率为73%～100%[31]。

4 预防性抗凝治疗的争议

讨论肝移植术后血管并发症时不可避免地要提到预防性抗凝治疗[38]。我们认为具有血管并发症相关危险因素的患者应在无明显出血征象后尽早予以常规抗凝，而对于无血管并发症危险因素的患者在肝移植术后是否需要预防性抗凝则存在不同的观点，但可以肯定的是这部分患者并没有因为预防性抗凝治疗发生严重并发症。我们认为无血管并发症危险因素的肝移植患者术后不需要预防性抗凝治疗。预防门静脉血栓形成应首选低分子肝素钠、维生素K拮抗剂，而阿司匹林可降低肝动脉血栓的发生率[39]，目前有关肝移植术后应用新型直接口服抗凝剂（利伐沙班等）的多中心数据较少，我中心取得了较满意的临床疗效，但使用前应谨慎考虑药物的不良反应，服药期间严密监测肝肾功能。总之，有关肝移植术后血栓预防策略还需要更多的多中心前瞻性随机对照试验结果来完善。

5 小 结

随着科学技术的不断发展进步，肝移植术后血管并发症的诊断、治疗及预防等均取得了长足的发展，提高了临床医师应对这些风险的能力，改善了受者的生存情况。然而肝移植术后血管并发症仍存在一定的发生率和较高的病死率，是导致移植物丢失的重要原因。如何管理肝移植术后血管并发症是移植科医师必须面对的课题。笔者认为减轻血管并发症危害最有效方法是通过控制危险因素来预防，如果不可避免，治疗方案的选择应遵循个体化原则，根据血管并发症类型、诊断时间、器官功能及全身情况等来选择治疗方案。术后严密监测血管情况以期尽早诊断，在没有移植物或多器官功能障碍时，首先应该尝试血管内介入治疗、全身抗凝治疗等微创方法，其次是外科手术干预。如果出现严重的功能障碍，最有效的治疗选择是紧急再次移植，但目前器官短缺极大地限制了这种治疗选择。