肝癌肝移植手术前后靶向及免疫治疗的指征及时机探讨

李克跃 魏国微 黎涛 王春林 汤可立 张毅 刘延

肝移植是治疗早期肝细胞癌（肝癌）的重要措施之一，其疗效已获得国内外一致认可，肝移植不仅能将整个病变的肝脏移除，理论上也能消除局部的致瘤环境。如同肝部分切除术后肿瘤复发一样，肿瘤复发亦是影响肝癌肝移植受者预后的重要因素，国外报道肝癌肝移植术后的平均复发率为16%，中位复发时间超过1年[1]，并且肝癌肝移植术后复发受者的中位生存期仅为 10.6～12.2个月[2]。抗血管生成靶向药物（antiangiogenic targeted drug，AATD）如酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）、贝伐珠单抗等联合免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）方案治疗晚期不可切除肝癌显示出令人鼓舞的结果，但AATD及ICI在肝癌肝移植受者中的使用尚未形成普遍共识，本文对肝癌肝移植手术前后靶向及免疫治疗的指征及时机展开综述，阐述相关临床进展。

1 肝癌靶向及免疫治疗的进展

1.1 肝癌靶向及免疫治疗的效果

1.1.1 肝癌的靶向治疗效果 索拉非尼是最早被批准应用于晚期肝癌一线治疗的TKI，近年来在全世界被广泛应用。随后，仑伐替尼、多纳非尼、卡博替尼、阿帕替尼、瑞戈非尼等TKI获批用于治疗不可切除的肝癌。

对于合并大血管侵犯的晚期肝癌，有报道显示采用索拉非尼治疗的患者中位无进展生存期为4.4个月，中位总生存期为13.0个月[3]。在未经治疗的晚期肝癌中，仑伐替尼在总生存期上不逊于索拉非尼，仑伐替尼组中位无进展生存期显著优于索拉非尼组，疾病进展风险下降34%[4]。在中晚期肝癌患者使用阿帕替尼治疗后6周首次随访，31例患者中有10例（32%）、15例（48%）和6例（19%）分别获得部分缓解、病情稳定、疾病进展，客观有效率和疾病控制率分别为32%和81%，中位疾病进展时间为4.8个月，6个月和12个月的总生存率分别为73.8%和55.4%[5]。与安慰剂相比，阿帕替尼显著延长晚期肝癌患者的中位总生存期，疾病进展风险下降52.9%，死亡风险降低21.5%[6]。采用多纳非尼治疗的肝癌患者中位总生存期（12.1个月比10.3个月，P=0.024 5）和中位无进展生存期（3.7个月比 3.6个月，P=0.057 0）均优于采用索拉非尼治疗的患者，客观有效率有优于索拉非尼组的趋势（4.6%比2.7%，P=0.244 8）[7]。在先前接受治疗的晚期肝癌患者中，尽管卡博替尼组的高度不良事件发生率大约是安慰剂组的两倍，但卡博替尼组的中位总生存期优于安慰剂组（10.2个月比8.0个月，P=0.005）、中位无进展生存期显著延长（5.2个月比1.9个月，P＜0.001）[8]。一项对使用索拉非尼治疗肝癌期间出现疾病进展的患者评估瑞戈非尼的疗效和安全性的研究（RESORCE研究）提示，与安慰剂组相比，瑞戈非尼组患者疾病进展风险下降54%，死亡风险降低37%，瑞戈非尼已被美国食品与药品监督管理局、中国国家药品监督管理局在内的全球50多个国家批准作为肝癌患者的二线系统治疗药物[9-10]。

1.1.2 肝癌的免疫治疗效果 ICI对于肝癌的治疗有较大的应用前景，原因包括：（1）肝癌对传统的细胞毒性化学药物治疗（化疗）反应不佳；（2）肝癌是在潜在的慢性肝炎背景下发展起来的，这可能导致肿瘤细胞的耗竭和免疫逃逸；（3）肝脏拥有大量的常驻免疫细胞；（4）肝脏被认为是相对免疫豁免的，因此肿瘤免疫在一定程度上受到抑制[11]。目前国内外批准用于肝癌的程序性细胞死亡蛋白配体1（programmed cell death protein-ligand 1，PD-L1）抗体有阿替利珠单抗（atezolizumab）；批准用于肝癌的程序性细胞死亡蛋白1（programmed cell death protein 1，PD-1）抗体包括纳武单抗（nivolumab）、替雷利珠单抗（tislelizumab）、卡瑞利珠单抗（camrelizumab）、帕博利珠单抗（pembrolizumab）、信迪利单抗（sintilimab）、特瑞普利单抗（toripalimab）等；批准用于肝癌的细胞毒T淋巴细胞相关蛋白4（cytotoxic T lymphocyte- associated antigen 4，CTLA-4）抗体有伊匹单抗（ipilimumab）。

一项包括2 402例患者的系统性分析提示，在2 376例接受ICI治疗的不可切除肝癌患者中，2 116例患者对于ICI的反应可进行评估：客观有效率和疾病控制率分别为22.7%和60.7%，平均总生存期为15.8个月，纳武单抗（846例）的客观有效率、疾病控制率和总生存期分别为19.7%、51.1%和18.7个月；帕博利珠单抗（435例）的客观有效率、疾病控制率和总生存期分别为20.7%、64.6%和13.3个月；阿替利珠单抗和贝伐珠单抗联合治疗（460例）的客观有效率和疾病控制率分别为30.0%和77.0%，因不良事件而中断治疗的总比例为14.9%[12]。

在既往接受过系统抗肿瘤治疗的中国肝癌患者中，卡瑞利珠单抗治疗的12个月生存率为55.9%，6个月生存率为74.4%，客观有效率为14.7%[13]。替雷利珠单抗应用于不可切除的肝癌患者，研究提示中位无进展生存期为2.7 个月，中位总生存期为 13.2 个月，其中接受过一线治疗患者和二线及以上治疗患者的中位总生存期分别为13.8个月和12.4个月[14]。对于不可切除肝癌，信迪利单抗治疗的中位总生存期为3.0个月，中位无进展生存期为2.0个月，疾病控制率的中位持续时间为2.0个月[15]。雷莫芦单抗对于血清甲胎蛋白≥400 μg/L的肝癌患者具有一定的疗效[16]。

1.1.3 肝癌的靶向联合免疫治疗效果 IMbrave150研究证实，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗在肝癌治疗中具有良好的有效性及安全性，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗组的中位总生存期和无进展生存期较索拉非尼组均明显延长，疾病进展风险降低35%，死亡风险降低34%，对于中国亚群人群，联合治疗组与索拉非尼组相比疾病进展风险降低40%，死亡风险降低47%[17-18]。阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗已被推荐为肝癌的一线治疗方案，并开启了靶向联合免疫治疗肝癌的新时代。

KEYNOTE 524研究发现，仑伐替尼联合帕博利珠单抗治疗巴塞罗那临床肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）-B/C 期肝癌表现出令人鼓舞的疗效，中位总生存期为22.0个月，中位无进展生存期为9.3个月，客观有效率为46%[19]。安罗替尼联合派安普利单抗治疗不可切除肝癌的结果提示疾病控制率为82.8%，客观有效率为31.0%，中位无进展生存期和疾病进展时间均为8.8个月，12个月的总生存率为69.0%，仅有19%（6/31）的患者出现3～4级治疗相关不良事件[20]。

ORIENT-032研究提示，不同剂量贝伐珠单抗生物类似药（IBI305）联合信迪利单抗治疗晚期肝癌时，低剂量组客观有效率为24.1%，高剂量组客观有效率为33.3%，6个月无进展生存率分别为60.5%和75.8%，并且联合治疗安全性高[21]。信迪利单抗加TKI对于不可切除的肝癌具有良好的疗效和耐受性[22]。与索拉非尼相比，信迪利单抗联合IBI305明显改善肝癌患者（中位随访期为10.0个月）的中位总生存期[尚未达到中位数比10.4个月，风险比（hazard ratio，HR）0.57，P＜0.001]，延长中位无进展生存期（4.6个月比2.8个月，HR0.56，P＜0.001），并具有更高的客观有效率（21%比4%，P＜0.001），联合方案安全性较好，联合治疗组最常见的不良反应为蛋白尿、血小板减少、天冬氨酸转氨酶升高、高血压和甲状腺功能减退等[23]。对于晚期肝癌，信迪利单抗联合索拉非尼及经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）三联疗法、信迪利单抗联合索拉非尼双联疗法和信迪利单抗组的中位总生存期分别为13.0个月、9.0个月和3.0个月（P＜0.000 1），而相应的中位无进展生存期为5.0个月、4.0个月和2.0个月，与信迪利单抗组相比，三联疗法组的疾病控制率和临床受益率较高，三联疗法组疾病控制的中位持续时间为4.0个月，长于双联疗法组（2.0个月）和信迪利单抗组（2.0个月）[15]。

RESCUE研究表明，阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗治疗不可切除肝癌，对一线患者的客观有效率为34.3%，而二线患者的客观有效率为22.5%，两个组的中位无进展生存期分别为5.7个月和5.5个月，12个月总生存率分别为74.7%和68.2%，提示阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗在晚期肝癌患者的一线和二线治疗中显示出良好的有效性[24]。对大血管侵犯的肝癌患者接受PD-1抑制剂联合仑伐替尼治疗的前瞻性研究发现，治疗后整体客观有效率为45%（15/33），疾病控制率为82%（27/33），依据转化成功标准，基于影像学评估的转化成功率为42%（14/33），实际手术率为30%（10/33），术后6个月无复发率为60%（6/10）[25]。阿替利珠单抗联合卡博替尼、特瑞普利单抗联合仑伐替尼、CS1003（PD-1单抗）联合仑伐替尼等一线免疫联合靶向治疗肝癌的Ⅲ期临床研究正在进行[26]。

越来越多的研究提示ICI联合AATD治疗晚期肝癌具有协同增效的机制，在改善免疫微环境的同时促进免疫活性细胞功能，达到了“1+1＞2”的治疗效果。研究发现，AATD可以通过抑制血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）介导的树突状细胞成熟，促进T 细胞对肿瘤抗原的免疫应答[27-28]，抗VEGF治疗可以增加T细胞在肿瘤内的浸润[29]。ICI联合AATD有较高的客观反应率，用药方式简便，严重不良反应发生率低，且多数不良反应通过停药或简单的对症治疗后能减轻及恢复，显著提高不可切除肝癌的转化治疗成功率，使更多患者获益[30-31]。ICI联合AATD为晚期肝癌的转化治疗带来希望，已经使许多不可切除的肝癌患者获得了手术切除的机会[32-33]。

1.2 靶向联合免疫治疗的不良反应

靶向联合免疫治疗的不良反应主要有以下几个方面：（1）皮肤，皮疹、黏膜炎；（2）消化道，恶心、呕吐、腹泻、结肠炎；（3）心血管，血压升高、免疫性心肌炎；（4）内分泌，甲状腺功能减退、甲状腺炎、甲状腺功能亢进；（5）肺部，免疫性肺炎；（6）肝脏，肝功能异常；（7）肾脏，肾功能不全。主要通过患者症状，血常规、肝肾功能、心肌酶、甲状腺功能等生化指标，心电图、X线胸片、尿常规等评估可能出现的不良反应[30]。大部分患者不良反应程度较轻，通过对症处理就能好转，只有极少数患者需要药物减量或停药。

1.3 靶向联合免疫治疗的评估方法

靶向联合免疫治疗的评估方法包括：（1）一般状况评估，如临床症状、体力状态、精神状态、食欲及体质量变化等。（2）影像学评估，一般采用改良的实体瘤疗效评价标准（modified response evaluation criteria in solid tumors，mRECIST ）及美国放射学会发布的肝脏影像报告和数据系统（Liver Imaging Reporting and Data System，LI-RADS），两者对肝癌治疗反应的评估基本一致[34]。功能性肝脏体积测量以增强MRI或增强CT等影像学检查为基础，并借助各类数字影像软件对肝脏进行三维重建，从而测量功能性肝脏体积。（3）血液评估，甲胎蛋白、肝功能、肾功能、血常规、凝血四项及异常凝血酶原等的评估。

2 靶向及免疫治疗在肝癌肝移植中的作用及时机

2.1 肝癌肝移植术前的靶向及免疫治疗时机

一项纳入789 例超米兰标准肝癌肝移植受者的研究发现，超米兰标准的肝癌患者通过TACE、消融等综合转化治疗，降期至米兰标准后行肝移植，肿瘤复发率显著低于超米兰标准未行降期治疗而直接行肝移植治疗的患者，术后1、3、5年肿瘤复发率分别为7.6%比 14.7%、15.1%比 27.1%、18.7%比 32.1%（P＜0.001）[35]。超米兰标准的肝癌患者经过转化治疗，降期至米兰标准后再行肝移植，与初始即符合米兰标准直接行肝移植患者的生存获益相当[36]。因此，对于肝移植术前超出肝移植标准的肝癌患者，术前的桥接治疗或降期治疗非常重要。

由于肝癌肝移植术前的桥接及降期治疗一般都是采用多种方法的综合治疗，肝癌肝移植术前单独应用TKI的报道较少。研究发现，对于等待肝移植时间＞6个月的肝癌患者，术前使用索拉非尼治疗能够获益[37]，但对于等待肝移植时间为3个月的肝癌患者，术前使用索拉非尼治疗获益不明显[38]。

ICI在肝移植术前作为桥接或降期治疗已有报道，但经验仍然相当有限。限制ICI使用的一个主要问题是ICI可能增加急性排斥反应的发生风险并导致移植物功能丧失[39-40]。对10例肝癌患者肝移植术前使用PD-1抗体，8例患者（80%）出现部分缓解，疾病控制率为100%，活检证实的急性排斥反应发生率为30%（3/10），2例死于急性排斥反应，表明在密切的临床监测下，新辅助PD-1联合TKI在移植受者中显示出良好的疗效和可耐受的病死率[41]，但是，从最后一次使用ICI到肝移植之间的间隔时间显然是一个需要考虑的重要因素。尼伏单抗（nivolumab）的血清半衰期为12～20 d，但在单次输注2个月后观察到PD-1在循环T细胞上的持续占有率＞70%。在一些患者中，PD-1的占有率可以在重复输液后的最后一次给药后保持在50%以上200 d[42]。接受ICI治疗的患者往往延迟出现不良反应，这支持了ICI的这种长期效应[43]。由于ICI的使用可能会对肝移植受者的免疫系统造成较深远的影响，ICI用于肝癌肝移植术前及术后的治疗仍需慎重，使用特瑞普利单抗、纳武单抗等都可能会引起致命性急性肝坏死[44-46]。

2.2 肝癌肝移植术后的靶向及免疫治疗时机

肝移植术后是否需要预防性全身治疗，国内外未形成一致意见。报道显示预防性使用索拉非尼并未提高肝癌肝移植受者的抗肿瘤能力[47]。对于高危乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）相关性肝癌肝移植受者，仑伐替尼在延长无病生存期和降低复发率方面可能具有潜在的益处[48]。

肝癌肝移植术后复发患者，当复发局限于可切除区域时，应选择手术治疗。肾上腺、肺、淋巴结等多个复发部位不是根治性手术的禁忌证，肝内复发切除移植物是最有利于生存的手术。对移植后无法切除的晚期肝癌病灶，TACE、射频消融、微波消融、立体定向放射治疗等局部治疗可能是肝内和肝外复发的替代方法，如果是全身性疾病，索拉非尼应该是首选药物[49]。一项单中心研究发现，对于肝癌肝移植术后复发的受者，索拉非尼治疗组受者存活时间更长（中位数为14.2个月比6.8个月，P=0.01）[50]。索拉非尼可提高肝癌肝移植术后复发受者的生存率，其疗效优于最佳支持治疗[51]，但索拉非尼在移植术后受者中的使用通常受到不良反应的限制，有研究表明高达50%的受者需要减少剂量[52]。一项荟萃分析也提示，索拉非尼治疗肝移植术后肝癌复发受者似乎是安全可行的，并显示出较好的生存获益[53]。肝癌肝移植术后复发受者使用仑伐替尼后，部分缓解率为20%，病情稳定率为50%，疾病控制率为70%，中位无进展生存期、治疗失败时间和总生存期分别为3.7、3.6和16.4个月，并且仑伐替尼对于肝癌肝移植受者和非肝移植患者的疗效及安全性具有可比性[54]。在对28例肝癌肝移植术后复发并接受索拉非尼进展试验的肝移植受者进行的多中心回顾性研究中，受者对瑞戈非尼耐受性良好，28例受者中有24例进展，由瑞戈非尼开始治疗的中位总生存期为12.9个月[55]。因此，肝癌肝移植术后复发受者使用TKI可能是安全有效的，可能使受者获益。

在美国梅奥诊所报道的一项研究中，7例接受过PD-1 抑制剂治疗且有肝移植病史的转移性癌症患者（肝癌5例，黑色素瘤2例）被纳入，3例患者不得不提前停止治疗（2例是由于移植物排斥反应，1例是由于与治疗无关的多器官衰竭），该研究报道的移植物排斥反应发生率为25%～54%，在发生排斥反应的患者中（免疫治疗开始后8～19 d），移植物排斥反应的发展相对较快[56-57]。由于患者例数相对较少，研究也各不相同，对于最有可能避免移植物排斥反应的免疫抑制方案，以及针对排斥反应的最佳治疗方案，目前还没有达成共识，因此，ICI用于肝癌肝移植受者术前及术后的治疗仍需慎重。

3 小结与展望

综上所述，术前采用TACE、消融治疗、立体定向放射治疗、AATD等联合治疗能降低肝癌分期，从而使肝移植受者获益。对于超出肝移植标准的肝癌患者，术前采用综合的降期治疗非常重要，对于等待肝移植时间＞6个月的肝癌患者，术前单独使用索拉非尼等AATD可能使其获益，但对于等待肝移植时间为3个月的肝癌患者，术前单独使用AATD能否使其获益尚未有确切依据。此外，肝癌肝移植术后预防性使用AATD能否使受者获益尚未有确切循证医学依据，但针对肝癌肝移植术后复发使用AATD有可能使受者获益，同时AATD剂量可能需要减量。由于ICI的使用可能会对肝移植受者的免疫系统造成较深远的影响，ICI用于肝癌肝移植术前及术后的治疗仍需慎重。未来，随着肿瘤增殖和迁移机制的深入研究，将形成一个科学、有效的肝癌肝移植免疫及靶向治疗规范。