髌骨软化导致髌股关节炎病因机制及治疗的研究进展＊

方雨婷，柳 直

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730000）

髌骨软化症（chondromalacia patellae,CP）是膝关节髌骨的软骨因慢性损耗或外力损伤发生磨损、肿胀、破碎等膝关节退行性改变的疾病[1]。髌骨软化症早期诊疗能延缓髌股关节炎的病情进展性发展，所以，对髌骨软化症的研究已成为近年来的热点，目前就髌骨软化症导致髌股关节炎的病因机制及治疗方法仍然没有明确的结论还需进一步探讨[2]。文章就近年来关于髌骨软化症导致髌股关节炎的病因机制及治疗方法作一综述，旨在加深对其病因机制及治疗方法的理解，为临床诊治提供参考。

1 流行病学

髌骨软化症患者发病率很高，主要是运动量大或者体力劳作劳损者人群，若没有得到早期有效的诊疗，膝关节的解剖关系会相继发生变化，进而影响髌股关节面的受力分布，导致关节软骨出现不同程度退变、膝关节的疼痛，继而引起髌股关节功能障碍，病情进一步继续进展就会发展为髌股关节炎，是最终导致髌股关节炎患者增多的重要原因。郭开今等[3]在普通人群中调查研究发现在我国髌骨软化症发病率高达36.2%，患病率随着年龄增加且女性多见。Dehaven等[4]研究发现运动员患髌骨软化症比正常人群患病率要高。所以对髌骨软化症病情进展为髌股关节炎的研究很有必要。

2 髌骨解剖结构特点

膝关节是屈戌和滑动关节，有滚动和滑动运动，由内外侧胫股关节和髌股关节构成。髌股关节为伸膝装置提供滑动的关节面，屈膝时髌骨则由外上向内下滑动，以适应胫骨的内旋活动。随着屈曲角度增大，髌股关节面受力逐渐增大，而接触面也逐渐增加，当髌骨软化时会因为解剖关系失衡导致髌股关节受力面积减少，应力增加，软骨磨损严重，关节软骨退变，从而引发髌股关节炎。膝关节的屈伸活动正常主要由股四头肌、内外侧支持带、髌周韧带等和髌骨维持[5]。膝关节的功能活动主要依靠关节周围的韧带和肌肉来维持。内外侧副韧带、关节囊、内外侧半月板、前后交叉韧、带髂胫束、关节囊等来保证膝关节的正常运动。当这种解剖关系遭到破坏，髌骨开始适应性解剖改变，部分软骨变性，发生髌骨软化,病情进展为髌股关节炎。

2.1 髌骨软化症导致髌股关节炎的病因机制

目前尚不明确髌股关节炎的发病机制，大量的研究主要聚焦在髌股关节力学失平衡和髌骨运动轨迹方面，对髌骨软化与髌股关节炎发生的机制关系研究较少。髌骨软化症是髌骨受到损伤后出现软骨肿胀、破碎、脱落等变化，继而股骨髁软骨也发生类似的病理变化，从而形成髌股关节的骨关节炎[6]。武玉锦和方建国[7]认为引起髌骨软化症因素有关归纳起来主要是创伤、劳损、髌骨不稳、髌骨内压增高、软骨营养障碍。孙琪等[8-9]从膝关节的解剖结构变化、关节力线变化等其它因素进行分析，对髌股关节炎病因病机有了更深刻的认识。二者的临床症状表现有很大的相似处，减少髌骨软骨面的损伤能够明显缓解髌股关节炎患者的上下楼梯、蹲起等膝前疼痛症状，这说明二者之间有很大相关性。说明它们在解剖结构改变、关节力线、病机方面相关联。

2.2 解剖结构改变的相关性

髌骨是膝关节伸膝装置的重要结构，扁栗状、前面粗糙、后面光滑并覆盖有软骨，髌骨底与骨四头肌相连，髌骨尖与髌韧带相连止于胫骨结节。髌骨的后面与股骨的内外髁形成髌股关节，屈伸膝关节时主要是髌股关节运动。髌股关节周围的韧带、肌肉、肌腱和腱膜等维持髌股关节的稳定，Shah等[10]认为当膝关节伸屈时，这些软组织结构的协调作用避免髌股关节应力分布不均，维持髌骨的解剖关系还可以预防髌股关节炎的发生。蒋黎明等[11]认为，当髌骨偏离其解剖运动轨迹时，髌骨关节软骨面分布的应力增加，髌骨关节软骨面的磨损和退变，最终导致膝骨关节炎的发生。所以认为髌骨软化症会导致髌骨运动轨迹异常继而诱发髌股关节炎的发生，二者具有较大的相关性。

2.3 髌骨骨内压变化

骨内压又称髓内压，是指骨内血液动力在髓腔内或骨质间隙内所产生的压力，髌股关节内压增高，对髌股关节炎发病有一定影响[12]。髌股关节炎的主要临床发病过程是软骨损伤、重塑、关节间隙变窄、滑膜炎症和骨赘形成[13]。Ramasamy14]认为髌骨周围血液动力学发生改变，然后营养关节软骨的血流量减少，软骨养分不足，软骨开始逐渐降解，骨内压增高进而出现髌骨软化，关节软骨下骨损伤、重塑、退变，导致吸收震荡的能力减弱使软骨受力增加，最终导致髌股关节炎的发生[15]。王硕[16]认为骨内压增高，可加快髌骨关节软骨、软骨下骨的退变进展，从而发展为髌股关节炎。学者在动物模型研究中发现软骨下骨的骨重建失常是骨性关节炎的重要病理变化。通过实验诱导髌骨骨内压力的增加，体验到了膝关节前疼痛的感觉，证实了即骨内环境有很好的神经支配，骨内压力的增加可以引起实质疼痛的感觉。但是这个观点目前尚有争议，不能排除生物学因素来考虑髌骨疼痛的起源是由受神经支配的膝关节组织失去稳态引起的。

3 影像学相关性

髌骨软化症和髌股关节炎的影像学检查所示有部分相同的表现，可以认为髌骨软化症和髌股关节炎的发生存在相关性。X线平片和CT诊断主要观察软骨退变所致的关节间隙狭窄、软下骨质硬化、囊变等，这与髌股关节炎的中晚期常见的软骨下骨质病变相一致。Recht等[17]在MRI中将关节软骨分为5级，在MRI检测中发现的膝前疼痛超过1个月的患者和髌骨软骨软化患者和髌股关节炎患者的膝关节功能、软骨软化期和髌股线排列存在相关性。

4 髌骨软化症的治疗

髌骨软化症和髌股关节炎的临床治疗方法类似，分为保守治疗与手术治疗。现在的保守治疗主要有中药、针灸、小针刀、关节腔注射、口服抗炎镇痛药物、氨基葡萄糖、理疗的运用。手术治疗对符合手术指症或保守治疗效果不佳，患者症状反复者。大部分临床患者处于疾病早期，经保守治疗可取得满意疗效，因此，非手术疗法应作为首选。

5 讨论

髌股关节炎发病率逐年增多，膝关节退行性改变症状严重影响了患者生活质量，是临床医生必须要战胜的疾病。从解剖结构、生物力学平衡、影像学和临床症状表现上PFD的发生都与CP有很多关联性，因此研究二者相关性有很大的临床意义。CP的发生主要原因是髌股关节解剖生物力学关系失衡，由于先天或者后天因素导致髌骨偏离正常位置，导致髌骨与股骨滑车过度接触，从而软骨面过度磨损，引起骨质增生等关节退行性改变。若不及时诊治则进一步发展为PFD，因此早期诊断并进行相应的防治,预防疾病进行性发展是很有必要的。目前针对髌骨软化症与髌股关节炎病因机制和治疗方法尚未说明其中的关联，更多的是研究髌骨局部解剖组织生物力学平衡方面，对肢体力线的研究缺少。目前对髌骨软化症和髌股关节炎等膝关节疾病诊断并不明确就按退行性膝关节炎进行对症口服药物治疗，部分患者的短期内临床症状得到改善，但是长期疗效不佳，甚至进行性发展，最后选择关节置换术。在将来的研究中，可以从髌骨软化症与髌股关节炎的角度去思考改善髌骨退变速度，维持其解剖和生物力学关系，减少这类患者病情发展，提高患者生活及工作质量。