腹腔镜经括约肌间切除术联合结肠成形术治疗超低位直肠癌的疗效与安全性研究*

刘非凡，张斌，卓光鑽，赵勇，赵玉涓，丁健华△

1 锦州医科大学联合中国人民解放军火箭军特色医学中心培养基地 北京 100088

2 中国人民解放军火箭军特色医学中心肛肠外科 北京 100088

经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）目前已成为备受关注的超低位直肠癌保肛术式，其可在保证肿瘤学安全性的同时，最大程度地保留肛门。然而由于切除了部分或全部内括约肌，ISR术后60%～90%的患者出现排粪次数增多、排粪急迫感、肛门失禁及排空困难等一系列低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）症状，其中有41%为重度LARS患者[1]，严重影响了患者的术后生活质量。目前LARS的病因和发病机制尚不明确，有研究显示新直肠的容量及顺应性下降是LARS发生的重要因素[2]。结肠成形术作为一种结肠储袋技术，曾用于传统直肠前切除术以改善术后LARS症状[3]。研究显示，与传统端端吻合术相比，结肠成形术可增加约40%的直肠容积，且肠管纵切横缝后肠道动力改变，可有效改善患者术后肛门功能[2,4]。目前鲜有关于ISR联合结肠成形术治疗超低位直肠癌的疗效及安全性分析[5]，笔者团队采用ISR联合结肠成形术治疗21例超低位直肠癌患者，取得了较为理想的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月至2021年7月中国人民解放军火箭军特色医学中心接受ISR联合结肠成形术治疗的21例超低位直肠癌患者作为研究对象，定义为观察组。另将按1:2配对同期接受ISR治疗的42例超低位直肠癌患者作为对照组。两组性别、年龄、BMI、肿瘤距肛缘距离、肿瘤TNM分期、ASA分级等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究通过中国人民解放军火箭军特色医学中心伦理委员会审批，所有患者均签署手术知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前病理组织学结果诊断为直肠癌；（2）肿瘤下极距肛管直肠环＜2 cm或距肛缘＜5 cm无法行直肠前切除术保肛者；（3）年龄25～80岁。排除标准：（1）肿瘤侵犯肛门外括约肌、耻骨直肠肌、T4（ypT4）期者；（2）环周切缘阳性者（包括新辅助放化疗后评估仍为阳性者）；（3）术前存在明显肛门失禁者；（4）肛门括约肌损伤、肛门畸形者；（5）不能耐受手术者；（6）拒绝入组或不能配合完成随访者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 所有患者术前均完善直肠三维腔内超声、胸腹盆腔CT等相关检查。于手术前一天予半流质饮食，静脉补液治疗；口服复方聚乙二醇电解质散进行肠道准备。

1.3.2 术中操作 两组患者均采用全身麻醉，取截石位。取脐上作观察孔，右下腹、右上腹、左下腹作操作孔；采取中间入路、腹腔镜直视下分离结直肠系膜，上至肠系膜下血管根部，下至直肠膀胱/子宫陷凹，清扫腹腔253组淋巴结，裸化肠系膜下血管，保留左结肠血管，按TME技术游离直肠直至盆底，切断Hiatal韧带。

观察组：（1）结肠肛管吻合操作。LoneStar拉钩充分暴露肛管直肠，于肿瘤远端1～2 cm处全层切开直肠壁（包括部分肛门内括约肌）一周，于内、外括约肌间隙向直肠近端游离，直至与腹部会合。自肛管牵出肠管并完全游离至乙状结肠，并于乙状结肠中上段离断肠管，确认残端血运良好；将近段结肠残端与肛管残端以2-0可吸收线间断缝合一周，完成结肠肛管吻合操作。（2）结肠成形术操作（图1）。腹腔镜直视下距吻合口近端约5 cm，以超声刀或电钩在结肠对系膜侧、结肠带间纵行切开肠壁全层，长5～8 cm，2-0可吸收线间断缝合3针作为牵引，腹腔镜下用切割闭合器横行切割、缝闭切口，形成横行储袋。

图1 结肠成形术操作过程

对照组：同观察组“结肠肛管吻合操作”过程，无“结肠成形术操作”。

两组患者术后均常规行临时性末端回肠转流性造口，3个月后行回肠造口还纳术。

1.3.3 术后处理 术后常规抗感染治疗；盆腔双套管持续负压引流，定期予甲硝唑冲洗。

1.4 观察指标

1.4.1 手术相关指标 观察记录两组手术时间、术中出血量、住院时间。

1.4.2 术后肛门功能 分别于回肠造口还纳术后3个月、6个月、12个月采用LARS评分[6]（总分42分，0～20分表示无LARS，21～29分表示轻度LARS，30～42表示重度LARS），Wexner失禁评分（Wexner incontinence score，WIS）[7]（总分0～20分，0分表示正常，20分表示完全失禁），VAS评分（0～10分，0分表示自觉肛门功能最差状态，10分表示自觉肛门功能最佳状态）评估患者的肛门功能。

1.4.3 术后肛管直肠压力 于回肠造口还纳术后3个月采用八通道水灌注式直肠肛门压力检测仪测量以下指标：直肠静息压（rectal resting pressure，RRP），正常参考值范围＜20 mmHg。肛管静息压（anal resting pressure，ARP），正常参考值范围40～80 mmHg。肛管最大收缩压（anal maximum squeeze pressure，AMSP），正常参考值范围100～160 mmHg。直肠初始感觉阈值（first rectal sensation，FRS），正常参考值范围20～60 mL。直肠最大耐受容积（rectal maximum tolerance volume，RMTV），正常参考值范围100～300mL。

1.4.4 术后并发症情况 观察记录回肠造口还纳术后12个月内两组吻合口狭窄、吻合口漏、肺部感染、尿潴留等并发症情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用（）表示，比较采用t检验；符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示，比较采用非参数检验。计数资料以（n）或[n(%)]表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法或校正χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量、住院时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术相关指标比较 ±s

表2 两组手术相关指标比较 ±s

手术相关指标手术时间/min术中出血量/mL住院时间/d观察组（n=21）212.9±10.7 56.7±32.1 11.1±1.8对照组（n=42）191.9±14.4 63.1±31.4 10.5±1.5 t 5.898 0.761 1.472 P＜0.001 0.450 0.146

2.2 术后肛门功能

回肠造口还纳术后3个月、6个月、12个月，观察组LARS评分、WIS评分均低于对照组，VAS评分均高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组回肠造口还纳术后肛门功能比较 分，M（QL，QU）

2.3 术后肛管直肠压力

回肠造口还纳术后3个月，观察组RRP小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组ARP、AMSP、RMTV大于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组FRS比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组回肠造口还纳术后3个月肛管直肠压力比较 ±s

表4 两组回肠造口还纳术后3个月肛管直肠压力比较 ±s

组别RRP/mmHg ARP/mmHg AMSP/mmHg FRS/mL RMTV/mL观察组（n=21）对照组（n=42）t P 9.3±6.0 13.4±8.0 2.260 0.028 39.9±7.7 34.6±9.1 2.299 0.025 83.6±15.8 66.6±18.8 3.573 0.001 43.5±15.5 41.0±15.6 0.600 0.500 86.6±25.3 72.9±24.2 2.100 0.044

2.4 术后并发症情况

观察组中有1例出现吻合口漏，1例出现吻合口狭窄，0例出现肺部感染，1例出现尿潴留；对照组中有2例出现吻合口漏，2例出现吻合口狭窄，1例出现肺部感染，2例出现尿潴留。两组并发症总发生率分别为14.3%和16.7%，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组术后并发症情况比较 n（%）

3 讨论

ISR作为一种极限保肛手术，可最大程度地保留肛门，使以往不能保肛的低位直肠癌患者获得保肛机会，避免了永久性肠造口。近年来，ISR因其良好的肿瘤学结果而受到越来越多的关注[8]。然而，ISR术后患者的肛门功能有所下降，尤其是造口还纳术后1年内对肛门功能的影响，限制了其进一步推广[9-10]。因此，如何在保留肛门的同时提高术后患者的肛门功能和生活质量是外科医师面临的一大难题。储袋技术是改善直肠癌术后LARS症状的有效方法。既往研究表明，直肠前切除术中构建结肠储袋可有效改善术后患者的肛门功能[11]。但在当时，结肠“J”形储袋技术由于一些技术上的局限性，没有得到广泛的应用。由于ISR术后肛门功能受到影响，一些学者在ISR研究中使用结肠储袋技术，总体上取得了不错的效果[10,12]。然而，结肠“J”形储袋技术在ISR应用中存在以下缺陷：（1）切除病灶后需要有足够长度的近端结肠构建“J”形储袋，并将储袋拉至盆底肛缘附近完成无张力吻合。事实上，很多患者达不到该要求，特别是肥胖、系膜较短、盆腔狭窄的患者。（2）对于ISR患者，储袋肛管吻合位于肛门括约肌环中，储袋易受到括约肌环的挤压，导致缺血等并发症。笔者团队早期行ISR联合结肠“J”形储袋术，1例患者储袋出现严重缺血、坏死，被迫切除储袋行乙状结肠造口术，最后保肛失败。1999年，Z’graggen等[3]首次提出结肠成形术，并将其用以改善直肠前切除术后LARS症状。结肠成形术于吻合口近端5～8 cm，行结肠壁纵切横缝构建横形储袋，对近端肠管的长度要求不高，且构建的储袋位于括约肌环上方，不存在受挤压缺血的风险。结肠成形术通过构建新的直肠壶腹增加肠道容积（如图2）和阻断肠道末端正向蠕动来改善术后肛门功能。该技术安全可靠，更适合于ISR。

图2 ISR联合结肠成形术后与ISR术后下消化道造影X线检查所见（图片来源于笔者科室）

本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组（P＜0.05）；两组术中出血量、住院时间比较差异均无统计学意义。观察组的手术时间较对照组长，原因可能是术中测量结肠成形切口长度、距吻合口距离等相关参数，以及探索手术最佳流程耗费时间，但随着手术经验的积累，手术耗时已有所缩短。此外，结肠成形术不增加术中出血量、住院时间。本研究结果显示，回肠造口还纳术后3个月、6个月、12个月，观察组LARS评分、WIS评分均低于对照组，VAS评分均高于对照组（均P＜0.05）；回肠造口还纳术后3个月，观察组RRP小于对照组，ARP、AMSP、RMTV大于对照组（均P＜0.05），两组FRS比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明ISR联合结肠成形术能够改善术后患者的肛门功能。这与Toiyama等[5]的研究结果相似。

2008年，Ulrich等[13]在一项纳入149例行低位直肠前切除术的直肠癌患者的研究中，将患者随机分为结肠“J”形储袋术组和结肠成形术组，研究结果显示两组手术并发症发生率分别为19%和18%，两组吻合口漏发生率均为8%。本研究结果显示，回肠造口还纳术后12个月内观察组中有1例出现吻合口漏，1例出现吻合口狭窄，0例出现肺部感染，1例出现尿潴留；对照组中有2例出现吻合口漏，2例出现吻合口狭窄，1例出现肺部感染，2例出现尿潴留。两组并发症总发生率分别为14.3%和16.7%，比较差异无统计学意义（P＞0.05），这与Ulrich等[13]的研究结果相似。此外，本研究观察组中，有2例结肠系膜肥厚且BMI＞32 kg/m2的患者、2例坐骨结节间径＜8.5 cm的骨盆狭窄患者，以及1例肠系膜较短的患者，均实现了储袋的无张力吻合，术后均未出现吻合口漏、储袋漏、吻合口缺血、吻合口狭窄等并发症。上述结果表明，结肠成形术不增加术后总的并发症，治疗超低位直肠癌安全有效。

综上所述，结肠成形术是一种安全有效的结肠重建手术，腹腔镜ISR联合结肠成形术治疗超低位直肠癌安全有效，可有效改善患者术后肛门功能，具有较好的临床应用前景。但本研究样本量偏小，ISR联合结肠成形术对患者肛门功能的影响有待扩大样本量、延长随访时间来验证。此外，结肠壁纵行切口的最佳长度、结肠壁纵行切口与吻合口的最佳距离还有待进一步探索和确定。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。