STARR与PPH治疗青年男性脱垂性痔患者的临床疗效比较*

裴岩，高记华，戚文月，田茂生，吴琼，段冰倩，王冉，刘子毅

河北中医学院第一附属医院肛肠科 河北石家庄 050011

我国肛肠疾病的流行病学调查结果显示，肛肠疾病患病率为50.10%，其中痔患者占患病群体的98.09%[1-2]。脱垂性痔临床多为Ⅲ、Ⅳ度痔合并直肠黏膜内脱垂，导致脱出、出血、肛门不适等一系列临床症状[3-4]，而且我们在临床中发现，青年男性患者易出现脱出、嵌顿症状。Milligan-Morgan术，吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），经肛门吻合器直肠切除术（stapled transanal rectal resection，STARR），选择性痔上黏膜切除术（tissue selecting therapy，TST）等是治疗脱垂性痔的主要方式。其中，基于肛垫下移理论的PPH是应用较为广泛的吻合器术式[5-7]；STARR是Longo教授提出的术式，可用于排粪梗阻综合征的治疗，亦可用于脱垂性痔的治疗[8-9]。本研究旨在比较STARR与PPH治疗青年男性脱垂性痔患者的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，选择2019年1月至2019年12月于河北中医学院第一附属医院肛肠科诊断为脱垂性痔，且采用STARR或PPH治疗的84例青年男性患者为研究对象。采用STARR的44例患者归为治疗组，采用PPH的40例患者归为对照组。两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审批通过，患者对治疗内容知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合《痔临床诊治指南（2006版）》[3]关于痔脱垂的相关描述；（2）既往无肛肠手术史；（3）年龄20～44岁。排除标准：（1）合并肛周脓肿、肛瘘、肛裂等其他肛肠疾病；（2）合并炎性肠病、结直肠恶性肿瘤、精神疾病；（3）临床资料与随访资料不全。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 本研究纳入的所有患者的术前准备均按同一标准：完善常规检查、术区备皮、清洁灌肠，麻醉方法采用腰麻，手术体位取膀胱截石位，手术由同一位高年资医师主刀完成。

1.3.2 治疗过程 （1）治疗组（STARR）：常规消毒铺巾后适度扩肛，置入并固定扩肛器，观察直肠黏膜暴露情况，于齿状线上2～6 cm黏膜松弛明显处8点位至4点位行半荷包缝合，带部分肌层，于10点位、12点位、2点位补充降落伞式牵引线。护肠板以保护直肠后壁，置入吻合器后收紧荷包，将缝线自吻合器两侧孔处勾出并保持牵引，持续牵引下旋紧击发吻合器，切除直肠前壁黏膜后，同法处理直肠后壁黏膜，于4点位至8点位行半荷包缝合，两处半荷包缝合错开1.5 cm左右。术中处理“猫耳朵”。如有吻合口出血，常规使用3-0可吸收线“8”字缝扎。（2）对照组（PPH）：常规消毒铺巾后适度扩肛，置入并固定扩肛器，于齿状线上2～6 cm处直肠黏膜行一圈荷包缝合，置入吻合器后收紧荷包，持续牵引下旋紧击发吻合器并切除痔上黏膜。如有吻合口出血情况，处理方法参照治疗组。

1.3.3 术后处理 术后控便24 h，常规应用抗生素2 d。术后6 h可进食半流质饮食，术后第2～3天可恢复正常饮食。术后每日便后冲洗坐浴，局部换药。

1.4 观察指标

术后7天、1个月、3个月通过门诊复查记录相关情况，术后6个月、12个月可通过门诊复查、微信或电话等方式进行随访。本研究的主要观察指标为症状改善情况，次要观察指标包括术后疼痛程度、肛门功能、术后并发症、生活质量。

（1）症状改善情况：术后12个月对患者症状改善情况进行评价。若症状消失或基本缓解、无需进一步治疗即判定为有效改善；症状基本无变化或改善不明显、需要再次治疗则定义为未有效改善。

（2）术后疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）评价并记录患者术后第1、第7天的疼痛程度。VAS疼痛评分为0～10分，最低分为0分，最高分为10分，得分越高表示疼痛越严重。

（3）肛门功能：以Wexner肛门失禁评分法为依据，于术前及术后6个月由患者对肛门功能进行评分。评分内容包括气体失禁、液体失禁、固体失禁、卫生衬垫使用、生活方式改变这5项。0分为无失禁，20分为完全失禁。得分越高表示肛门功能越差。

（4）术后并发症：记录术后3个月内的肛门坠胀、肛门水肿、吻合口狭窄的发生情况。

（5）生活质量：采用中文版健康调查简表（the Mos 36-item short form health survey，SF-36）[10]评价患者术前及术后6个月的生活质量。简表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康这8个维度。得分越高表示生活质量越好。在本研究中，最终得分=（实际初得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100。

1.5 统计学方法

应用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用（）表示，采用t检验比较；符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示，采用非参数检验比较。计数资料采用[n(%)]表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状改善情况

术后12个月，治疗组症状有效改善率为100%，高于对照组的82.5%（33/40），两组比较差异有统计学意义（P=0.004）。

2.2 术后疼痛程度

术后第1天，两组VAS疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第7天，治疗组VAS疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后VAS疼痛评分比较 分，M（QL，QU）

2.3 肛门功能

术前，两组Wexner肛门失禁评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，两组Wexner肛门失禁评分低于术前，治疗组Wexner肛门失禁评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后Wexner肛门失禁评分比较 分，M（QL，QU）

2.4 术后并发症

治疗组术后3个月内肛门坠胀、肛门水肿、吻合口狭窄的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症情况比较 n（%）

2.5 生活质量

术前，两组SF-36各维度的评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后6个月，两组SF-36各维度的评分均高于术前，治疗组生理功能维度、生理职能维度、活力维度、精神健康维度的评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组其余各维度的评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表5。

表5 两组手术前后SF-36评分比较 分，M（QL，QU）

3 讨论

关于痔的发病机制，肛垫下移学说为当前主流观点。肛垫作为人体的正常生理解剖结构，参与肛门自制[11]。由此认为，在临床治疗中应将肛垫还原至正常生理解剖位置，以促进其生理功能的恢复。PPH是临床中治疗痔的常用术式，通过环形切除痔上黏膜及黏膜下层，悬吊固定脱垂的肛垫并阻断对痔区的血供，以达到治疗目的[12-13]。在脱垂性痔方面，关于STARR与PPH的治疗效果的对比已有相关报道。Boccasanta等[14]的一项治疗脱垂性痔合并直肠黏膜内脱垂患者的研究发现，STARR相比PPH的治疗效果更彻底。Zanella等[15]研究表明，STARR治疗Ⅲ～Ⅳ度痔相比PPH具有减少术后并发症及复发的优势；此外，器械的更新使STARR的治疗效果随之优化[16]。也有研究指出，脱垂性痔患者接受PPH的术后并发症发生率较高，且相比传统痔手术的术后复发率较高[17-19]。Longo教授认为，脱垂性痔多合并直肠黏膜内脱垂，脱垂组织切除的量与术后的疗效呈正相关[20]。STARR克服了PPH单一吻合器的管径限制，在切除直肠病变组织、减少痔核血供、增强悬吊能力等方面有相对优势，也可同时处理直肠黏膜内脱垂与痔的问题[21-22]。与之相比，TST通过分段选择性切除黏膜，操作简单且术后并发症少，但其仍然是针对黏膜切除，且切除的组织量较少[23]，因而对脱垂性痔的治疗效果欠佳。

本研究结果显示，两组术后6个月的肛门功能均优于术前，治疗组优于对照组；在纳入分析的术后并发症方面，治疗组的并发症发生率均低于对照组，且治疗组无吻合口狭窄病例，这提示STARR在改善肛门功能、减少术后并发症方面相比PPH更有优势，其中，STARR使肠壁的顺应性得到了较好的保护。我们的研究同时关注患者手术前后的生活质量。基于SF-36进行评价的结果显示，患者接受STARR治疗在改善生活质量方面的效果相比接受PPH治疗更为明显，这体现在SF-36的多个维度的评分结果；在术后12个月的随访结果方面，治疗组的症状有效改善率高于对照组，且治疗组的症状有效改善率为100%，这提示STARR治疗青年男性脱垂性痔患者临床疗效确切。患者的生活质量及症状改善情况这两个观察指标所得的结果与STARR的治疗原理相吻合，其相比PPH在改善脱垂性痔患者的临床症状方面更有优势。此外，痔患者术后疼痛对患者的术后恢复及术后管理依从性也有影响。在本研究中，治疗组术后第7天的VAS疼痛评分低于对照组，这对于减轻患者心理负担、缓解不良情绪也有裨益。

综上所述，对于青年男性脱垂性痔患者，STARR相比PPH在改善临床症状、生活质量、肛门功能，减少术后并发症，减轻术后疼痛等方面有相对优势。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。