腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合对比腔外吻合对术后并发症的影响的Meta分析

赵威，董元航，梅祖兵

1 上海市普陀区中心医院普外科 上海 200062

2 海军军医大学第一附属医院消化科 上海 200433

3 上海中医药大学附属曙光医院肛肠科/肛肠病研究所 上海 201203

腹腔镜右半结肠切除术作为治疗右半结肠肿瘤的标准术式，与开腹手术相比，肿瘤学疗效相当，具有减轻术后疼痛，缩短住院时间，降低手术并发症发生率和再住院率等优势[1-2]。腔内吻合与腔外吻合是腹腔镜右半结肠切除术中的两种吻合技术。其中腔外吻合是右半结肠切除术的“金标准”吻合技术，具有操作简单，手术操作时间短等优势。然而，与腔内吻合相比，腔外吻合因范围更广地游离肠系膜组织可能导致肠功能恢复时间延长、吻合口建立时回肠系膜扭转的风险增加，取标本皮肤切口的延长也可能会增加术后切口感染的风险，且对于肥胖或肠系膜肥厚的患者实施腔外吻合更为困难[3-4]。目前在腹腔镜右半结肠切除术中选择腔内吻合或腔外吻合多基于外科医师的专业知识和个人偏好，尚缺乏高质量循证医学证据和指南的指导[5]。既往多项研究报道了腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合对比腔外吻合的疗效、术后并发症差异，但结果异质性较大[6-9]。而选择疗效佳、并发症少的吻合技术对腹腔镜右半结肠切除术的成功具有重要的意义。本研究通过系统检索数据库文献，筛选并纳入高质量的随机对照研究进行Meta分析比较这两种吻合技术对术后并发症的影响，旨在为腹腔镜右半结肠切除术中选择合适的吻合技术提供高级别的循证医学证据参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

通过计算机在PubMed、Embase、The Cochrane Library和中国生物医学文献服务系统（SinoMed）等公共数据库中检索1980年1月至2022年6月发表的对比腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合与腔外吻合对术后并发症的影响的随机对照临床研究。所用检索词包含“laparoscopic right colectomy”“laparoscopic right hemicolectomy”“laparoscopic right colon resection”“intracorporealanastomosis”“extracorporealanastomosis”“腹腔镜右半结肠切除术”“腔内吻合”“腔外吻合”。不限制检索的语种，采用主题词结合自由词的方式，并追溯纳入文献及相关综述的参考文献行手工检索。

1.2 文献的纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究设计类型为单中心或多中心、单盲或双盲随机对照临床研究。（2）研究对象为根据结肠镜和病理等诊断为右半结肠良性或恶性肿瘤行腹腔镜右半结肠切除术的患者，根据吻合技术的不同分为腔内吻合组和腔外吻合组。（3）结局指标为围手术期（术后30天内）并发症（包括吻合口漏、手术切口感染、术后肠梗阻、术后出血、再手术、30天内再入院及术后死亡）的发生风险，文献至少报道一种或一种以上围手术期并发症。排除标准：（1）非随机对照临床研究，观察性研究包括队列研究、病例对照研究等。（2）不能提供围手术期并发症的数据或数据不全。（3）与主题不相关。（4）同一临床研究重复发表。

1.3 文献的筛选、数据提取及质量评价

1.3.1 文献的筛选 由两名研究员严格按照文献的纳入与排除标准独立进行文献筛选。如两名研究员出现意见分歧，需要咨询第三名研究员判断或开会讨论，直到达成共识确定有分歧的文献纳入与否。

1.3.2 文献的数据提取 两名研究员独立进行文献数据的提取：（1）文献的基本信息，包括第一作者姓名、文献发表年份、国家、样本量及是否为多中心临床研究；（2）患者的基本信息，包括年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、性别、肿瘤部位、病理类型、肿瘤分期、术前新辅助治疗、术后是否应用快速康复方案；（3）手术基本信息，包括吻合方式及术后并发症等。如遇重要信息缺失、尽可能联系通信作者予以补充。

1.3.3 文献的质量评价 采用Cochrane手册上的RCT偏倚风险评估工具从随机序列的产生，分配方案隐藏，受试者、试验人员实施盲法，结局评估员实施盲法，结果数据的完整性，选择性报告及其他偏倚来源这七个方面评价纳入的文献质量[10]。由两名研究员独立进行评价并交叉核对，如有分歧请第三名研究员确定。每一项的评价报告以“高风险”“低风险”“未描述”进行区分。

1.4 统计学方法

采用Stata 12.0软件进行Meta分析。因结局指标为计数资料，故选用相对危险度（risk ratio，RR）及其95%可信区间（95%CI）进行统计描述。采用I2检验和Cochran’sQ检验进行异质性分析，如果I2＞50%和P＜0.10，则认为存在明显异质性[11]。当各研究结果间存在明显异质性时，采用随机效应模型（random effect model，REM），如果各研究结果间无明显异质性，则采用固定效应模型（fixed effect model，FEM）[12]。敏感性分析通过改变分析模型的类型，对比FEM与REM之间结果的差异来判断，如结果一致，表明Meta分析结果稳定、可靠。每个结局指标的发表偏倚采用漏斗图对称性及Begg’s或Egger’s检验进行分析（研究数量足够多的情况下，＞10个研究），以P＜0.05认为存在发表偏倚[13-14]。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况

根据初始检索策略共检索到451篇文献，剔除80篇重复文献后，剩余371篇。阅读371篇文献的标题和摘要并按照纳入与排除标准对文献进行筛选剔除，最终纳入6篇文献[3,15-19]。详细的文献筛选流程见图1。纳入的6篇文献均为随机对照临床研究，其中1篇（Ferrer-Márquez[17]）为多中心临床研究，共计661例患者，根据吻合技术的不同分为腔内吻合组（n=333）和腔外吻合组（n=328），纳入文献的基本信息见表1。所有研究均来自欧洲国家，均报道吻合口漏、手术切口感染、术后肠梗阻、术后出血、再手术、30天内再入院及术后死亡等术后并发症中的至少一种。

图1 文献筛选流程

表1 纳入文献的基本信息

2.2 纳入文献质量评价

纳入的6篇文献中，明确阐述了随机序列的产生、分配方案隐藏和采用双盲方法的各有5篇；2篇文献[17-18]未报告是否采用盲法进行结局评估以及1篇文献[16]未采用盲法评估结局，故有一定的测量偏倚；6篇文献均报道了结果数据的完整性、选择性报告和其他偏倚来源情况，故认为这6篇文献的总体偏倚均较小。见图2。

图2 纳入文献的偏倚评价结果图

2.3 术后并发症的Meta分析

2.3.1 吻合口漏 纳入的6项随机对照研究均报道了腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合对比腔外吻合的术后吻合口漏发生率，各研究间不存在明显异质性（I2=9.9%，P=0.35），采用FEM，Meta分析结果显示腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合对比腔外吻合的术后吻合口漏发生率比较差异无统计学意义【RR=0.93，95%CI（0.48～1.79），P=0.83】。

2.3.2 手术切口感染 共5项随机对照研究报道了腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合对比腔外吻合的手术切口感染发生率，各研究间不存在明显异质性（I2=7.0%，P=0.37），采用FEM，Meta分析结果显示腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合的手术切口感染发生率较腔外吻合的低【RR=0.50，95%CI（0.26～0.97），P=0.04】。

2.3.3 术后肠梗阻 纳入的6项随机对照研究均报道了腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合对比腔外吻合的术后肠梗阻发生率，各研究间存在明显异质性（I2=50.9%，P=0.07），采用REM，Meta分析结果显示腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合对比腔外吻合的术后肠梗阻发生率比较差异无统计学意义【RR=0.66，95%CI（0.30～1.42），P=0.28】。

2.3.4 术后出血 共4项随机对照研究报道了腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合对比腔外吻合的术后出血发生率，各研究间存在明显异质性（I2=81.6%，P=0.001），采用REM，Meta分析结果显示腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合对比腔外吻合的术后出血发生率比较差异无统计学意义【RR=1.96，95%CI（0.15～25.8），P=0.61】。

2.3.5 再手术 纳入的6项随机对照研究均报道了腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合对比腔外吻合的再手术发生率，各研究间不存在明显异质性（I2=31.4%，P=0.20），采用FEM，Meta分析结果显示腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合对比腔外吻合的再手术发生率比较差异无统计学意义 【RR=0.60，95%CI（0.32～1.14），P=0.12】。

2.3.6 30天内再入院 共5项随机对照研究报道了腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合对比腔外吻合的30天内再入院发生率，各研究间不存在明显异质性（I2=24.7%，P=0.26），采用FEM，Meta分析结果显示腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合对比腔外吻合的30天内再入院发生率比较差异无统计学意义【RR=0.48，95%CI（0.21～1.07），P=0.07】。

2.3.7 术后死亡 纳入的6项随机对照研究均报道了腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合对比腔外吻合的术后死亡发生率，各研究间不存在明显异质性（I2=0%，P=0.98），采用FEM，Meta分析结果显示腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合对比腔外吻合的术后死亡发生率比较差异无统计学意义【RR=0.74，95%CI（0.26～2.11），P=0.57】。表2为术后并发症的Meta分析结果。

表2 术后并发症的Meta分析结果

2.4 敏感性分析和发表偏倚

敏感性分析结果显示本次Meta分析结论稳定、可靠。因本研究结局指标（术后并发症）所纳入Meta分析的研究数量均较少（小于10篇），故未进行发表偏倚分析。

3 讨论

腹腔镜右半结肠切除术中切除右半结肠后，选择腔外吻合或腔内吻合一直存在争议。为探讨腔外吻合与腔内吻合对术后并发症的影响差异，本研究通过系统检索数据库文献，筛选并纳入6项随机对照研究共计661例患者进行Meta分析，系统地评价了腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合对比腔外吻合对术后并发症的影响，结果显示与腔外吻合组相比，腔内吻合组的手术切口感染发生率更低（P＜0.05），两组其余术后并发症（吻合口漏、术后肠梗阻、术后出血、再手术、30天内再入院及术后死亡）发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），这与既往的临床研究和系统评价的结果基本一致[20-21]，但Hajibandeh等[21]的研究未发现这两种吻合技术对患者手术切口感染发生率有影响，可能原因为样本量较小，未能达到统计学的检验效能。

腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合组的手术切口感染发生率低于腔外吻合组的可能原因如下：（1）腔内吻合虽然技术操作要求更高，但需要游离的结肠系膜范围小，出血量较少，对组织造成的损伤也更小；（2）能以较小的切口取出切除的病变标本，避免了不必要的腹壁延长切口，减小了创伤，从而降低感染的概率；（3）对于肥胖和系膜肥厚的患者，腔内吻合能在较小的肠系膜张力下行肠管吻合，降低了吻合张力，很大程度上降低了因吻合口漏引起的腹腔感染的风险；（4）较小的手术创伤能减少手术应激引起的术后炎症反应，有研究发现腹腔镜手术腔内吻合组术后5天内白细胞介素6和C反应蛋白水平显著低于腔外吻合组[18]。本研究未发现腔内吻合与腔外吻合这两种吻合技术对其余术后并发症有影响，尚有待大样本多中心的临床研究进一步证实。

本项基于随机对照研究的Meta分析的一个重要优势为提供了大样本量的高质量证据的结果，而先前发表的类似报道多为基于回顾性或非随机的临床研究或小样本的Meta分析，这可能会对结果产生一定的偏倚[22-25]。本研究的另一个优势是对腹腔镜右半结肠切除术主要的几个术后并发症进行数据整合定量分析，较为全面地比较分析了两种吻合技术对于术后并发症的影响。

然而本研究亦存在一定局限性：（1）纳入的随机对照研究数量较少（6个研究，总计661例患者），因样本量较小，不排除进行两组比较的检验效能较低可能造成假阴性的结果，而且每个并发症合并效应量所用的文献均不到10篇，限制了对发表偏倚的分析，因此本研究结果有待大样本前瞻性临床研究进一步验证；（2）仅纳入已经发表的临床研究，而未发表的没有纳入统计，因此潜在的发表偏倚可能对结果产生一定的影响；（3）对于术后肠梗阻和术后出血这两种并发症，研究间存在明显的异质性，因此对于将来同类研究设计可以根据人群或干预特征预先进行分层，使得研究间的同质性更佳，从而提高研究内部的同质性。

综上所述，与腔外吻合相比，腹腔镜右半结肠切除术中腔内吻合可降低手术切口感染发生率，而对其余术后并发症未见有影响。腔内吻合由于创伤小、炎症反应轻，更符合腹部外科微创和快速康复理念，具有较好的临床推广价值。但由于纳入研究数量有限，本研究的结果有待更多大样本、多中心的临床研究来进一步验证。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。