SC-TST与PPH治疗环状痔的临床效果对比分析研究*

许桂祥，徐丽，周衍照△，张桂欣，陶可涛，赵鸿志，袁德玺，张增强

1 青岛阜外心血管病医院外科 山东青岛 266034

2 青岛市第三人民医院肛肠外科 山东青岛 266041

环状痔是肛肠外科常见的疾病之一，临床表现为肛门肿物环状脱出、便血等。手术是环状痔的重要治疗方法。如何权衡手术疗效与保护肛门功能之间的关系，是手术治疗环状痔的关键。痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是治疗环状痔常用的术式之一，其治疗效果较为理想，可较好地保护肛门功能的同时，具有减轻术后疼痛、恢复快、不易复发等优势，但PPH术后患者容易出现肛门狭窄、肛门出血、肛门坠胀等并发症[1-3]。笔者团队采用错层大“C”形选择性痔上黏膜切除术（stagger C-tissue selecting therapy，SCTST）治疗74例环状痔患者，取得了较为理想的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年12月至2021年1月青岛阜外心血管病医院外科和青岛市第三人民医院肛肠外科收治的148例环状痔患者的临床资料，根据手术方式的不同分为观察组（n=74，采用SC-TST治疗）和对照组（n=74，采用PPH治疗）。观察组中男性35例，女性39例；年龄18～70岁，平均年龄为（58.3±5.4）岁；病程3个月～28年，平均病程为（7.6±1.7）年。对照组中男性34例，女性40例；年龄为34～70岁，平均年龄为（57.7±6.4）岁；病程为8个月～25年，平均病程为（7.5±1.5）年。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经青岛阜外心血管病医院和青岛市第三人民医院医学伦理委员会审核通过，患者自愿接受相应的术式并签署手术治疗知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）参照《痔临床诊治指南（2006版）》[4]诊断为环状痔。（2）年龄18～70岁。（3）无肛门疾病手术史。（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并严重心、脑血管疾病。（2）合并免疫系统疾病、凝血功能障碍等。（3）合并精神障碍。（4）妊娠期或哺乳期患者。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备及主要手术器械 患者术前1天肛周备皮，术前12 h禁食，术前4 h用500 mL温生理盐水清洁灌肠1次。主要手术器械包括国产PPH吻合器（型号32）及其组件，特制透明肛门扩张器等。两组手术均由同一组手术医师进行。

1.3.2 观察组 采用SC-TST治疗。患者行腰硬联合麻醉，麻醉满意后取膀胱截石位进行手术（图1A）。消毒铺单，扩肛至3～4横指，常规肛管内探查后进行手术。于齿状线上方2.5～3.5 cm处，膀胱截石位6点位～12点位，半圆弧形黏膜下层荷包缝合（图1B），取第一把吻合器，将吻合器旋开至最大程度，将其头端伸入至荷包缝合线上方后将荷包线打松结，从吻合器对侧侧孔拉出缝线，旋紧吻合器并持续牵拉荷包缝合线，到达满意位置后击发并维持30 s（图1C），倒旋转半圈后退出吻合器，吻合口两端上下的“猫耳朵”状黏膜给予基底部缝合结扎，完成第一个“C”形切割吻合；于齿状线上方3.5～4.5 cm处，膀胱截石位12点位～6点位，半圆弧形黏膜下层荷包缝合，取第二把吻合器，操作步骤同第一把吻合器，完成第二个“C”形切割吻合。若发现出血则采用缝扎止血。检查吻合口无活动性出血，退出肛门镜。残余外痔给予“V”形切除（图1D）。置入自制肛门排气管。

图1 SC-TST的手术操作

1.3.3 对照组 采用PPH治疗。术前准备、麻醉、扩肛、探查等步骤均同观察组，在齿状线上方3～4 cm处黏膜下层进行完整一圈的荷包缝合，置入吻合器，收紧、牵拉、击发、退出步骤同观察组，出血点均采用缝扎止血。残余外痔给予“V”形切除。置入自制肛门排气管。

1.3.4 术后管理 两组患者术后均禁食水6 h，然后进流质饮食，术后第3天进普通饮食。术后3 d内预防性使用抗生素，并口服镇痛药物（酮咯酸氨丁三醇片，早晚各1粒）镇痛。每日生理盐水冲洗创面，探查后肛门中药熏蒸、坐浴，早晚各30 min。常规创面换药，至创面愈合。

1.4 统计学方法

选用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，组间比较行t检验；计数资料以[n(%)]或（n）表示，组间比较行χ2检验或校正χ2检验或Fisher检验或Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效 于术后3个月评价两组的临床疗效。临床疗效判定标准参考《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[5]制定，具体为：（1）痊愈指患者的症状和体征均已完全消失；（2）显效指患者的症状和体征明显改善或者基本消失，患者的生活受到轻微影响；（3）好转指患者的症状和体征有一定缓解，但是仍对其生活造成明显影响；（4）无效指患者的症状不存在任何明显变化。总有效率=（痊愈+显效+好转）例数/总例数×100%。

1.5.2 手术相关指标 观察记录两组的手术时间、术中出血量、住院时间及住院费用。

1.5.3 术后并发症及复发情况 观察记录两组术后并发症的发生情况，包括术后2周肛门坠胀感、再出血，术后3个月直肠肛门狭窄、吻合钉残留的发生情况；记录术后5个月患者的复发情况。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组总有效率均为100%。两组临床疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 n

2.2 两组手术相关指标比较

观察组的手术时间长于对照组，住院费用高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组术中出血量、住院时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术相关指标比较 ±s

表2 两组手术相关指标比较 ±s

组别 手术时间/min术中出血量/mL 住院时间/d 住院费用/万元观察组（n=74）对照组（n=74）t P 36.5±5.4 18.8±3.3 24.056＜0.001 5.6±1.2 5.3±1.2 1.483 0.140 5.3±1.2 7.1±1.0-1.152 0.251 1.5±0.1 1.2±0.1 13.996＜0.001

2.3 两组术后并发症及复发情况比较

两组术后5个月均无复发病例。两组术后2周肛门坠胀感、再出血的发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组术后3个月直肠肛门狭窄、吻合钉残留的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症及复发情况比较 n（%）

3 讨论

混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛跨齿状线相互融合成一个整体，临床主要表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出[4]。环状痔是混合痔发展的严重阶段，主要的治疗手段为手术治疗，手术方式包括传统的外剥内扎术、PPH等。传统的外剥内扎术是既往治疗环状痔的主要术式之一，治疗效果明显，但患者术后疼痛明显、肛门功能受损严重[6]。PPH是意大利学者Longo于1998年研制的一种治疗重度痔的手术方式，具有在不破坏肛垫正常生理功能的同时，可缩短手术时间、减轻术后疼痛、保护肛门功能等优势，逐渐成为临床治疗环状痔的重要方法之一[7]。PPH的出现改善了手术治疗环状痔的临床结局，其从发展之初至今已有24年发展历史，在PPH应用过程中发现部分患者术后出现直肠肛门狭窄等并发症，严重影响患者的术后生活质量。大部分学者认为PPH术后直肠肛门狭窄的发生及复发或与荷包缝合在同一水平面，导致切口瘢痕环形成有关[8]。为此，肛肠外科医师开始探索更优术式，一系列改良PPH术式【包括选择性痔上黏膜切除术（TST）、吻合器大“C”切除术、吻合器次环切除术、None-ring-PPH等】应运而生[9-12]。这些改良PPH术式各有优缺点，原理均为将环形的黏膜切除变成非环形的黏膜切除，开环的PPH保留了部分正常黏膜组织，理论上可减少术后直肠肛门狭窄的发生，但保留部分正常黏膜组织没有统一标准的量化，因此还需要肛肠外科医师进一步的临床实践与探索。

笔者团队在临床实践中发现PPH在同一层面上360°环形一圈的瘢痕环或许是直肠肛门狭窄形成的主要因素，为此改良设计了SC-TST。SC-TST在齿状线上方2.5～3.5 cm处直肠黏膜（膀胱截石位6点位～12点位）、齿状线上3.5～4.5 cm处直肠黏膜（膀胱截石位12点位～6点位）进行切割吻合，即错层大“C”形吻合。在解剖学方面，直肠先左曲，后右曲，SC-TST“先右侧吻合，后左侧吻合”的向上方递层方式，类似错层向上的“直肠瓣”，不但可将环形的黏膜切除变成非环形黏膜切除，还可有效对称、向上提拉黏膜，并在有效阻断3点位、7点位、11点位的痔上血管的同时，有效降低了术后直肠肛门狭窄的发生风险，较大程度地保持了直肠通畅及顺应性。因此观察组术后无直肠肛门狭窄及复发病例，直肠肛门狭窄发生率为0%，远低于对照组的12.2%。

此外，SC-TST中第二个层面的大“C”形操作，可以有效修饰第一个层面大“C”形操作后的直肠形态改变，两个错层对口的大“C”吻合，在改善直肠顺应性的同时，可加快术后吻合钉的脱落速度，最大程度避免吻合钉残留，从而减少残留吻合钉对组织的刺激，术后患者的肛肠舒适度良好。观察组术后吻合钉残留发生率仅为2.7%，远低于对照组的24.3%，由此可见SC-TST在减少术后吻合钉残留方面的优势。

然而观察组的手术时间延长、住院费用增加。SC-TST的手术时间稍长或许与分段半圈缝合、分段半圈吻合及处理“猫耳朵”等操作占用时间较长有关。观察组的住院费用高于对照组，主要原因为需要使用两把吻合器，在一定程度增加了住院费用（约3 000元人民币）。尽管如此，因SC-TST可有效减少术后直肠肛门狭窄发生、减少术后吻合钉残留及复发，长远来讲，可以在一定程度避免需二次手术，减轻患者痛苦，并节约医疗卫生资源。

综上所述，与PPH相比，SC-TST治疗环状痔的临床疗效相当，在不增加术后肛门坠胀感、再出血的发生率的同时，可有效降低术后直肠肛门狭窄、吻合钉残留的发生率和减少复发，但手术时间延长、住院费用增多。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。