陈祖皋从奔豚气病论治咳嗽变异性哮喘初探*

傅丹旦 吴国水

绍兴市人民医院 浙江 绍兴 312000

咳嗽变异性哮喘（CVA）是以刺激性干咳为主要临床表现的非典型性哮喘[1]。它是慢性咳嗽最常见的原因，占慢性咳嗽原因的三分之一，也最常见于6岁以上儿童慢性咳嗽[2,3]。其发病主要与气道高反应性有关，目前西医治疗主要以抗感染、抗炎、扩张支气管等综合疗法[4]。但本病病程长，气道反应高，诱导痰嗜酸粒细胞高等危险因素易变生为典型哮喘[1]。而中医药治疗咳嗽变异性哮喘有显著的优势。陈祖皋先生为浙江绍兴地区当代名中医。他擅长治疗内伤咳嗽，尤其是从奔豚气病的思路对咳嗽变异性哮喘的辨治匠心独具。本人跟师多年，深谙其学术精髓，不揣固陋，试作初步探析，以求证于同道。

中医学认为，咳嗽是以肺失宣降、肺气上逆为主要病机，以咳嗽、咳痰为主要临床表现的疾病。陈师提出：咳嗽变异性哮喘是一种冲逆性咳嗽[5]，常表现为阵发性咳嗽，咳时面红气粗，咳前常有气逆从小腹上冲之感。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之气皆可失调上冲致咳，亦非独肺气上逆也。陈师认为，咳逆者，逆气上冲，当平降逆气而止咳。逆气者，肺、肝、肾三脏皆有之。然久咳咳逆不得卧，常与奔豚气、冲气、冲脉相关，当以平冲降逆，降下焦肝肾气逆为要。

1 奔豚气病的源流

奔豚之病名始见于《灵枢·邪气脏腑病形》：“肾脉，急甚为骨癫疾，微急为沉厥奔豚，足不收，不得前后。”此“沉厥奔豚”，为肾气厥逆，五脏之肾积，症见足不能屈伸，二便不通。继之《难经·五十六难》中提及“肾之积名曰贲豚”，谓其“发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”。至《金匮要略·奔豚气病脉证治》称之“奔豚气”，其云“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死”“奔豚气上冲胸”“气从少腹上至心”。《诸病源候论》曰：“夫贲豚气者，肾之积气。”肾积奔豚即奔豚气病，乃气病也[6]。由此观之，奔豚之为病，或为肾积，或为气瘕，实则同病而异名也，是特殊的上气之候[7]，为气从少腹上冲至胸及咽喉，如小猪奔跑之状，发无定时，苦不堪言。

究奔豚之因，《灵枢》言奔豚为“肾脉微急”“诸急者多寒”，故而寒邪为其病因。寒为阴邪，侵袭下焦，肾中阳气衰微，失于温煦，寒邪循经上行，发为奔豚。寒主收引凝滞，可见下肢足肿、屈伸不利；寒归于肾则二便不通。《金匮要略》认为奔豚“皆从惊恐得之”，惊则气乱，恐则气下，是故惊、恐等情志可逆乱气机，与寒气相加，或寒热搏结，影响肝之疏泄，气从下循经而上冲也。因此，奔豚之为病，阴盛阳微、沉寒冷积为其本，气机逆乱挟肝上冲为其标。

2 冲气病的源流

冲脉，一源而三歧，总起于脐下，挟脐而上，至胸中散。八脉隶属于肝肾，以冲脉最明显。冲脉上至头顶，下至于足，贯穿全身，为总领诸经气血之要冲[8]。《金匮衍义》云“肾气上逆，必与冲脉并行”，故冲脉与足少阴经相并而行。《金匮补注》云“冲脉为肝之幕，肝病则冲亦病矣”，冲脉后行者，下与足厥阴经相通于太冲穴。冲脉亦隶属于阳明，与足阳明经会于气冲穴。故冲脉与肾、肝、胃三者密切相关。

冲脉之病者，《素问·骨空论》中述“冲脉为病，逆气里急”，是谓冲脉病即冲气病，冲气上逆也。肝肾精血不足，下焦阴阳不守，遂冲脉之气上逆，肝火、相火亦挟冲脉而上行。故冲气上逆，是肝肾虚也。《医学衷中参西录·论冲气上冲病因病状病脉及治法》有云“肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之弊”。肾家冲气，多自风寒、惊恐得之；肝家冲气，多得自郁怒与燥火[9]。而冲脉之上隶属于阳明胃府，冲气上冲，胃府之气亦不循其道逆而上行。因此，冲气病，为下焦肝肾亏虚，冲胃之气上逆也。

3 咳嗽变异性哮喘与奔豚气、冲气的内在联系

咳嗽变异性哮喘，为高气道反应疾病，以刺激性干咳为主证。气道之病与肺肾相关。肺气不足，卫外功能下降；母病及子，肺肾不足，亦肾不纳气。干咳之证，清代医家尤在泾云“干咳无痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也”，木火刑金，病在肝肺。故本病病位为肺、肾、肝。然此内伤咳嗽，为本虚标实之证，本虚肺肾之虚，标实气机阻滞，肝失疏泄，升降失调也，或有痰邪、火邪作祟，阻碍气机升降。

咳嗽变异性哮喘一病，在古代尚无此病名，可归属于中医古籍中“上气”“咳逆”等范畴。“上气”最早见于《素问·五脏生成》，是咳、喘伴随的证候[10]。“咳逆”最早见于《诸病源候论·咳逆候》：“咳逆者，是咳嗽而气逆上也。”从临床表现上看，上气、咳逆与奔豚气颇为相似，均为气逆上冲，有气从下往上冲之感。张锡纯又提出“气上逆者，乃冲气之上冲”，因“上注其气于冲，以冲下连肾也”“必上逆于胃，以冲上连胃也”，于是乎“冲气兼挟胃气上逆，并迫肺气亦上逆，此喘之所由来也”，故上气、咳逆亦与冲气上逆有关。

陈师认为，咳嗽变异性哮喘之气逆亦可谓之“奔豚气”。肝肾同居下焦，下焦虚寒，寒湿、水湿伐肾，肾气失纳；肝气郁结，肝火炽盛，导致肝肾之气结于下焦。然八脉隶属肝肾，肝肾气结，引动“冲气”，冲胃之气上逆犯肺，致肺气不降，肺失宣肃而咳。然此气逆上冲一证，病因复杂多变，既有七情所伤、突受惊恐，或忧思过度、心神被扰；亦或外邪入侵、肾虚感寒而致。

因此，咳嗽变异性哮喘，为奔豚气病，又引动冲气上逆而咳。其发生与气机升降密切相关，总为脏腑气机逆乱，循经上冲为患。其根源在于下焦寒水停于脐腹，乘心肾阳虚而上逆胸咽，故主责之肾、肝、肺三脏。

4 奔豚汤加减治疗咳嗽变异性哮喘的原理及加减

奔豚汤，出自《金匮要略·奔豚气病脉证治》，由甘李根白皮、葛根、黄芩、川芎、当归、芍药、生姜、半夏、甘草组成。主治肝气郁结化热，引动下焦肾气亦或冲气上逆。《素问·至真要大论》曰：“诸逆上冲，皆属于火。”故上有热象，以寒降其上热。方中以甘李根白皮为君，大寒，《名医别录》谓其“逆奔气”，平降上冲之逆气，引上浮之阳与下潜之阴交汇于中焦脾胃。葛根辛凉起下焦阴气之上承，黄芩苦寒降上焦浮热之火气，二药为臣。生姜、半夏降逆气调和阴阳，当归、川芎养血行血以调肝，芍药泻肝热合甘草缓急止痛。总为斡旋上下之气机，调和气血，气逆自平。

陈师根植于经典，灵活用经方，在奔豚汤疏达肝郁的基础上增加潜降下焦肝肾之气药，巧用奔豚汤思路加减化裁治疗咳嗽变异性哮喘。拟方如下：椿白皮、生葛根、代赭石（先煎）各30g，紫石英、白石英、生白芍各20g，桂枝、台乌药各12g，当归、川芎各10g，沉香（包煎）9g，炙甘草6g。方中因药肆不备甘李根白皮，陈师喜用椿白皮代替为君药，《本草纲目》曰“椿皮色赤而香，入血分而性涩”。其寒能除热，涩能收敛，效近似甘李根白皮，陈师认为二药均性寒酸敛降气可治奔豚。臣为葛根、代赭石、桂枝三药。葛根鼓舞脾胃之气上升，升清生津，与君药一升一降，调畅气机，为平降逆气之重要药对。代赭石《医学衷中参西录》谓其“能镇胃气冲气上逆，开胸膈，坠痰涎，止呕吐，通燥结”，桂枝在《神农本草经》中“主上气，咳逆，结气喉痹，吐吸”，二药诚为降逆平冲止咳之要药。仲景在奔豚治疗中，常用苓桂之剂，亦肯定桂枝平降之功[11]。佐药二组，当归、川芎、芍药为一组，养血柔肝，以疏肝肾气结，杜绝冲气上逆之患。紫石英“治心腹咳逆邪气，补不足”，白石英治“咳逆，胸膈间久寒”；沉香、台乌药行气降气，温肾纳气，此四药合为一组，皆温暖下焦而止逆咳。炙甘草为使，调和诸药，兼利咽止咳。全方具有平冲降逆、养血柔肝、温肾纳气之功，旨在平调气机，以降为和。陈师认为冲气上逆之喘咳，不应只用一般止咳平喘之药，应体现仲景“当先攻击冲气令止，乃治咳；咳止，其喘自差”的治咳喘思想。

临证根据气逆上冲这一主症，抓住病机所在，及时选方用药，灵活变通，才能药证相符，直达病所。若挟冲胃之气上逆，必见呕吐痰水频频，心中满闷，可配伍姜半夏、茯苓；若肝气郁滞挟肝火上逆，必见口干口苦，呛咳阵作，可配伍柴胡、枳壳；若见气短乏力、吐之为快，为肾气虚下焦水寒，可予益智仁、紫石英；若又挟浮火上逆，可见咽痛痰黏，痰中夹血丝，可予玄参、生牡蛎。

5 验案举隅

杜某某，女，58岁。2014年4月27日初诊：咳嗽伴气急两月余。半月来因受寒后，出现咳嗽，咳嗽时有气从下腹冲胸、咽喉之感，痰少艰出，伴胸闷气急，遇寒、刺激异味即作，夜间咳尤甚。之前曾于呼吸内科就诊，肺CT、肺功能舒张试验无殊，诊为“咳嗽变异性哮喘”，于多种药物治疗，咳仍不止。今前来陈师处求诊，刻下：咳嗽，咳时有气上冲感，痰少，舌胖大，黯红，苔粗白腻，脉弦滑。证属肝肾气结，引动冲气挟痰浊上逆。治宜降逆镇冲、温肾柔肝、化痰通络。方选奔豚汤加减。处方：椿白皮、葛根、代赭石（先煎）、鹅管石各30g，炒白芍25g，当归、桂枝、炙苏子各12g，乌药、淡竹茹各10g，地龙、沉香（包煎）各6g，蜈蚣3条，5剂。5月2日二诊：药后自觉下腹逆气上冲性咳嗽次数明显减少，胸闷气急减轻，下肢重滞减轻，时感咽痒作咳，微黄腻苔转薄，脉弦。上方去淡竹茹、蜈蚣；加葶苈子（包煎）20g，射干10g，川贝、浙贝各8g，4剂。5月8日三诊：服上方气逆上冲渐平，咽痒咳呛大减，粗腻苔稍薄，再宣镇息逆气。上方加五味子、射干各10g，川贝8g，蝉蜕、马勃各6g，金果榄5g，加减巩固5剂后咳瘥。

按：此案为肾虚气逆而咳。肾虚失其气化收敛，不能容纳下达之气，不循常道。患者年过五旬，天癸已竭，肝肾不足，阳虚不制水，下焦寒湿停。又曾感风寒，外寒引动内寒致病。陈师认为，肝肾属下焦，肝肾气结，可引动冲气上逆，逆气挟痰浊之邪上犯于肺，肺气不降，气逆上涌而咳喘。治当温暖下焦肝肾，调畅气机，降逆化痰通络，方以奔豚汤加减化裁。配伍蜈蚣、地龙祛风通络之品，以虫类药行走攻窜、通经达络，疏逐搜剔，逐邪外出。鹅管石止咳平喘，补益肾阳。二诊诸症好转，络脉已通，痰浊去半，痰停于咽喉，痒而作咳，遂加射干、葶苈、川贝、浙贝化痰利咽平喘。三诊，以收敛之品巩固善后。故凡肾虚气不归元，冲脉之火上逆，皆当以下焦补敛之法，滋其肾，折其冲，滋肾则火自归元，折冲则气不至逆。

6 小结

咳嗽变异性哮喘一病，表现为刺激性干咳，实乃哮喘之先兆，治当以急，未病先防，以防患于未然。西医目前主要采用抗感染、抗炎、扩张支气管等综合疗法。在中医其可归属于奔豚气病，夹冲气上逆为患。有难治者，非单纯的化痰止咳平喘即可获效，其根源在肾、肝、肺，乃下焦寒湿、肝肾气逆，必以平降逆气为要。初咳者，肺气上逆，予宣肺止咳，佐以降逆；咳嗽时长，肝肾之气逆也，随冲气上逆之。治当以补益下焦肝肾、潜降逆气、柔肝养血为要治其本，以化痰平喘止咳通络等法治其标，辨证论治乃治病求本之真理也。陈师源于经典，根植临床，论治本病，遵古法仿仲景治奔豚，又独具匠心不拘泥，在此基础上配伍温肾纳气、潜降平逆之辈，以奔豚气病的思路，运用奔豚汤加减化裁治疗咳嗽变异性哮喘一病，屡起沉疴，补前人之未逮，可法可效。