肛周神经阻滞在肛肠手术中应用的研究进展

梁肖霞 刘幸清 文先杰

近年来关于肛肠疾病，患病人数呈现增长趋势。尽管肛肠疾病不威胁生命安全，但病情严重时，患者的工作和生活会受到限制，而治疗肛肠疾病的有效方式是手术切除[1]。全身麻醉、腰麻、骶麻和局部浸润麻醉技术已成功应用于肛肠手术。尽管全身麻醉、腰麻、骶麻能为手术提供满意的肌松和镇痛，但术后尿潴留发生率高及疼痛剧烈，即使在使用止痛药后仍存在一定程度的疼痛[2-5]。传统的肛门局部浸润麻醉不增加尿潴留发生率，但在痔上黏膜环切时，患者通常感觉到明显的牵拉痛，且不能提供良好的肌松，术后镇痛时间短[6]。阴部神经阻滞术后镇痛效果好，但肌松效果差，因阴部神经在解剖上的变异，可能导致阻滞失败[7]。理想的肛肠手术麻醉应该是并发症少且能提供一个良好的肌松和满意的术后镇痛。鉴于肛周神经阻滞的损伤较小，操作简单，疗效满意，渐渐被应用于肛肠手术中。下面就通过解剖和临床操作介绍几种肛周神经阻滞。

1 肛周神经的解剖学

肛门外括约肌主要由阴部神经在阴部管内侧壁发出的直肠下神经支配，为随意肌，是肛管的最外层的横纹肌，包绕肛门内括约肌。肛门内括约肌受自主神经支配，是直肠壁肌延续到肛管处变厚变宽形成的平滑肌。分布于齿状线以上肠管黏膜的感觉神经是随交感神经（来自第11、12胸神经和第1、2腰神经）和副交感神经（来自第2～4骶神经）走行的内脏感觉神经纤维。齿状线是体神经和内脏神经的分界线，齿状线以下肛管由脊神经的直肠下神经支配，对疼痛敏感，而自主神经支配肛管齿状线以上黏膜组织，对牵拉、温度和化学刺激敏感，对切割痛不敏感[8]。Mahakkanukrauh等[7]通过解剖37具成人尸体发现并非所有直肠下神经由阴部神经分出，阴部神经的解剖存在变异性，20.5%直肠下神经独立发自骶4神经根，不与阴部主神经相连，11%直肠下神经穿透骶棘韧带。由于解剖上的变异，在坐骨棘水平或阴部管入口处注射局麻药，部分患者直肠下神经未能被阻滞[9]。曹传军等[10]对250例混合痔切除术后的横跨齿状线的痔组织做病理切片，发现50.4%肛管齿状线以上有躯体神经末梢分布，分布变异，躯体神经末梢跨越齿状线上0～2 cm之间。孙戈[11]将16例腹会阴联合切除术后的手术标本（包括外括约肌和内括约肌的切片）进行染色，结果发现黏膜下神经纤维密度最高处在齿状线以下5 mm处，括约肌间隙（外括约肌和内括约肌之间的间隙）相对于外括约肌、内括约肌及黏膜下层，其神经纤维直径最大及神经纤维密度最高。Hieda等[12]对12具尸体肛管进行研究，发现肛门括约肌间隙含有丰富的混合神经，每条神经均由交感神经、副交感神经和感觉神经组成。上述研究表明，括约肌间隙含有丰富的神经纤维，且由于解剖学上存在变异，其神经纤维的来源可能存在一定的差异。麻醉医师对肛周神经分布与变异的认识，将有助于提高肛周神经阻滞的成功率。

2 肛周神经阻滞

2.1 括约肌间隙阻滞

括约肌间隙是外括约肌和内括约肌之间的一个明显的间隙，内含丰富的神经纤维，临床上常用于肛肠短小手术的麻醉。传统的括约肌间隙阻滞通常采用截石位，操作者将左手食指作为引导插入肛管，右手将注射器针头插入肛门四个象限的括约肌间隙平面，注射局麻药。Cosman等[13]将26例胸6脊神经以上慢性、完全性脊髓损伤的接受肛肠手术的患者进行肛门括约肌间隙阻滞，在双盲的方式下，术前在括约肌间隙随机注射1%利多卡因或生理盐水（安慰剂）30 ml，结果利多卡因组的最大平均收缩压升高为（22±14）mmHg，显著低于安慰剂组的（47±31）mmHg，利多卡因括约肌间隙阻滞显著降低了接受肛肠手术的患者的自主神经异常反应。Bansal等[3]对两组各25例痔疮患者分别采用局部浸润麻醉联合括约肌间隙阻滞及脊髓麻醉，结果显示脊髓麻醉组术后的疼痛评分显著高于对照组，脊髓麻醉组的尿潴留发生率明显高于对照组。Mariani等[14]纳入66名行痔疮手术的患者，在镇静状态下将局麻药注射到四个象限的括约肌间隙，所有患者均可在括约肌间隙阻滞下进行手术。Sirikurnpiboon等[15]对两组痔疮患者分别采用括约肌间隙阻滞及脊髓麻醉，括约肌间隙注射1%利多卡因20 ml，每个象限各注射5 ml，结果显示术后24 h括约肌间隙阻滞组疼痛评分VAS评分为（6.50+1.25）分，低于脊髓麻醉组的（7.29+1.15）分。Hsu等[16]报道了2例痔疮手术患者行超声下括约肌间隙阻滞，在内、外括约肌间隙注射局麻药（利多卡因和罗哌卡因），为痔疮手术患者提供了良好的麻醉镇痛，患者在手术后10～12 h开始感到疼痛。上述研究表明，括约肌间隙阻滞为痔疮手术患者提供良好的麻醉及满意的术后镇痛。

2.2 肛管神经阻滞

肛管神经阻滞是在肛管内将局麻药注入外括约肌与内括约肌浅层的肌环上，麻醉所支配的肛周区域。其操作方法如下：患者取截石位或膝胸位，用石蜡油润滑肛门镜后，放入肛门内，用碘伏消毒齿状线上至齿状线下缘的肛管。进针点在齿状线下缘肛管处，按截石位的3、6、9、12点钟处进针，针与肛管壁呈30°～40°角刺入，进针深度不超过3 cm，穿刺有肌性感后开始注入局麻药。注意在截石位的12点钟处进针不能过深，一般约0.78 cm，避免穿刺过深损伤其他组织。若进针角度错误或进针过浅时，将局麻药注射到黏膜下层，并没有注射到内外括约肌的肌环上，黏膜区会出现肿胀现象[17]。张跃[18]和李淑华[19]纳入肛肠手术的患者188例，观察组患者接受肛周神经阻滞，对照组患者接受局部浸润麻醉，结果两组麻醉优良率分别为95.6%和85.7%，肛周神经阻滞组麻醉起效快，镇痛总时长显著优于对照组，肛周神经阻滞组的并发症发生率显著低于局部浸润麻醉组。严安猛[20]将68例肛肠手术患者分为两组，分别为肛周神经阻滞和齿状线上黏膜穿刺麻醉，结果两组患者均有不同程度的心慌、下坠感等不适症状。但相比之下，肛周神经阻滞组出现各种不适症状的病例明显较少，而且程度较轻，提示肛周神经阻滞的临床效果明显优于肛管内齿状线上黏膜穿刺麻醉。谯凌[21]共纳入痔疮手术的患者400例，采用了肛管区域阻滞（肛周神经阻滞）和肛门局部浸润麻醉对比，结果显示肛管区域阻滞（肛周神经阻滞）麻醉效果优于局部浸润麻醉，肛周神经阻滞组的尿潴留发生率显著低于局部浸润麻醉组。李壮[22]将120例肛肠手术患者分为三组，A组为齿状线上黏膜穿刺麻醉，B组为肛周神经阻滞，C组为肛门局部浸润麻醉，结果A、B组术中术后不良反应小、安全可靠而且操作简单，针刺感轻，患者接受度高。需注意穿刺不当易造成肛管黏膜肿胀影响手术。胡秀锦[23]将120例肛肠手术患者分为两组，观察组患者接受肛周神经阻滞，对照组患者接受局部浸润麻醉，研究显示：局部浸润麻醉组出现肛门坠胀、恶心、心慌、疼痛及尿潴留等并发症的发生率明显高于肛周神经阻滞组。上述研究结果表明，肛周神经阻滞用于肛肠手术的麻醉是安全有效的，其进针点避开了疼痛敏感区，但肛管是高污染区，操作空间小，麻醉操作有一定难度。

2.3 齿状线上黏膜穿刺麻醉

齿状线上黏膜穿刺麻醉是指在齿状线上缘垂直进针将局麻药注入肛管周围及肛周括约肌内，麻醉肛管。肛管内齿状线上黏膜穿刺麻醉，患者取截石位，消毒后将涂有石蜡油的斜口肛门镜放入肛门内，暴露齿状线上0.5～1 cm，用碘伏消毒，在3、6、9点钟方向进针，至黏膜下层后，边注射局麻药边垂直进针，局麻药扩散至肛管周围及内外括约肌内，麻醉层次由深及浅，直肠黏膜垂直穿刺[24]。进针深度一般小于2 cm，总局麻药量控制在15 ml内。石建华等[25]对123例肛肠手术患者行齿状线上黏膜穿刺麻醉，结果所有患者穿刺时无针刺痛，85例患者术中无痛苦，33例患者感觉轻微痛，5例患者麻醉无效改用骶管麻醉。李壮[22]将肛肠手术患者分为三组，A组为肛周神经阻滞组，B组为齿状线上黏膜穿刺麻醉组，C组为肛门局部浸润麻醉组，结果A组及B组术中术后不良反应小、安全可靠而且操作简单，针刺感轻，患者接受度高。但B组与C组局部肿胀出血例数比A组的肛周神经阻滞多。上述研究结果表明，齿状线上黏膜穿刺麻醉用于肛肠手术的麻醉是安全有效的，其进针点避开了疼痛敏感区，但肛管是高污染区，操作空间小，麻醉操作有一定难度，且术中有不同程度的心慌、下坠感等不适。

3 局麻药的选择

麻醉镇痛作用时间与局麻药的选择关系密切，有单独使用利多卡因[13，15，18-19]或罗哌卡因[14]或布比卡因和利多卡因与肾上腺素混合的局麻药[3]。利多卡因麻醉起效快，但镇痛时间短，只持续1.5 h。Hsu等[16]在括约肌间隙注射利多卡因与罗哌卡因混合的局麻药，镇痛时间持续10～12 h。Feng等[26]研究5例痔切除术后顽固性肛门疼痛患者，接受含有罗哌卡因和曲安奈德的局部注射，结果治疗当天疼痛迅速缓解，随访6个月，所有患者均无疼痛或偶见轻度疼痛。由此可见，罗哌卡因中加入佐剂，其麻醉起效快，药效增强，药效时间显著延长。利多卡因的麻醉起效快，穿透力虽强，但药效时间短；单纯罗哌卡因麻醉起效慢，药效时间较利多卡因长，维持5～6 h。

4 总结与展望

综上所述，肛周神经阻滞用于肛肠手术已经得到临床验证，其效果确切且安全。齿状线上黏膜穿刺麻醉与肛管神经阻滞的入针位置不在疼痛敏感区，肛周神经阻滞括约肌松弛度较佳；相比于全麻、骶管麻醉和腰麻，肛周神经阻滞术后镇痛效果确切、周期较长，能降低患者术后镇痛药的使用率，膀胱功能正常，可降低术后尿潴留的发生率，但肛管神经阻滞及齿状线上黏膜穿刺麻醉的进针点是高污染区，且其操作空间小，麻醉操作有一定难度，且术中有不同程度的心慌、下坠感等不适。肛门括约肌间隙阻滞的麻醉效果良好、镇痛时间相对长，但其进针点在肛周皮肤，是疼痛敏感区，在镇静镇痛状态下有助于减轻与手术相关的焦虑和疼痛，病人容易接受[14-16]。术中及术后镇痛日益倍受麻醉医师和手术医师的关注。阻滞的持续时间和镇痛效果的程度取决于注射的位置和局麻药的类型。临床上经常在局麻药中加入佐剂来增强镇痛效果、延长局麻药作用时间。有研究发现，罗哌卡因同时复合地塞米松和右美托咪定较罗哌卡因复合右美托咪定或地塞米松可进一步延长术后镇痛作用时间，减少术后镇痛药用量，不增加不良反应的发生率[27]。在括约肌间隙注射利多卡因与罗哌卡因混合的局麻药，镇痛时间持续10～12 h，其镇痛持续时间远远超过了局麻药成分的预期持续时间（5～6 h），因此在手术过程中和术后早期有效地阻断疼痛传入冲动可达到超前镇痛的效果，这种效应可能是中枢神经系统内伤害性刺激降低的结果[16]。因此，我们可以选择罗哌卡因和右美托咪定与地塞米松混合的局麻药，用于肛门括约肌间隙阻滞，以提供长时间的镇痛效果。目前临床上肛门括约肌间隙阻滞操作还是靠经验，国内未见使用超声引导行肛门括约肌间隙阻滞的报道。最近几年，越来越多学者关注和提倡神经阻滞在超声引导下操作，能准确定位并显示局麻药注射的精确位置及扩散情况，使得外周神经阻滞麻醉更确切、更安全。相信随着临床的发展，超声引导下肛门括约肌间隙阻滞能更好地应用于肛肠手术。