子宫腺肌病的中西医治疗进展

姚之淇 王翠霞

子宫腺肌病（AM）简称腺肌病，是由于子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，导致周期性出血的一种疾病，属子宫内膜异位症的一种。临床症状主要是继发性痛经伴进行性加重、月经量增多等，因其较难治愈，故属妇科疑难病之一。在治疗上，中医有内治法、外治法，西医有药物治疗、手术治疗，介入治疗。中西医治疗各有特色，现本文对此加以论述。

1 中医的病因病机

祖国医学并无腺肌病记录，多归属于痛经，痛经又称经行腹痛，首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见”。总体来说，子宫腺肌病以“瘀血阻滞冲任、胞宫”为基本病机。常见的中医病因病机可分为，（1）肾虚血瘀：肾藏精化血，若因先天不足或后天所伤肾气，血行迟滞阻滞胞宫而致瘀久而成癥。（2）寒凝血瘀：患者阳气不足，无力推动血液运行，或久病伤阳亦可导致形成此病。（3）气虚血瘀：久病耗伤气血或饮食失节所伤以致气血无力而致瘀。（4）湿热瘀阻：妇人经产后素体亏虚而又复感湿热之邪，与血搏结，瘀血郁结冲任胞宫久而成癥。（5）热灼血瘀：患者素性抑郁或恚怒伤肝，肝气郁结日久化热反灼伤阴血而致瘀[1]。

2 中医内治法

2.1 从“湿”“热”“瘀”论

《黄帝内经》认为湿热病来源可能与外感湿邪或是机体水液运化失常有关，临床上多见寒湿，但湿易化热，久而成湿热。王妍等[2]根据子宫腺肌病病变特点，认为腺肌病主要是瘀血阻滞影响机体水液运化，内湿郁久化热，复又外感湿邪加重血瘀导致，在治疗子宫腺肌病时，以失笑散为基础方进行加减，配合内异康复片及妇安宁栓直肠给药。吴志兵等[3]拟消积冲剂（方中三棱、莪术、蛰虫可破血行气消癥，赤芍、红花共奏活血化瘀止痛之功，同时赤芍又可清热凉血）治疗湿热瘀阻证子宫内膜异位症，可缓解经行腹痛及降低血清CA125水平，在临床取得了较好的效果且安全无副作用。刘洁云等[4]认为子宫内膜异位症以血瘀为主，与湿邪、风邪等密切相关，在治疗上以琥珀散为基础进行加减，治疗6个月经周期后，结果显示琥珀散可以有效缓解临床症状，同时还能降低CA125、E2和TXB2。

2.2 从“热”“瘀”论

王采文老师师承于全国名中医朱南孙教授，通过多年临床经验总结认为瘀热互结是子宫内膜异位症的基本病机[5]。以失笑散为基础方加石见穿30 g，大血藤15 g等以清热和血止痛，青皮6 g，白芍15 g等以柔肝，元胡12 g，没药6 g等以增加活血之功，临床疗效破佳。曾薇薇等[6]纳入32例瘀热互结证患者，通过自拟“化瘀凉血方”治疗3个疗程后，结果显示中药汤剂在改善痛经和恢复月经周期，调节月经经期方面疗效显著，同时还能延缓子宫体积增大，和降低血清CA125水平。侯晓[7]应用清热消癥方合化瘀止痛方治疗32例瘀热互结证患者，方中元胡、制乳没、丹参等以活血止痛，墨旱莲清热凉血以散热，黄檗、黄芩、知母、浙贝母等加强清热之功，同时此方还可有效缓解患者症状并降低血清IL-6和TNF-α。

2.3 从“寒”“瘀”论

王哲教授认为腺肌病主要与“寒”“瘀”有关，以少腹逐瘀汤为基础方，方中加血竭粉、三七粉，可在止化瘀、止血止痛的同时改善月经量多、经期延长等伴随症状，并在临床上取得了良好的疗效[8]。李燕英[9]纳入30例寒凝血瘀型患者，在连续给药3个月经疗程后发现，当归四逆汤在停药后的不良反应方面明显优于西药组孕三烯酮胶囊，并可有效缓解行经期间小腹冷痛等症状，降低P、E2、IL-8等。刘秀峰[10]拟“决津煎合失笑散加味”组和孕三烯酮组形成对照，对86例寒凝血瘀证患者进行临床疗效观察，得出结论：两组在缓解痛经方面疗效相当，但停药后，西药组的痛经时间与症状又恢复至治疗前水平。

2.4 从“肾虚”“瘀”论

王清等[11]运用“益坤内异丸”对56例肾虚血瘀证患者进行临床观察，得出结论：腺肌病组痛经缓解率达90.09%。“益坤内异丸”由中医妇科许润三教授根据多年经验创制，方中何首乌补肾养血、生黄芪补气健脾养血防止破血之品耗气伤血，黄檗取其清热之意以平衡阴阳且具有消炎作用。成臣等[12]纳入70例肾虚血瘀证患者，采用补肾活血散瘀汤组与曼月乐组对照，其中中药汤剂在改善月经量和肾虚血瘀证相关症状优于曼月乐。但在降低CA125方面，与西药组疗效相当。杨舫等[13]纳入符合肾虚血瘀证标准的68例患者，使用益坤抑痛平颗粒（三七粉、何首乌等组成）与安慰剂（面精、苦味剂）进行对照，治疗12周后结果显示，益坤抑痛平颗粒在缓解经行腹痛方面临床效果颇佳。

2.5 从“虚”“瘀”论

季华等[14]认为主要病因病机为素体虚弱，气不行血日久致瘀。方选化积止痛汤以活血止痛、益气散瘀兼以化痰。该方可明显改善经行腹痛症状，同时可调节月经量，降低妇科肿瘤标记物（CA125），但在缩小子宫体积方面效果不显。谭庆[15]认为子宫腺肌病的疼痛是与离经之血瘀结胞宫引起的不通则痛，或产后受寒、饮食失节等引起的不荣则痛有关。方中运用补气药与活血药的同时，加入乌药理气止痛寓有“气能行血”之意。牡蛎收敛止血以改善月经量多等伴随症状，同时还有消癥散结之功，临床效果较好。王抒雁[16]方用内异消癥汤联合针刺治疗此病，内异消癥汤为全国名中医易修珍教授的经验方，方中重用黄芪以增加补气之功，茯苓、白术取其扶正固本之意，姜黄既入气分又入血分有助于内行气血，水蛭等破血之品乃治疗腺肌病专药。取穴选用三阴交、地机调理气血，足三里补中益气的同时还可增加机体免疫力，中极、天枢局部选穴以对症治疗，持续三个疗程后在改善经行腹痛、减小子宫体积等方面均取得了良好的效果。

腺肌病的不同证型与情志、体质、饮食起居等均有着密切的联系。各个学者对腺肌病的研究虽有不同证型的区分，但不离“血瘀”之论，故方中均有活血之品以改善痛经等相应症状，以达到最终治疗效果。

2.6 周期治疗

《黄帝内经》提出了“天时而调血气”的中医治疗方法。蔡小荪教授传承蔡氏妇科学术思想，根据多年临床经验认为房劳、邪毒、宫腔操作等均可导致子宫内膜异位症，而血瘀是其发病机制[17]。结合蔡氏的“周期疗法”，月经来潮时散瘀止痛以治本；经净后在化瘀的基础上强调散结消癥以治标。褚玉霞教授认为经期多选当归、红花等药物，以化瘀活血、行气止痛为治则，临证加减；非经期则用褚氏消癥方加减，以散结软坚、补肾活血为治则，顺其胞宫藏而不泄，阳消阴长，气血渐盛[18]。

3 中医外治法

3.1 针灸

赵荣[19]通过针灸，辨证论治治疗以痛经主症的腺肌病患者，临证选用中极、三阴交等穴，治疗有效率高达80%以上。现代医学研究表明：针刺四关，可降低血清前列腺素PGE2，改善肌体血液流变，抑制子宫平滑肌过度收缩，痛经症状明显减轻。刘慧娴[20]将寒凝血瘀证的痛经患者在针刺的基础上给予神厥隔姜灸，生姜具有温中散寒且增加机体免疫力及抗肿瘤消炎的作用，艾绒主要由艾叶组成，二者配合放置于神厥穴对于治疗寒凝血瘀证痛经有一定的疗效。张平玲[21]运用针刺治疗此病，临证以中极为主穴，以改善经期延长、月经经量过多等症状，若肾虚血瘀者，则加大赫、艾灸神厥；若气滞血瘀者，则加双气，加强中极疗效。

3.2 中药灌肠

李雪微等[22]纳入36例气滞血瘀证患者给予中药灌肠，36例患者给予中药汤剂口服，以21 d为1个疗程，连续3个疗程后结果显示，中药灌肠组效果优于中药汤剂组。张丽梅[23]纳入96例患者，通过自拟药方保留灌肠以治疗子宫内膜异位症兼盆腔炎患者。王鑫等[24]通过自拟方（方中威灵仙、艾叶、透骨草祛湿止痛；丹参、当归活血，更加没药、乳香、虎杖等活血之品增加活血之功，水煎，每晚灌肠1次）并联合汤药口服治疗3个疗程后，结果显示总有效率为95.83%，并可改善患者生存质量。潘荣等[25]通过口服补佳乐联合自拟方灌肠并配合针刺后发现，能够有效增加子宫内膜A、B、C型数目并降低RI指数，提高受孕率。

3.3 穴位埋线

梁淑东[26]采用中药汤剂配合穴位埋线治疗此病，共纳入38例患者，使自身形成对比，在治疗3个疗程后结果显示，汤剂配合穴位埋线可明显改善经行腹痛、盆腔痛和Hb水平并降低CA125。李敏等[27]收集30例患者，选用气海、肝俞、足三里、血海、膈俞、关元等进行穴位埋线，治疗4个疗程后，有效率可达80%。刘园等[28]运用穴位埋线联合放血拔罐治疗腺肌病，可有效缓解相应症状。李霞等[29]在研究复发性子宫内膜异位症时发现，祛异汤联合肾俞进行穴位埋线可有效缓解盆腔痛等症状。

中医认为外治即内治，与“内治法”相比，其直接作用于体表从而达到治疗目的，具有“殊途同归，异曲同工”之妙，但关于外治法至今仍无确切定义，缺少一定说服力。且外治法以脏腑-经络学说为理论基础，若离开脏腑-经络谈外治，难以说明临床疗效。为此，外治法与治疗子宫腺肌病的关系还有待继续开展，一方面深入研究脏腑经络学说是否可以为外治法提供确切的理论依据，另一方面随着科技的进步应随时补充、修正。

4 西医治疗

4.1 药物治疗

4.1.1 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） 目前，GnRH-a对于治疗子宫腺肌病在临床上已取得显著疗效。通过对垂体的双向调节，使机体维持一种绝经水平，子宫体积缩小的同时使异位的内膜细胞固缩坏死，从而达到药物性卵巢切除的效果。但长期应用，患者会出现潮热、盗汗、阴道干燥等低雌激素的不良反应，应反向添加治疗以改善症状[30]。

4.1.2 雄激素类衍生物 达那唑可降低卵巢甾体激素水平，使内膜萎缩达到“假绝经疗法”的治疗效果。Tamaoka等[31]研究发现，使用含有达那唑的节育环，使血清中维持低浓度药物，可以减少阴道流血量，治疗子宫腺肌病。但仍有体重减轻、体质量增加、痤疮等不良反应。孕三烯酮可抗雌激素、孕酮，并与病变的孕激素受体（PR）结合使FSH、LH不能达到峰值，从而使异位内膜细胞凋亡，不良反应与达那唑相似，但对肝功能损害程度略小于达那唑。

4.1.3 口服避孕药 现代研究认为，长期服用避孕药，可以让60%左右患者的痛经症状有所缓解，以达到良好的控制，且治疗简单、安全、方便。作用机制主要是通过抑制排卵，引起经量减少。连续给药形成的假孕状态可引起子宫内膜萎缩和蜕膜化[32]。若患者停止口服避孕药，原有症状会再次出现，增加不规则子宫出血风险，导致血栓性疾病，或出现恶心呕吐及腹胀等胃肠道症状和精神恍惚、情志异常等副作用。

4.1.4 米非司酮（SPRMs） SPRMs可以达到减轻子宫内膜疼痛、出血、细胞增殖、抑制炎症的效果[30]。临床资料表明，米非司酮在不良反应发生方面明显优于孕三烯酮，且安全性更高，临床应用广泛。

4.1.5 地诺孕素 地诺孕素作为引进治疗腺肌病的新药，具有抑制子宫内膜增殖，降低神经生长因子（NGF）和神经纤维密度的作用。可有效缓解腺肌病患者的痛经和盆腔痛，也可减少止痛药的使用。近几年研究表明，地诺孕素（2 mg/d）用于子宫腺肌病疗效确切[33]。

4.1.6 左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS） 原理是持续作用于子宫内膜组织和子宫内膜与肌层的结合带，促进内膜及病灶蜕膜化、促进内膜腺细胞、间质细胞凋亡，降低雌激素受体表达，减少血清前列腺素释放、抑制子宫腺肌病病灶生长。初期使用LNG-IUS后可能会有间断出血的现象，一般不需特殊处理[34]。若较长时间出血可以考虑给予口服避孕药或GnRH-a。

4.2 手术治疗

年轻或有生育要求的女性可行局部病灶切除术，如Osada等[35]“三叶瓣”式病灶及肌层切除术；无生育要求可以行子宫全切术。

4.3 介入治疗

4.3.1 子宫动脉栓塞术（UAE） UAE作用机制是通过抑制异位内膜的血液供应，使异位的内膜缺血、缺氧、坏死，最终病灶被机体溶解吸收。病灶的缩小或者消失可减少子宫体积，减少月经量，达到治疗目的。但引起的宫腔粘连、卵巢储备功能减退等并不适用于有生育要求的妇女。

4.3.2 高强度聚焦超声（HIUF） Shui[36]对224名腺肌病患者进行了两年的回顾性随访发现，在进行HIUF治疗后并无明显的不良反应。

5 小结

子宫腺肌病（AM）作为一种激素依赖性疾病，西医大多采取激素治疗，短时间虽可迅速缓解症状，但停药后的高复发率和不良反应仍旧是一大难题。中医的治疗方法副作用较小，但想要根治此病，仍需西医的干预手段。综上所述，如何灵活运用中西医取长补短，制定个性化的诊疗方案，对疾病的发生和治疗具有积极的意义。

总之，随之治疗方案的深入研究，应遵循月经周期特点，发挥中药独特优势，合理应用西药，达到中西平衡，阻止疾病发展，制定更加个性化治疗方案，对于治疗子宫腺肌病具有重要的参考价值。