叶天士、吴鞠通对白通汤及白通加猪胆汁汤方证的发挥*

上海市浦东新区公利医院(上海，200035) 陈逸云 周峰峰 商斌仪 卓蕴慧 陈建杰

白通汤见于《伤寒论》第314条：“少阴病，下利，白通汤主之。”[1]97白通加猪胆汁汤见于《伤寒论》第315条：“少阴病，下利脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通汤加猪胆汁汤主之。”[1]98

两方的方证分析

据条文记载，白通汤治疗少阴下利，脉微而沉伏之证，白通加猪胆汁汤治疗少阴下利不止，厥逆无脉，干呕而烦之证。从病情轻重程度上看，白通加猪胆汁汤较白通汤病情更重，属于阴阳格拒，上下俱不通。从所治病症的脉象上看，白通汤的为脉微而沉伏，白通加猪胆汁汤的为厥逆无脉。厥逆无脉、脉伏不出并非真无脉，而是脉伏不显的意思。白通加猪胆汁汤本证是寒邪直中少阴，寒盛而遏阳，阳遏不通则气化不行，气不化则水液停蓄，阳气为水液所阻，不得达于四肢、通于脉，则脉微而厥，阳气不能固其内，水逆趋于大肠，导致自利烦躁等症。从中可以推断，此时阳气不但亏虚，且阳气遏郁，法当通阳。《伤寒论》中所论少阴病为伤寒阴证中病势最急的，所以提纲为“少阴之为病，脉微细但欲寐也”，为阴盛阳微的征象。病势发展到如此程度，除患者多阴寒体质、邪从阴化外，还常因为误用汗、下之法，从而导致亡阳之危。从病因来说，一由寒邪乘虚而入少阴，有表里之分，一由三阳误治传入少阴。而白通汤为阳邪传变为少阴无表证的，阴寒内闭导致脉伏不出。故白通汤及白通加猪胆汁汤的区别，在病机上主要在于寒盛遏阳，治疗上主要在于温通阳气。

白通汤由葱白四茎、干姜一两、附子一枚组成，方义取通而不取守。仲景将四逆汤去掉甘草，是恐甘草甘缓妨碍通阳之力，加入辛滑性热、通阳气、破阴寒的葱白。葱白为通阳第一要药，配合方中的干姜、附子温经散寒，疏通被郁之阳气。阳通则小便利，小便利则水行气化，阳无所阻，脉微自显，肢厥自温，下利自止。方中葱白通阳达阴，故名曰“白通汤”。

白通加猪胆汁汤由白通汤加人尿五合、猪胆汁一合组成。因其本证为阴阳相互格拒，上下俱不通，故以咸寒益阴的人尿、苦寒滋液的猪胆汁引辛热的葱白、干姜、附子入阴分，用苦咸寒反佐，使同气相求，阴阳不相互格拒，上下相通。取“甚者从之”治法之义。

条文指出，服用白通汤加猪胆汁汤后当注意脉象变化。“脉暴出者死，微续者生。”脉微续指脉渐起，从弱到强，是寒去阳回、正气逐渐恢复的向愈之象；若脉暴然而出，徒然见脉，见而极大或见浮散而大，乃阳气暴脱、余焰暂明、回光返照之象，并非阳回之征，预后多不良。

方后用法为“以上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服，若无胆亦可用”。其中无胆亦可用，张志聪在《伤寒论集注》中解释道：“夫猪乃水畜，胆具精汁，可以滋少阴而济其烦呕；人尿乃入胃之饮，水精四布，五经并行，可以资中土而和厥逆，中土相济则烦呕自除。故曰无胆汁亦可。”[2]汪琥在《中寒论辨证广论》中道：“上方后云若无胆，亦可用，则知所重在人尿，方当名白通加人尿汤始妥。”[2]历代注家对此句解释较少。猪胆汁、人尿起到的作用是将白通汤中辛热之药引入至阴，使阴阳不相格拒，是取药物反佐作用的办法。古时在急症发作时不一定能及时获得猪胆汁，所以提出“无胆亦可用”。目前临床上四逆汤的使用频率远多于白通汤。两方的侧重点不同，白通汤较四逆汤通阳之力更强，临床上心血管疾病、呼吸系统疾病出现阴盛阳遏时亦可使用。

叶天士对两方的应用与发挥

张仲景录白通汤及白通加猪胆汁汤方证治疗少阴阳亏、阴阳格拒、上下不通之证，其治疗范围较为狭窄。叶天士根据两方的配伍特点，在运用此方时对猪胆汁所用剂量有进一步认识，并发展了“通阳泄浊”理论，拓宽了白通汤及白通加猪胆汁汤的运用范围。

1.对猪胆汁的运用与发挥

叶天士认为，猪胆汁亦损真阳。在《叶氏医案存真·卷二》脉案中指出：“少阴症，格阳于上也。用白通去猪胆汁，以胆汁亦损真阳。”[3]其症见“脉微，下利厥逆，烦躁面赤”。“面赤”叶氏认为是戴阳证明显，真阳大亏以致格阳于上，胆汁本就苦寒属阴，用之也会损伤真阳。

叶天士认为猪胆汁能降泄浊阴：在《三家医案合刻·叶天士医案》 “夏季目黄神倦，渐至中焦胀满”案中猪胆汁使用至十匙，叶氏称“阳微浊僭，格拒不通，理中守剂，不能理烦治拒，此护阳通阳，仍参苦寒，俾浊阴泄得一分，其阳复得一分，安谷之理在焉”[4]99。此案为阳衰而浊阴结聚，相互格拒，姜、附辛温以复其阳，猪胆汁苦寒降泄，合姜、附辛开以降泄浊阴。

2.通阳泄浊法

叶氏常以此两方治疗由于上下阳气亏虚，浊阴结聚导致的呕吐、腹痛、肿胀、哮喘、宿疝、大小便闭结等病证。叶氏运用此两方时，反复提及“通阳、泄浊”，叶氏不拘泥于原方，常根据阳气虚衰的程度及浊阴凝聚的情况调整用药，如上段对猪胆汁的运用发挥。此外，葱白虽然是通阳要药，但其性发越，若真阳大亏时亦不能使用。叶氏在汪又案、陈六七案中均将葱白去掉，仅以姜、附加猪胆汁，苦辛降浊阴以复阳。此为叶氏通阳泄浊的基本思路。如《临证指南医案·呕吐》金案“勉与白通汤加人尿猪胆汁，急进以通阳泄浊”[5]193；《临证指南医案·肿胀》汪案“欲驱阴浊，急急通阳”[5]168；《三家医案合刻·叶天士医案》背痛案“浊阴蔽塞，舍通阳再无别法”[4]94，“以通阳腑理虚，冀阴浊不致闭锢”[4]94；《临证指南医案·痰饮》陈案“暮夜浊阴冲逆，通阳得效”[5]285；《三家医案合刻·叶天士医案》“俾浊阴泄得一分，其阳复得一分”[4]99。

3.护阴温清法

此法见于《叶氏医案存真·卷二》，本案症见“舌缩，语音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐”[3]。舌缩乃是瘛痉的表现，厥阳内风上冒，叶氏认为是少阴肾液先亏，温邪深陷阴中，并以护下焦之阴，清解温热为法。方用阿胶、元参、生地、川连、石菖蒲、童子小便。程门雪称：“天士本方从经方白通加人尿猪胆汁汤化出。”本案与白通汤方证不同，白通汤方证为寒伤少阴，而本案为热伏少阴，故以阿胶、元参、生地育阴生津代替附子、干姜辛温助阳，以川连、菖蒲通窍达邪清温代替葱白通阳，均以童子小便为引。

吴鞠通对两方的发挥

1.温通与苦降兼用

《温病条辨·卷二·中焦篇·寒湿》第四十八条载：“足太阴寒湿，舌白滑，甚则灰，脉迟，不食，不寐，大便窒塞，浊阴凝聚，阳伤腹痛，痛甚则肢逆，椒附白通汤主之。”[6]吴氏认为症见腹部疼痛，大便闭塞不通，是湿热内结与寒湿凝聚共有的表现，辨别的关键在舌苔与脉象。若湿热内结，舌苔必有黄腻或黄厚而燥，脉必沉而有力或沉数。苔白滑或灰滑，脉象迟，说明寒湿凝聚，阳气被伤。至于不思饮食，不能睡眠，甚则四肢厥冷，都是寒湿阻滞，阳被湿遏所致，治疗非用温热不能胜寒回阳。苦辛相合，能降能通。

2.椒附白通汤

椒附白通汤是从张仲景的白通汤与许学士的椒附汤化裁而来的，吴鞠通称其为“苦辛热复方”。椒附白通汤方证据《临证指南医案·湿》方四四案[5]262总结而来，其证治为寒湿凝聚，阳困不伸，腹痛肢厥等，其组成为“附子(炒黑)三钱，川椒(炒黑)二钱， 淡干姜二钱，葱白三茎，猪胆汁，半烧酒杯，去渣后调入”。方中附子补火回阳，阳旺则三焦通利，寒湿无从停留，自然不会凝滞作痛；干姜温脾逐寒湿；川椒燥湿除胀，兼治心腹冷痛，《本草纲目》载其“散寒除湿，解郁结，消宿食，通三焦，温脾胃”[7]；葱白辛温通阳，寒得温则散，湿得温则化，然大辛大热之药，恐为阴寒格拒，故用猪胆汁反佐以降虚阳。

综上所述，叶天士根据白通汤及白通加猪胆汁汤的方证特点结合自己的临床经验，以通阳泄浊为理论基础，扩大了白通汤及白通加猪胆汁汤的运用范畴，并在此基础上针对“热伏少阴证”创立了护阴温清法。叶氏对仲景学术尤为精通，程门雪赞其“遍采诸家之长，不偏不倚, 而于仲师圣法, 用之尤熟。叶氏对于仲师之学, 极有根柢也”[8]。吴鞠通在叶天士辛润通络的基础上进一步总结，创制温通阳气、驱除浊阴的椒附白通汤，用以治疗寒湿凝聚，阳困不伸，腹痛肢厥等病证。叶天士是运用经方的大家，叶氏所留医案既能反映其临床经验及学术思想，同时也是研究经方具体运用的重要资源。吴鞠通是叶氏经验的继承者、发扬者。发掘两者运用经方的经验，有助于我们更好地认识和运用经方。