唐代医者对疫病分类和病因的认识

北京市门头沟区委办公室(北京，102300) 郑言午

唐代是个医学集大成的时代，诞生了孙思邈《千金方》和王焘《外台秘要》两大经典医书，对中医的发展起到了极为重要的作用。作为社会中扮演医疗角色的医者，其撰写的医书对“疫”的理解，既体现了超越其他群体的专业性，又保留着社会文化对其影响的局限性。本文以《千金方》《外台秘要》为中心，对唐代医书中疫病的分类、病因及传播方式等进行探究，旨在分析医者这一特殊社会群体对疫病的认知。

唐代医书中的疫病分类

唐代医者眼中的“疫”都具有什么样的特征？以《千金方》为例，其中涉及“疫”的主要见于“伤寒方”。如屠苏酒方“辟疫气，令人不染温病及伤寒……一人饮，一家无疫；一家饮，一里无疫”，赤散方“断瘟疫传相染著，乃至灭门，延及外人，无收视者”“有疾疫贼风之气而相染易”等。其中包含“染”“相染”“延”“灭门”等词，体现出“疫”具有明显的传染性。再如“天气不和，疾疫流行”“疫气流行，死者极众”的描述，可见“疫”还具有群发性。如果单从这两点来看，似乎唐代医方中的“疫”与现代医学中传染病或流行病的概念类似，但实际两者还是存在差异。

首先，古今医学所认知的“染”并非同一概念。现代医学对传染的定义是病原体对人体的一种寄生过程，而唐代医者并无细菌学的知识，所以他们认为的“染”其实是指人与人之间接触导致的疾病转移。比如胡臭，《千金方》曰：“有天生胡臭，有为人所染臭者……”陈寅恪指出，胡臭即为当今之狐臭[1]。当今医学研究表明，狐臭是由于大汗腺的汗液被细菌分解后产生的强烈臭气，多在腋下产生，有遗传性，但无传染性。再如射工，现代学者多认为是恙虫病或血吸虫病，具有感染性，但古人并不了解病因和发病机制，将其归入蛊毒。其次，古今医学对“流行”的理解也不尽相同。“流行病学是以群体医学的眼光审视卫生事件，正如流行病学的英文‘epidemiology’源于希腊词epi(在……之中)，demos(人群)，ology(学科)一样”[2]，这当中“流行”的核心含义是群体。而《千金方》的“流行”则更侧重于流动，如“疰气流行皮中”“五脏六腑津液流动”。正因如此，古今医方中的“疫”虽有重合，部分病种也十分类似，但不可完全等同。

依照唐人对“疫”相染和流行的看法，《千金方》中有关疫病的内容主要集中在“伤寒方”，具体包括了“伤寒”“温病”“时行”“天行”“疫气”“疫病”“热病”等诸多病名，它们之间有何共同和差异之处？不妨先从出现频率较多的伤寒、时行(天行)、温疫(温病)三种说起。

“伤寒方”开头徵引陈延之《小品方》曰：“古今相传，称伤寒为难治之疾，时行瘟疫是毒病之气，而论治者不判伤寒与时行瘟疫为异气耳，云伤寒是雅士之词，天行瘟疫是田舍间号耳，不说病之异同也。考之众经其实殊矣，所宜不同，方说宜辨，是以略详其要。”[3]181明确指出伤寒与时行瘟疫有别，但依然有很多医者不能分辨其中的差异，还以为是称呼不同，实为大错。孙思邈既引其观点，说明唐代医学界也普遍存在这样的错误认知，其对伤寒与时行瘟疫的看法既继承了汉魏医家的思想，又有所发展。

回顾中医学伤寒名词术语的演变，可发现“伤寒从一个病走到宽泛的热病概念，然后又分化为狭义和广义的伤寒，遭遇到温病的崛起”[4]。

东汉张仲景《伤寒论》将外感病统称为伤寒，曰：“以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”[5]到了魏晋，时人不能分辨伤寒与时行瘟疫的差异，故《肘后备急方》曰：“伤寒、时行、温疫，三名同一种耳，而源本小异。其冬月伤于寒，或疾行力作，汗出得风冷，至夏发，名为伤寒。其冬月不甚寒，多暖气，及西风使人骨节缓惰受病，至春发，名为时行。其年岁中有疠气兼挟鬼毒相注，名曰温病。如此诊候并相似，又贵胜雅言，总名伤寒。”[6]宋元以降，温病学说日趋成熟，伤寒的概念逐渐狭义化。如明代吴有性提出：“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿。乃天地间别有一种异气所感……”[7]明确提出伤寒与温疫不同。

作为唐代医学的代表，《千金方》将伤寒、温病、时行、天行等均放在伤寒方中，足见孙思邈认为这几种疫病可归为一类，不过在具体治疗过程中还是会对症下药。有时一以概之，如饮屠苏酒可“辟疫气，令人不染温病及伤寒”，解肌汤可治疗伤寒温病、禁时气瘟疫病法等；有时又分列药方，如断温病方、天行疫气病方、伤寒热病方等。《敦煌医药文献》载：“凡得时行病及伤寒、温疫之疾，皆是热疾。”[8]但在《外台秘要》中，伤寒、天行、温病则是分卷而论，似乎王焘的观点更偏向于三者不同。总体来看，唐代医家在有关伤寒和时行温疫的态度上更接近魏晋时期的观点，介于分与不分之间，倾向于在伤寒大类下再进行细化。

虽然《千金方》中的伤寒方多处可见“相染”“流行”的描述，但也不能将其类别下的疾病完全划归于疫病。如百合病，“谓无经络，百脉一宗，悉致病也。皆因伤寒虚劳大病，已后不平复，变成斯病”，为伤寒久治不愈所变生的情志病，类似现在的精神神经系统疾病；再如狐惑病，“其气如伤寒，嘿嘿欲眠，目不得闭，起卧不安，其毒在喉咽为惑病，在阴肛者为狐病”，相当于贝赫切特综合征(Behcet’s syndrome)，又称白塞综合征，是一种多系统损害的慢性、进行性、复发性自身免疫性疾病。很显然这两种不能划为疫病。此外，还有一些疾病虽不属于伤寒类，但同样具有相染和流行的属性。最具代表的莫过于疰病，《千金方》载：“尸疰、鬼疰者……死后复注易旁人，乃至灭门。”《外台秘要》亦有“疰病相染易方三首”的记载，且引张文仲论曰：“传尸病，亦名痃疟、遁疰、骨蒸、伏连、殗碟，此病多因临尸哭泣，尸气入腹，连绵或五年三年，有能食不作肌肤，或二日五日若微劳即发，大都头额颈骨间，寻常微热翕翕然，死复家中更染一人，如此乃至灭门。”从“注易旁人”“灭门”“相染”等描述不难看出，这种疾病具有传染性和高死亡率。而“连绵或五年三年”，又表明这为慢性病，故有学者认为这可能是肺结核病，又称肺痨。再如风毒脚气“乃相注易病人”，瘴病“瘴气相染灭门”，蛊毒“死则病流注，染着旁人”，甲疽“肿焮，黄水出，侵淫相染”等，均非伤寒类别，但应归为疫病。

唐代医者对疫病病因的解释

1.鬼

医者作为具备专业医学知识的特殊人群，其对病因的解释一方面有超越常人之处，另一方面又囿于时代的认知。李建民曾探讨了先秦两汉以医籍为中心的鬼祟论，将其分成三个阶段，“第一阶段是战国兴起的内因说，杂糅了气的学说，重视人体‘神’的作用，鬼神在病由内生的脉络，被解消为疑心生暗鬼；第二阶段是汉代外因说的再发展，外在风寒等邪，特别强调火热等病邪，鬼神也一度被理解为热毒之气；而东汉中晚期，‘幽谪’‘余殃’的论述迭起，鬼祟论再次受到了肯定，而且认为道德伦理为其根本，此为第三阶段”[9]。唐代医书延续了先秦两汉时期的思想，保留了鬼怪作祟引发疫病的观点。《千金方》中述及汉代一则故事：“汉建宁二年，太岁在酉，疫气流行，死者极众，即有书生丁季回从蜀青城山来，东过南阳，从西市门入，见患疫疠者颇多，遂于囊中出药，人各惠之一丸。灵药沾唇，疾无不瘥。市中疫鬼数百千余见书生施药，悉皆惊怖而走。乃有鬼王见书生，谓有道法，兼自施药，感众鬼等奔走若是。遂诣书生欲求受其道法，书生曰：吾无道法，乃囊中之药。呈于鬼王，鬼王睹药，惊惶叩头，乞命而走。此方药带之入山，能辟虎野狼虫蛇，入水能除水怪蛟蜃。雄黄丸方。”[3]184

作为唐代重要的药材产地，蜀地市场上很多药材都来自青城山，当时隐居山林者常有入市卖药和给人治病。故事中的疫鬼和鬼王均为虚构情节，从最后一句描述的方药功效来看，这极有可能是在东汉末疫病大流行的背景下，丁季或其他卖药者为了推销雄黄丸方而杜撰的说辞。不过，既然这样的故事可以在民间流传，说明疫鬼之说在汉唐之际还是具有很高的认可度，以至于许多医书将其引用。《千金方》还有“辟温气，杀鬼，烧药方”“辟温，虎头杀鬼丸方”“辟温杀鬼丸，熏百鬼恶气方”等，其中大多都包含雄黄、虎骨、丹砂等驱邪之物。又《千金翼方》载：“禁疫鬼文……六甲六乙，疫鬼自出；六丙六丁，知鬼姓名；六戊六己，疫鬼自死；六庚六辛，知鬼东西；六壬六癸，疫鬼自死；六亥六戌，百鬼速出……”《外台秘要》载：“疗天行十日以上……或见鬼者，大承气汤方。”“疗若六七日热盛心烦，狂言见鬼者方。”这些杀鬼方和禁咒疗法均可看出唐代的医者亦认可鬼怪作祟为疫病的重要病因。

2.气

另一个医书中常见的病因则是“气”。早在《素问》中就有“百病生于气也”[10]，认为“气”是所有疾病产生的根本原因。唐代医家王冰在此基础上发展出“气动”病因说，“夫病生之类，其有四焉：一者，始因气动而内有所成。二者，不因气动而外有所成。三者，始因气动而病生于内。四者，不因气动而病生于外”[11]。李建民指出：“王冰所说的气，可能指的是人体脏腑组织的活动能力总称，也可能是指风寒暑湿燥火及疫疠之气等由外而入的致病原因。”[12]其常与“风”“鬼”“虫”“尸”“毒”等词相连，存有多重含义。

“气”首先包含自然界的天气和节气。如《千金方》中论曰：“是故天无一岁不寒暑，人无一日不忧喜，故有天行温疫病者，即天地变化之一气也。”又引《伤寒论》曰：“春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰冽，此则四时正气之序也。冬时严寒，万类深藏，君子周密，则不伤于寒，或触冒之者，乃名伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病，而以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。……凡时行者，春时应暖，而复大寒；夏时应大热，而反大凉；秋时应凉，而反大热；冬时应寒，而反大温。此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”[3]181

文中“春气”“夏气”“秋气”“冬气”为各有特点，四季有序。但若冷热不定、天气骤变，就会打乱人体生理节奏，导致机体免疫力下降，同时也更容易滋生细菌病毒，使得被疫病感染的概率大幅度上升。古代医者将其归为“时行病”，又称“天行”，此类疫病多由天气异常或节气更替引起。

“气”的另一重含义是“毒气”。医书中常见“邪毒之气”“毒病之气”“鬼毒之气”“毒风注气”等表述，具有毒性、邪恶和污秽的特点。它们有些会依附于某种实体，如山林溪边的雾气、阴森诡异的贼风、尸体腐烂的臭味等，有些则只是抽象的概念。从医书中描述的染病过程来看，这类“毒气”更接近于现在医学所说的病毒或细菌感染。例如“传尸病”，《外台秘要》引张文仲论曰：“此病多因临尸哭泣，尸气入腹，连绵或五年三年。”张登本注曰：“尸气：从死尸中散发的能致人患病之邪气。”但“邪气”依然只是个虚无的泛指，“强调广义的邪恶力量”。当今医学界多将“传尸病”当作肺结核，而若从传染病学的角度出发，就不难理解其中的“尸气入腹”就是结核杆菌感染的过程。再如流行于岭南地区的“风毒脚气”，目前学界对其病因众说纷纭，有矿物中毒说、维生素B1缺乏症、鼠疫说等各种看法。《千金方》曰：“夫风毒之气，皆起于地，地之寒暑风湿，皆作蒸气，足当履之，所以风毒之中人也，必先中脚……”从书中所述的湿热的发病环境和病因来看，“风毒之气”有些近似于真菌感染，继而会随着手的反复挠抓传染至身体其他部位。当然，并非医书中所有的“毒气”都可以用传染病的理论去解释，如“卒忤者，亦名客忤，谓邪客之气卒犯忤人精神也。此是鬼厉之毒气，中恶之类也。人有魂魄衰弱者，则为鬼气所犯忤，喜于道间门外得之。其状：心腹绞痛胀满，气冲心胸，或即闷绝，不复识人，肉色变异，腑脏虚竭者，不即治，乃至于死”[13]。“客忤”即为中恶病，从症状来看，更像是心绞痛、心肌梗死引起的暴毙，虽医书也称其受邪毒之气的影响，但应与病毒细菌无关。

3.虫

“虫”也是唐代大多医者认可的疾病病因，最具代表性的莫过于《千金方·九虫》中的记载：“人腹中有尸虫，此物与人俱生，而为人大害。尸虫之形，状似大马尾，或如薄筋，依脾而居，乃有头尾，皆长三寸。又有九虫：一曰伏虫，长四分；二曰蛔虫，长一尺；三曰白虫，长一寸；四曰肉虫，状如烂杏；五曰肺虫，状如蚕；六曰胃虫，状如虾蟆；七曰弱虫，状如瓜瓣；八曰赤虫，状如生肉；九曰蛲虫，至细微，形如菜虫状；伏虫，则群虫之主也。”[14]

“尸虫”和“九虫”或是人体寄生虫，包括蠕虫、蛔虫、绦虫等。有些寄生虫，如蛔虫的成虫可以长十几厘米，通过粪便排出体外，是可以被肉眼观察到的，但至于它们在体内的什么部位，古人无法用目力看见。所以医书所记载的寄生部位及种类等，完全是凭空想象，并无实据。此外，如沙虱毒，“山内水间有沙虱，其蛊甚细，不可见。人入水浴及汲水澡浴，此虫著身，及阴雨日行草间亦著人，便钻入皮里”；射工毒，“江南有射工毒虫，一名短狐，一名蜮,其虫形如甲虫”；水毒，“凡山水有毒虫，人涉水，中人似射工而无物”等。不少学者认为这可能是恙虫病或血吸虫病，是中国常见的地方性传染病。但其实在时人的眼里，这类“虫”病并非疫病，它们不具有相染和流行的特点，应归属风土病，即“不普遍于各方，仅局限于一域之疾病名称也”[15]。风土病与疫病的范围有重合的地方，如瘴疫既属于风土病同时又是疫病。但通过医书描述“虫”的病因来看，唐代医者并没有认为这是一种“疫”，而是将其视为微小动物寄生或叮咬引发的疾病。

综上，唐代医者并没有明确将“疫”和常见的疾病区分开。但就医书中的分类来看，一些具有相染和流行属性的疫病主要集中在伤寒和疰病类，具体包括“伤寒”“时行”“天行”“温疫”“温病”“传尸”“骨蒸”“尸注”“鬼疰”等病。特别指出的是，并非所有的伤寒和疰病类的疾病都是疫病，也不是所有的疫病仅限于伤寒和疰病类，需视具体情况而论。通过对医书中有关疫病的分类考察，可以看出当时的医者对疫病已有模糊的认知和一定程度的共识，并试图将其从伤寒中分离出来。而唐代医者对疫病病因的解释则主要集中在“鬼”“气”“虫”三个方面，其中“鬼”“虫”的说法受制于时代认知，是古代社会长期以来对疾病病因的想象；而“气”的说法则包含了自然界的天气时节和毒邪之气的双重含义，虽然保留了不少的臆想成分，但将其与现代医学的病理分析进行对比，会发现“气”相染和注易的过程很接近于我们今天所说的细菌和病毒的感染。于赓哲指出：“以咒禁术为代表的巫术疗法仍然长时间存在于唐人的医疗活动中，但是它已经开始缓慢地退缩……就唐代而言，医巫并不能称为真正意义上的‘分离’，而是一个‘医巫并行’的时代。”[16]虽然不可避免带有超自然的迷信色彩，但唐代医者对疫病的认知无疑走在了时代的最前沿，为后世医学逐渐抛弃咒禁法起到了推动作用。