儿童弱视的非视觉功能损害的研究进展

张新月，刘虎

弱视是儿童和青少年视力障碍的常见原因，弱视的患病率约为1%～5%[1-3]。2017 年美国医学会对弱视定义为是一种视觉图像处理异常导致的中枢神经系统发育障碍，极少有累及眼或视路的结构异常，且患者视力低下不能仅归因于结构异常。弱视眼同时伴有对比敏感度和调节功能异常[4]。该定义强调了弱视影响视觉神经系统的发育，不仅损害视力，还导致视功能的缺陷。视觉是人类获得外界信息最重要的途径，大约83%的信息通过视觉获得，大脑通过处理双眼传入的视觉信息感知外界，弱视患者传入大脑的信息是不完全的，容易出现扭曲，影响大脑的正常发育。视觉神经系统的发育异常势必会影响需要视觉参与的任务完成的表现，包括精细运动、阅读和手眼协调能力等[5]。此外，视觉障碍还会对学习、生活和社交产生影响[6]，导致注意力不集中、学习成绩下降、自尊心下降或过强，自我认知能力低，孤独感、社交障碍等心理问题。眼科临床工作者更多关注视力和视功能，而忽略了视功能缺陷带来的其他影响，本文将对弱视患者的阅读、精细运动，运动知觉、手眼协调以及自我认知、生存质量的影响做一综述，希冀对弱视的危害有更加全面的认识，以便更好指导弱视的临床诊治工作。

1 弱视对阅读的影响

阅读是一种视觉依赖的能力，阅读过程伴随着眼球运动。既往研究发现，成人斜视性弱视的阅读速度慢与固视不稳和扫视增多有关。Kelly 等[7-8]分别对学龄期斜视性弱视和屈光参差性弱视儿童的阅读速度研究发现，阅读速度慢与弱视有关而非斜视，前者扫视增多且准确性下降，后者也表现为扫视增多和固视不稳定，扫视增加可能是屈光参差性弱视两眼间抑制所致。弱视导致视力缺陷，而扫视增多是视力缺陷的原因。Perdziak[9]对斜视性弱视扫视系统的研究发现，不同的视力和立体视水平有不同的扫视模式，这可能与长期的神经抑制有关。不同类型的弱视其扫视运动不同，但不难发现扫视运动异常是导致阅读障碍的原因之一。此外有研究发现，视觉拥挤也是导致阅读障碍的原因。视觉拥挤是指周边视野中，当靶目标被干扰物围绕时，原本清晰可辨的靶目标将会变得难以辨认。而弱视空间分辨率下降导致异常的空间整合，靶目标周围的干扰刺激使弱视患者出现拥挤现象[10-11]。弱视儿童阅读障碍与眼球运动，包括固视不稳、扫视增多和准确性下降、眼间抑制及视觉拥挤等有关。

陈瑶等[12]对已治愈弱视眼研究，发现微眼动发生率较正常眼增加。微眼动发生率高也是影响阅读速度的原因之一。弱视治疗后视力改善，但视功能仍无法完全恢复。Kugathasan等[13]探讨了弱视阅读障碍的机制，并分析不同阅读测量工具之间的利弊，结果显示无论斜视或弱视即便治疗成功后其阅读功能仍存在缺陷。

弱视导致阅读速度下降[14]，会对学习成绩产生负面影响。如在完成涂答题卡上弱视儿童表现出较慢的答题速度，这些与眼球运动、视觉技能和阅读有关[5,13,15]。阅读是认知发展和学业成就的基础，缓慢的阅读可能会损害弱视儿童的学业，影响孩子的自尊。对弱视儿童的阅读能力的研究表明，在双目阅读的条件下，弱视儿童阅读速度降低，但其机理仍需进一步探索。

2 弱视对手眼协调、运动技能的影响

手眼协调、精细运动是物体操作的关键，直接关系到书写、绘画、运动等技能。有研究[16]表明，弱视儿童的运动技能比视力正常的儿童更差，这些缺陷与弱视的视力及视功能有关。正常双眼视觉为手眼协调的最佳发挥提供重要的感官输入，而弱视存在不同程度的双眼视觉功能的缺损[17]。弱视儿童的视力下降、立体视受损、对比敏感度下降和眼球运动异常等，导致不协调的双眼视觉体验，对视觉引导的运动技能的发展有显著影响。其主要原因有，运动规划过程中编码目标物体的三维空间位置和轮廓产生“不确定性”，导致手动作的选择和编程受损；损害运动执行过程中将手精确地引导到目标，并使用后续的视觉反馈纠正这些运动错误的机制[18]。弱视患者双眼运动的异常协调影响视觉刺激的传导，表现出运动不协调、平衡能力受损[19]。Kelly 等[20]研究同样发现，弱视和斜视破坏儿童运动能力的发展，手眼协调缺损是由视力和双眼视缺损引起的。双眼视的损害，如立体视的丧失，导致其运动缺陷，直接影响手眼协调。而不同类型的弱视其立体视损害的机理和严重程度也不同[21-22]。不可否认，决定弱视对精细运动技能发展的影响是多因素的。双眼视功能损害是运动知觉损害的主要原因，而双眼视力、视功能的恢复能改善手眼协调，提高运动知觉能力[23]。

迄今为止，绝大多数弱视治疗研究并没有具体将运动功能作为结果指标，未来的弱视治疗研究除了测试视力或双眼视功能的变化外，还可以考虑将手动灵巧度、运动技能的测量方法作为结果参数，来具体评估治疗的效果。

3 弱视对儿童视觉注意力、视觉搜索以及全身性疾病的影响

弱视是一种复杂的视觉和视觉运动功能的异质性障碍，涉及神经系统发育的异常，然而视觉皮层中与行为空间注意力缺陷相关的神经机制仍未证实。弱视功能损害表现在其视觉皮层的注意力调节缺陷，而眼球运动的异常是双眼视觉注意力异常的基础[24-25]。所以斜视性弱视视轴不对应是视觉注意力缺陷的原因。视觉注意力是与日常生活的许多活动相关的一个重要的视觉感知过程，这是一个多方面的认知过程，允许个体有选择地处理视觉信息，并确定与任务相关的优先级信息。Alex 等[26]对弱视儿童的研究发现在高阶视觉处理技能方面表现出缺陷，包括视觉注意和视觉搜索，特别是随着执行功能需求的增加，这些发现对弱视儿童日常功能有影响，可能是阅读能力、良好运动技能和视觉运动能力下降的基础。注意力缺陷被报道为是空间集群的一部分，包括空间认知、视觉运动协调、视觉运动和立体处理。视觉搜索依赖于视觉注意力，通常涉及对视觉环境的特定目标的主动扫描。而视觉搜索又是评估视觉注意力的有用工具，Tsirlin 等[27]使用特征和联合搜索任务评估弱视患者视觉搜索缺陷的程度，结果发现特征搜索是完整的，而联合搜索是受损的，也强调了视觉搜索中的缺陷可能会影响弱视患者的日常功能。这些发现对弱视治疗提供理论基础，尤其是视觉训练的新起，但仍待进一步研究证实。

弱视与全身性疾病有一定的关系，且会增加其发病风险。以往研究发现注意力缺陷和视力障碍之间的联系。Su等[28]研究发现，弱视儿童注意缺陷多动障碍的发病风险高，其风险与视力发育有关。但多动症和弱视的发展之间的潜在因果关系尚未阐明。异常的视觉处理可能与大脑的微观结构变化有关，这可能会进一步使个人容易出现注意力缺陷。另有研究发现视力的提高并不能改善视觉注意力。说明视力提升的同时，视功能并没有得到完全改善。Céline Cavézian 等[29]对4～7 岁视力障碍的儿童患者（屈光不正、斜视、弱视、白内障和眼球震颤）进行视觉注意力研究，发现尽管视力矫正但仍存在视觉注意力缺陷。Jiaxing Wang 等[30]的研究发现，自闭症儿童中斜视是弱视的危险因素。一些特殊疾病儿童的弱视，更应该引起关注。

4 弱视对自我认知的影响

自我意识这一概念是James 在1896 年最早提出，又被称作为自我认知，是对自己的洞察和理解。儿童自我认知可以反映患者对于疾病自我认知、自我调节的能力[31]。随着儿童自我意识的发展，疾病对自我意识的影响也备受关注。从心理学角度而言，弱视还影响知觉、注意、个体心理成分。Webber等[32]对7～10 岁的弱视儿童采用Harter 自我认知量表的研究发现，弱视儿童同伴接纳方面的自我认知较低，认为与遮盖治疗有关。Birch 通过Harter 认知量表对8～13 岁和3～7 岁年龄段弱视儿童进行认知研究发现前者在学业、社交和运动能力方面的认知较低，较低的自我认知与较慢的阅读速度和较差的运动技能有关；后者在同伴接纳和身体能力方面的自我认知较低，较低的身体能力的认知与较差的精细运动技能有关，与视力、立体视关系不大。说明这些能力的缺陷与弱视本身是有关的[33-34]。但对于视力、立体视之间的关联还不明确，弱视治疗后大部分儿童的立体视功能仍不能恢复。弱视的治疗和不同类型弱视对认知是否有影响，在Birch 的研究中未涵盖，也是后期研究的重点。最近Birch 等[35]对形觉剥夺性弱视儿童进行研究，同样发现其较低的同伴接纳和身体能力的认知。而Batya[36]对4～7 岁的弱视儿童同样用此量表，发现弱视只对儿童运动能力产生负面影响。两者研究不同的原因是Batya 认为9 岁以下的儿童可能会高估自我认知能力，但仍需进一步研究。儿童自我意识是不断发展的，各年龄段儿童的自我意识表现不同。研究[37]发现，一般自我意识的发展曲线是起伏变化的，从小学到初中逐年下降，但高中后显著上升。在研究儿童认知时应考虑年龄对认知评估的影响。Graham 等[38]研究发现，弱视或治愈的弱视在功能上并不影响儿童运动发育、青少年自尊、阅读能力、成人社会经济地位等，对自我认知能力没有影响，其可能原因是量表不敏感，没有考虑弱视治疗方案及弱视疾病本身的影响，另外患者自身对视力的适应，认为足以满足日常生活。目前国内外对弱视自我认知方面的研究不多，研究结果有一定差异，应规范研究方案，使用更为可信的自我认知量表做深入探讨。并重视弱视对自我认知的影响，较低的自我认知能力可以识别弱视儿童日常生活中视觉发展变化的广泛影响。

5 弱视对社会心理和生存质量的影响

弱视会导致视觉功能障碍、自我形象障碍、社会和情感障碍等，这些障碍可能会影响其心理健康、学习、社会交往及其降低幸福感，并影响患者健康相关生活质量。目前评估弱视的量表都是针对弱视治疗的，而没有专门对弱视本身的。弱视治疗的量表更多的是关注活动限制和情绪影响，以及治疗造成的不便。值得思考的是，弱视确诊前并没有对生活、学习产生影响，确诊后由于治疗的原因导致其生活质量下降。弱视对心理社会、交往产生负面影响[39]。国内学者也发现弱视儿童在社会心理方面表现出更多的焦虑、抑郁和自卑，容易出现人际交往、社会不适应和违纪等问题[40]。

影响弱视生存质量的因素很多，包括弱视的视力、对治疗的期望值、依从性以及父母对病情和治疗重要性的理解[41-42]。而依从性不好及视力较差的儿童需要父母更多的护理[43]。弱视治疗离不开父母的关心和良好的依从性，家长关注孩子视力改善的同时，因更多的关注孩子的社会心理问题。弱视儿童及家庭承受着更多的社会压力，弱视治疗同时应该平衡家庭和治疗的心理负担。最近的一项研究Hatt 等[44]采用小儿眼问卷评估未治愈弱视孩子和家长的眼部相关的生活质量，发现其较低的生存质量。Kitasato 等[45]对98 名斜视或弱视儿童监护人进行独立问卷和K6 筛查量表，分析了照顾患儿的压力，指出创造一种环境，使儿童能够积极参与治疗，可能有助于减轻受影响儿童监护人的压力。由此可见。弱视治疗过程中应该给患儿及家属予更多的鼓励，并将治疗情况及时反馈以提高积极性。且弱视改善后生存质量会逐渐提升[46]。弱视治疗已不单单是提高视力，治疗的同时要考虑心理因素、体现人文关怀。

6 小结

弱视仍然是损害青少年视力的最大威胁，但其中的机理仍需要进一步去探索。弱视对学业、运动、生存质量和自我认知等功能损害以外的影响也备受重视，临床工作中应该更多的去关注他们，能否通过更灵敏的检查手段、测量工具及相关量表来进行评估，以更规范、客观的来定量，指导临床工作，相信是以后工作的方向。因此，弱视的治疗不能仅限于视力的提高，更多的应该关注视功能，及其视功能本身的影响。