双侧岩下窦采血在疑难库欣病的诊断及手术疗效评估中的应用(附10例病例)

郑思阳 尹 卫 黄 达 齐 辉

广东省深圳市北京大学深圳医院神经外科 (广东 深圳 518036)

库欣病(垂体ACTH腺瘤)的主要特点是瘤细胞分泌过多的ACTH及有关多肽，导致肾上腺皮质增生，产生高皮质醇，后者可造成体内多种物质代谢紊乱，呈典型的库欣综合征表现[1]。包括向心性肥胖、高血压、高血糖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹等[2]。因其药物治疗效果不佳，早期确诊后手术是首选治疗办法[1][3-4]。但由于异位ACTH综合征与库欣病临床症状相似，所以明确ACTH分泌来源，早期精确地诊断是选择适宜疗法的关键[3]。

部分库欣病患者早期由于肿瘤太小不能通过MR等影像学检查发现，常规实验室检测手段也难以鉴别导致诊断困难，往往造成误诊从而延误治疗。甚至因其合并双侧肾上腺增生而误行肾上腺切除术，出现纳尔逊综合征[1-3]等不良预后。双侧岩下窦采血(bilateral inferior petrosal sinus sampling，BIPSS)检测促肾上腺皮质激素(ACTH)因其微创安全、准确度高，常用作为疑难库欣病确诊的重要辅助手段[5-6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年9月至2020年6月在我院神经外科就诊的10例难以确诊的疑难库欣病患者，具体临床表现等情况，见表1。

表1 10例疑难库欣病患者临床表现等情况

1.2 检查方法穿刺双侧股静脉分别置入4F和6F导管鞘，双侧采用4F单弯导管或微导管在导丝辅助下超选插入岩下窦开口，推注造影剂证实到达双侧岩下窦开口(双侧岩下窦可经海绵间窦吻合显影,见图1 )。同时抽取双侧导管内及外周静脉静脉血5mL，将抽取血样尽快送检。根据检验结果进行诊断，并判定垂体肿瘤可能位于垂体侧别后，手术探查并切除垂体肿瘤。术后2～6月再次返院行岩下窦采血检测。术后3天内、术后3月及术后1年分别复查体重、血压、血脂、血糖、血电解质、激素水平及垂体MR。检查需注意，岩下窦开口变异多，术中使用微导管更容易超选至岩下窦，而且能够明显减少患者术中不适感(部分患者在使用4F单弯导管操作时，诉术中头部或外耳道区域有明显的胀痛感，使用微导管后可明显改善)。导管到位后，须放掉导管内存血后进行取血。取血时须同一时间抽取双侧岩下窦及静脉血样，嘱患者静息10分钟后，再重复操作取血1次。抽取血样贴好标签后需始终放置于0摄氏度冰水混合物中，并尽快在4小时内完成检测结果。

1.3 确诊后手术情况全部患者确诊后，均采用经鼻蝶内镜垂体瘤切除手术治疗。常规切开鞍底硬膜暴露垂体后，根据术前影像学可疑信号部位及术前岩下窦采血结果，确定手术中首先切开探查垂体的部位。切开垂体后证实垂体内肿瘤组织存在(术中情况见图2)，镜下完整切除肿瘤后送检病理。如周围界限不清或疑似增生组织进行分块活检或局部扩大切除部分腺体组织。本组患者围术期不良反应：一例术中脑脊液漏一期修补后痊愈、一例患者出现术后一过性垂体低功伴有短暂意识淡漠、尿崩及电解质紊乱经静脉补充激素治疗后好转，无其他围术期不良反应。

2 结 果

全部患者术前岩下窦取血结果提示岩下窦与外周血ACTH比值≥2而明确诊断[7]，术中定位及术后病理均符合ACTH垂体腺瘤，诊断符合率100%。术后2～6月再次返院行岩下窦采血证实手术疗效，术前、术后检测结果，见表2。

表2 10例疑难库欣病患者术中情况、术前术后检测结果

续表1

3 讨 论

ACTH腺瘤(库欣病)患病率约40/106[8]，多见于青壮年，女性为主。大多瘤体较小，不产生神经症状，甚至不易被放射检查发现[1](详见图3～图4)。但过量的ACTH分泌，会导致高皮质醇血症从而造成代谢紊乱，呈典型的库欣综合征表现。临床上可表现为体内脂肪、蛋白质、糖、电解质等严重的代谢紊乱，可产生“向心性肥胖”、“骨质疏松”、“类固醇性糖尿病”、精神心理异常(如失眠、焦虑、抑郁，记忆力减退、认知功能障碍)[9]及长期高血压导致心力衰竭等严重不良后果。如果未得到及时诊治则预后差，严重的低血钾、重症感染及心脑血管并发症甚至可以危及患者生命[7]。但引起高皮质醇血症的原因中，有60～80%为ACTH腺瘤，其余15～25%为肾上腺肿瘤(包括肾上腺皮质腺瘤及癌肿)，5～15%为异位ACTH腺瘤[1]。所以对于拥有该类临床表现的患者而言,需要鉴别其是否存在垂体以外分泌来源可能,尤其是隐匿性肿瘤所致ACTH升高。通常位于胸、腹腔内具有ACTH分泌功能肿瘤体积较小,检查不易发现，在临床特征上又与库欣病很难鉴别。[5]大多患者可通过术前垂体MR、地塞米松抑制试验、CRH兴奋试验等内分泌检查明确病因，但仍有少数患者不能通过这些检查对其进行确诊，因此需要更加可靠、特异性强的临床检测手段。1977 年 Corrigan 等首先岩下窦静脉采血(inferior petrosal sinus sampling，IPSS)检测血促肾上腺皮质激素，为鉴别库欣病和异位ACTH综合征提供了安全有效，特异性高的检测手段。

本案10例患者均明确具有多年高皮质醇血症的各种代谢异常表现(见图5)，从发病到确诊历时时间长(约3～10年，平均4.5年)，反复辗转多家医院未能确诊。原因各自不同，或因肿瘤过小检查不清，或因地塞米松抑制试验等检查不能明确其病因而确诊[10]，甚至部分患者还进行了肾上腺(肿瘤)的切除手术。但简单的通过岩下窦采血检测与外周血ACTH浓度进行比较，其结果均符合甚至远远大于确诊指标(中枢与外周血之比大于2:1)[7]，确诊为垂体肿瘤分泌引起的库欣病。并可以通过左右侧血样指标对比，推测肿瘤位于垂体的侧别，为术前确定手术中优先探查部位从而减少垂体副损伤提供了参考依据[11]。其后经手术证实肿瘤的存在，术后最终病理结果回报与岩下窦采血结果确诊无误。

虽然确诊和手术过程满意，但文献报道库欣病治疗后的缓解率低于其他类型的功能性垂体腺瘤，而且易复发的特点使得该病治疗仍是一个世界性的难题[7]。既往研究，成人库欣病经蝶手术后微腺瘤缓解率为73%～76%，大腺瘤<43%[12]，肿瘤的复发率有2%～11%。国内协和医院中远期平均随访3年，病理证实有腺瘤或前叶细胞增生或无异常组的治愈率分别为63.1%、72.7%及48.1%[1]。由于长期持续的代谢异常对身体损害严重，大部分患者合并有焦虑甚至抑郁等心理疾患[9]，术后更加需要尽早评估高皮质醇血症是否缓解，以便指导下一步临床决策[13]。是否能够及时评估手术疗效就显得尤为重要。本组患者大部分由于肿瘤体积小，术前本已不能通过影像学检查明确肿瘤的存在，术后加之局部止血材料填塞、硬膜修补造成的伪影，进一步增加了通过磁共振等影像学检查证实肿瘤全切的难度。虽然术后短期内各种内分泌指标及代谢异常均获得好转，但仍需长期的随诊观察手术疗效，给患者造成了一定的心理负担。术后2～6月患者返院，再次通过岩下窦采血与外周血ACTH浓度进行比对，比值较术前比明显下降，并全部低于2:1的阳性结果，可证实手术全切的效果。

综上所述，岩下窦采血进行血ACTH检测，是对疑难库欣病进行确诊的金指标[7]，并能够对影像学不能显示的患者提供手术探查指向，还能够通过术后复查证实手术疗效。岩下窦采血虽然是一种有创检查，费用稍高，但其简单安全可靠，且具有较高的敏感性和特异性，可以为疑难库欣病定性[14]诊断及手术疗效评判提供可靠的依据。