超声引导穿刺在儿童浅表淋巴结疾病诊断中的应用

唐 薇 张 莹 张 旭 陈佩君 杨高怡

淋巴结疾病在儿童中非常常见，约38%～45%的健康儿童可触及颈部淋巴结，其中大多数属于良性、自限性炎性病变，但淋巴结具有广泛的鉴别诊断范围，包括感染性疾病、特异性疾病和恶性疾病[1-3]。由于病因复杂，在临床工作中，除急性感染性病变外，我们经常难以仅依据病史、体格检查、实验室检查和影像学检查做出明确诊断，必要时需要对病变淋巴结进行活检，从而在广泛的鉴别诊断中得到明确诊断，这对疾病的及时治疗至关重要[4-6]。目前获得明确病理诊断的活检方法主要为外科手术切除活检，病理结果被视为临床诊断的金标准，但由于外科手术损伤大，术后可能形成窦道、容易遗留疤痕，患者及家属难以接受。超声引导下穿刺活检创伤小诊断效能高，术后恢复效果好，对生活影响小，容易被患者及家属接受。本研究旨在探讨超声引导穿刺活检在儿童淋巴结疾病诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015 年3 月至2021 年12 月杭州市红十字会医院儿科收治的淋巴结肿大患儿31例，其中男16 例，女15 例，年龄7～16（13.0±3.2）岁。临床均以触及体表肿块或局部疼痛为首发症状，穿刺淋巴结分布：颏下3 例，左侧颈部13 例，右侧颈部14 例，右侧腹股沟1 例。所有病例均经常规超声检查发现肿大淋巴结，且根据影像表现难以明确其病变性质。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，批件号：[2020]研审第（30）号，由患儿直系亲属或法定监护人签署超声引导下穿刺活检知情同意书。

1.2 淋巴结结核临床诊断标准[7]满足以下任意1项即可诊断为淋巴结结核：（1）病理学检查及抗酸染色阳性确诊；（2）结核分枝杆菌培养阳性；（3）疑似患者经诊断抗结核治疗有效者，临床诊断为淋巴结结核。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄7～16 岁；（2）彩色多普勒超声检查可完整显示肿大淋巴结；（3）有清晰的灰阶超声、彩色多普勒超声、超声引导下穿刺活检的影像资料及病史；（4）穿刺标本有常规病理学或分子病理学诊断结果。排除标准：（1）凝血功能异常者；（2）精神异常或因哭闹等不能配合者；（3）患儿或家属不能接受穿刺活检的风险。

1.4 仪器 使用Philips iU22 彩色超声诊断仪，L9-3、L12-5 线阵宽频探头。活检针选用18G 穿刺活检针（Gallini 公司，意大利）。

1.5 方法 所有患儿的穿刺活检均由专业超声介入医师完成。穿刺前常规行彩色多普勒超声检查，观察目标淋巴结的位置、大小、内部回声、血供及周围邻近组织血管分布情况。根据穿刺部位，嘱患儿平卧位下取合适体位并予以固定，以充分暴露穿刺部位。术前评估穿刺风险后，确定穿刺目标，选择最佳进针路线。常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，避开大血管和神经，使用一次性自动活检针沿预定路线进入淋巴结，当穿刺针到达目标取样位置后，触发活检针，随后立即拔出活检针。为保证取材质量，一般取2～5 条组织条送病理检查。穿刺结束后对穿刺部位再次消毒，使用自粘式敷料覆盖，局部按压15～20 min。

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0 进行数据统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料以率（%）表示。总体诊断效能与临床综合诊断参考金标准的一致性检验采用Kappa 检验，Kappa值记作k，即k≤0.4 为一致性较差，0.40＜k≤0.60 为中度一致，0.60＜k≤0.80 为一致性较高，k≥0.80 为一致性好。

2 结果

2.1 淋巴结穿刺情况 所有31 例目标淋巴结穿刺获取2～5 条长约1～2 cm 的组织，穿刺后均未出现明显不适或严重并发症。

2.2 穿刺结果 根据超声引导下取材淋巴结病理诊断，31 例患儿中考虑结核性病变15 例（临床最终诊断淋巴结结核14 例，非结核分枝杆菌感染1 例），非结核性病变16 例：淋巴结增生性疾病7 例（临床最终诊断为淋巴结反应性增生7 例），感染性病变3 例（临床最终诊断为反应性增生2 例，淋巴结结核1例），组织坏死性淋巴结炎2 例（临床最终诊断为组织坏死性淋巴结炎2 例），肉芽肿性炎2 例（临床最终诊断为淋巴结结核2 例），低分化癌转移1 例（临床最终诊断为颈部继发恶性肿瘤1 例），非霍奇金淋巴瘤1 例（临床最终诊断为非霍奇金淋巴瘤1 例）。以临床最终综合诊断为金标准，诊断结核性病变17例，非结核性病变14 例。

31 例患者中25 例穿刺活检诊断与金标准诊断结果一致，6 例穿刺活检诊断与金标准诊断结果不一致。与金标准比较，超声引导下穿刺活检对儿童浅表淋巴结疾病诊断的敏感度为82.35%，特异度为92.86%，准确性为87.10%，阳性预测值为93.33%，阴性预测值为81.25%，Kappa 值为0.74。见表1。

表1 以临床最终综合诊断为参考标准评价超声引导穿刺取材诊断淋巴结结核的效能

3 讨论

淋巴结肿大是常见的临床症状，超声引导下穿刺活检是一种微创的病理取材方法，具有诊断效能高且并发症少、创伤小等优势，对儿童淋巴结疾病的诊疗具有重要意义[8]。

据统计，儿童患严重结核病的风险较成人更高，每年约100 万儿童罹患结核病，而其中有近1/5 的儿童因缺乏诊断和治疗而死于结核病[9-10]。临床中，淋巴结结核与其他淋巴结疾病均可以无痛性淋巴结肿大为首发症状，缺乏典型的临床特征，最终确诊仍需依靠病理学及细菌学等[10-11]。早诊断、早治疗对结核病的预后至关重要，尤其是对于免疫系统尚未完全成熟的儿童。目前获得组织病理学诊断的主要方法为外科手术活检，但由于外科手术活检创伤较大，且未经治疗的活动性结核创面易形成窦道，术后容易遗留疤痕，而超声引导下穿刺活检凭借其创伤小、经济、安全等优势在临床中被广泛推广[12-14]。既往研究表明，超声引导下穿刺活检在儿童头颈部肿块的诊断中具有显著优势，可避免不必要的手术活检，且并发症的发生率较低，是诊断儿童头颈部肿块的有效手段[13-14]。本组资料31 例肿大淋巴结均采取超声引导下粗针穿刺活检获得组织标本，所有组织标本完整性良好，并获得病理诊断结果，穿刺病理结果与临床最终综合诊断比较，诊断准确性87.10%，Kappa 值为0.74，具有较高的一致性，对淋巴结疾病诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为82.35%、92.86%、93.33%、81.25%。

穿刺活检的常见并发症为出血、伤口感染等，极少数可发生针道转移等，本研究中所有病例术中及术后随访均未出现出血、感染、针道转移等并发症。本研究中病例涵盖病种丰富，包括了结核性、非结核性感染等良性病变及原发性、继发性恶性病变，研究结果表明，超声引导下穿刺活检对儿童淋巴结疾病的诊断不仅损伤小、并发症少，且准确性高，可作为儿童淋巴结疾病诊断及鉴别诊断的首选方法。

本研究31 例患儿年龄7～16 岁，可进行良好的医患沟通，具有一定的依从性，所有病例均在局麻下完成穿刺活检操作。但本研究仍存在一定的局限性，出于医疗安全方面的考虑，儿童自我控制能力及依从性较差，尤其是年龄较小的患儿，难以配合医嘱，在门诊穿刺过程中容易出现意外伤害，因此对于年龄小或配合度差的患儿，在局麻下行穿刺活检存在一定的安全隐患，仍需要进行外科手术切除从而明确病理诊断。

综上所述，超声引导下儿童淋巴结穿刺活检术是一种安全有效、并发症少的方法，对儿童淋巴结疾病的明确诊断、治疗及预后具有重要意义。