PVP 术后骨水泥渗漏致严重椎管占位一例并文献回顾

吴彬彬 梁珪清 周冰之

经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）目前已成熟应用于因骨质疏松性椎体压缩性骨折而引起腰背部疼痛的老年患者，其疗效可靠性、安全性在临床获得充分肯定，为经典治疗方案[1-2]。但是也存在相应并发症，其中临床最为常见的并发症之一为骨水泥渗漏，大部分存患者并无临床症状，但骨水泥渗漏至椎管或椎间孔内可能造成硬膜囊、神经根受压甚至造成脊髓损伤也会出现相应的临床症状[3]。骨水泥渗漏致严重椎管占位并导致不良后果的病例临床较少见。本文报道1 例PVP 术后骨水泥渗漏致严重椎管占位。

1 临床资料

本病例报道符合世界卫生组织《涉及人的生物医学研究国际伦理准则》和世界医学协会最新修订的《赫尔辛基宣言》的相关规定，经浙江中医药大学附属第二医院伦理委员会同意免除伦理审批。

患者男性，72 岁，退休工人，因“L1 椎体成形术后左大腿麻木3 个月余，加重2 周”就诊浙江中医药大学附属第二医院。3 个月前，患者走路时不慎滑倒臀部着地致腰部疼痛，活动受限，呈持续性锐痛，平卧时稍缓解，不能坐位、不能站立，翻身时疼痛加剧，无他处放射，无四肢麻木，无四肢活动障碍。随即外院行腰椎X 片及MR，影像结果提示“L1 椎体骨质疏松性压缩骨折”（见图1-图4），疼痛视觉模拟评分法（visual analog scales，VAS）[4]评分为9 分，在局麻下行“L1 椎体成形术”，术后腰部疼痛无明显缓解，VAS评分7 分，并出现左大腿前方麻木，无双下肢放射痛，无双下肢无力。术后影像资料提示：“骨水泥渗漏致严重椎管占位（T11-L2）”（见图5-图9）。2 周前，患者左大腿麻木加重，伴左会阴、左臀区麻木，无双下肢放射痛，无双下肢无力。求诊我院后查体示：L1椎体及棘突旁压痛、叩击痛（+），左脐下1 横指以远腹部及左大腿前、后、外侧皮肤感觉减退，左臀区、阴囊及阴茎皮肤感觉均减退。双侧直腿抬高及加强试验阴性。双下肢肌力5 级、肌张力正常。双侧跟腱反射、膝腱反射正常。双侧病理征未引出。术前诊断：椎管内骨水泥占位（T11-L2）伴马尾损伤，美国脊柱损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）2000 脊髓损伤神经功能评定[5]为D 级，手术行“后入路椎管内探查＋骨水泥清除＋L1 椎体强化＋减压融合内固定术”（见图10-图11）。术中探查发现骨水泥（T11-L2）与硬膜严重粘连，硬脊膜背侧予以磨钻打磨骨水泥至薄片状，漂浮于硬膜囊上，硬脊膜腹侧则无法分离清除（见图12-图13）。术后患者自觉麻木感较前明显好转，术后7 d 出院。随访6 个月，患者腰痛较前明显缓解，左大腿、左臀区、左会阴部及阴囊麻木感完全消失。VAS 评分1 分，ASIA 2000 脊髓损伤神经功能评定为E 级。

2 讨论

图1-2 术前腰椎X 线；图3-4 术前腰椎MR；图5-6 术后X 线片；图7-9 术后CT 示椎管内占位的骨水泥；图10-11 椎管减压融合内固定术后；图12-13 术中探及硬膜表面的骨水泥及清除的残块

PVP 是一种成熟且有效的脊椎微创手术，广泛运用于老年骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗。它运用穿刺导针经椎弓根建立通道并向其椎体内注入骨水泥从而增强伤椎的强度及稳定性，能够有效缓解椎体压缩骨折引起的疼痛，缓解率可达84%～97%[6]。然而，骨水泥渗漏仍是PVP 术后常见的并发症之一，甚至可带来灾难性损伤。Lee 等[7]的Meta 分析结果显示，PVP 术后因为骨水泥渗漏而出现相关神经损伤症状的仅为1.48%，而无神经损伤症状的骨水泥渗漏发生率高达75%。Yeom 等[8]根据CT 影像将骨水泥渗漏途径化分为B 型、C 型及S 型3 种不同类型。崔利宾等[9]对236 例（344 节椎体）骨水泥渗漏类型进行分析，发现B 型、C 型、S 型渗漏率分别为28.5%、24.4%、34.3%，其中骨水泥形态分布、椎基底静脉孔为B 型骨水泥渗漏的相关因素；椎体骨皮质是否连续是C 型渗漏的相关因素；而骨水泥形态分布、骨折严重程度、椎基底静脉孔、伤椎是否破入椎管、裂隙征为S 型渗漏相关因素。Ding 等[10]通过多因素分析研究发现，骨水泥黏度及伤椎骨折严重程度分别是B 型、C 型骨水泥渗漏的独立危险因素。三种不同类型的骨水泥渗漏影像学表现各不相同：B 型是通过椎基底静脉渗漏到椎体后缘并紧贴其后缘，呈小片或条形状；C 型渗漏的形态多不规则，通常透过破损的骨皮质突入椎管内；S 型渗漏多呈现细小条形，X线片较难发现，为节段性椎间静脉渗漏[11]。本例患者为C 型骨水泥渗漏。大多数学者认为，骨水泥渗漏造成机械性压迫以及骨水泥聚合时的热效应是脊神经损伤的重要原因，部分学者认为，一般情况下椎管内的脑脊液可中和部分骨水泥产生的热能从而减轻其产生的热效应，同时正常椎管的容积也能够起到一定的缓冲作用，因此热效应不会造成明显的脊髓损伤[12]。现阶段的临床研究中对于骨水泥渗漏造成椎管内机械性压迫的相关资料较少，在仅有的研究报道中指出，椎管占位严重程度与脊髓神经损伤并无直接相关性，至少在30%临界值以下的狭窄是相对安全的[13]。本病例患者骨水泥渗漏致椎管严重占位，在椎管内呈现“长条状”渗漏至T11-L2 水平。理论上可能会出现严重的脊髓神经损伤症状，而该患者仅出现皮肤感觉减退。考虑原因可能为骨水泥推入时呈稀薄状态、黏度不足，弥散过程缓慢从而降低了局部压力，减轻了神经损伤症状，该损伤方式可称为“静态损伤”而非动态高能损伤[7]。这种静态的低能量可能是患者症状较轻的原因之一。

对于骨水泥渗漏至椎管内的处理，Becker 等[14]学者认为，因骨水泥渗漏致椎管内机械压迫并产生神经症状的患者应紧急行椎管减压术和椎管内骨水泥清除术。对于手术入路及方式的选择，应根据椎管内骨水泥渗漏的位置及术者对手术入路的熟悉程度进行选择[15]。为最大程度避免椎管内骨水泥渗漏，作者回顾相关文献并结合经验总结如下：（1）术前应根据影像学资料全面了解伤椎的骨折类型及骨折线的分布特点，对术中可能引起渗漏的部位提早做出预判，指导术中操作；（2）严格把控手术适应证，对于严重骨质疏松、椎体压缩超过2/3 的患者选择治疗方案时要慎重；对于多个椎体骨折的患者，原则上一次手术不超过三个椎体[16-18]；（3）术者需熟练掌握穿刺技术，避免反复穿刺造成的不良后果，术中需严格把控骨水泥推注的时机、速度和剂量。对不同伤椎注入骨水泥量也应有所调整，建议胸椎和腰椎分别不少于2 mL 和6 mL。骨水泥不同填充率形成的结果也不尽相同，伤椎强度的恢复及刚度的恢复其填充率分别需达到约16%、29%，而达到28.1%时可达到骨水泥的广泛分布[19-20]。术者应避免盲目追求伤椎刚度，否则可能造成骨水泥渗漏等不良后果；（4）建议使用高黏度骨水泥，并在牙膏状（拉丝期）时注入，可避免稀薄期造成的骨水泥渗漏从而有效降低渗漏率及相关并发症[21]；（5）推注完骨水泥后勿立即拔出工作套管，建议停留5～10 min，使骨水泥进一步固化，并适当旋转套管，尽可能防止在拔除套管时产生“拔丝效应”。若在拔出套管时出现残留的骨水泥柱，可采用套管负压方法，完整取出骨水泥柱[22]。

综上所述，PVP 手术是一种治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折成熟且效果良好的治疗方案。骨水泥渗漏导致严重椎管占位伴有明显症状的病例在临床上较为少见。本文回顾复习相关文献进一步明晰骨水泥渗漏的解剖学基础，在此基础上根据不同渗漏类型尽早进行渗漏原因的危险因素分析，提高术者穿刺及手术技巧从而最大限度降低骨水泥渗漏率从而减少骨水泥渗漏所导致的相关并发症。对于无法避免的骨水泥椎管渗漏所致严重后果的患者，医师应根据实际情况采取合适的术式进行减压处理也是治疗的关键所在。