自制改良简易Valsalva吹气装置在卵圆孔未闭经颅多普勒超声造影诊断中的应用

张乐，高艳，李江艳，胡朗

陕西省人民医院功能检查科，西安 710068

卵圆孔未闭（PFO）是一种常见的先天性房间隔异常，是3岁以后原发房间隔与继发房间隔未完全融合而遗留在左右心房之间的异常通道，在成年人中发病率约25%［1］。静脉系统的空气、脂肪等栓子及炎性物质可通过PFO直接进入动脉系统，引起偏头痛、缺血性卒中、心肌梗死等严重事件［2］，因此PFO逐渐被临床医师重视。目前临床应用最广泛的PFO筛查手段为对比增强经颅多普勒超声声学造影（c-TCD），其灵敏度高、无创且操作简单［3］。c-TCD通过监测患者静息状态及Valsalva动作时大脑动脉血流情况以筛查PFO，其中Valsalva动作标准与否对PFO的检出率影响较大。因此，优化Valsalva动作的执行临床意义重大。本研究团队对以往的Valsalva吹气装置进行简单改良，用于PFO的c-TCD筛查效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2021年6月—7月陕西省人民医院收治的疑似PFO接受c-TCD检查的患者300例，男137例、女163例，年龄（44±17）岁。纳入标准：符合c-TCD检查适应证，包括偏头痛、短暂脑缺血发作、眩晕、一过性晕厥、不明原因卒中等。排除颞窗透窗不良者，血管穿刺困难者，不能够配合完成Valsalva动作者，静息状态下c-TCD检查为Ⅲ级分流者。本研究通过医院伦理委员会伦理审查（批号20210103）。所有患者签署知情同意书。

1.2 检查方法所有患者均先完成静息状态c-TCD，随机采用传统Valsalva动作和自制改良Valsalva装置先后完成c-TCD，两种方法间隔10 min。每次操作均由两名固定的TCD操作医师完成。传统Valsalva动作：使用北京悦琦创通科技有限公司超声经颅多普勒血流分析仪（TCD-2000S），使用M模式，监测一侧大脑中动脉（MCA）；患者取仰卧位，穿刺肘静脉留置静脉通路，取两支10 mL注射器，一支抽取9 mL生理盐水、另一支抽取1 mL空气和1 mL患者血液，通过三通阀连接，将生理盐水、空气、患者血液充分混匀（即激活生理盐水）后快速推注，监测静息状态时20 s内MCA的微气泡数量［4］；制备激活生理盐水，快速推注5 s后，嘱患者做Valsalva动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，监测并记录20 s内微气泡数量；以收缩期流速先下降（降低30 cm/s）后上升评价Valsalva动作的执行效力，Valsalva动作需持续10 s。应用自制改良简易Valsalva吹气装置：采用“鱼跃牌”表式血压计表头及橡胶管，连接1 mL注射器前端至空筒1 cm处并拔出针芯杆做为吹嘴（图1A），将其挂于TCD显示屏左侧，压力计表头面向患者（图1B）；制备激活生理盐水，快速推注5 s后，嘱患者将1 mL针管尾端放入口中并尽力吹气，要求压力计控制在40 mmHg且Vs降低30 cm/s持续10 s，监测并记录20 s内MCA的微气泡数量。监测到1个及以上微气泡信号即诊断PFO，并根据微气泡数量进行分级，0为阴性、1～10个为Ⅰ级分流、11～25个为Ⅱ级分流、＞25个为Ⅲ级分流［5］。

图1 自制改良简易Valsalva吹气装置

1.3 统计学方法采用SPSS26.0统计软件。计数资料以百分比（%）表示，采用McNemar检验比较两种方法对PFO的检出率，采用Bowker检验比较两种方法对PFO分流程度的诊断效能［6］。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法c-TCD检查对PFO的检出率比较所有患者均完成传统Valsalva动作与自制改良简易Valsalva吹气装置检查，检查过程中未见明显不良反应。采用传统Valsalva动作检出PFO 171例、检出率为57%，采用自制改良简易Valsalva吹气装置检出PFO 194例、检出率为65%。与传统Valsalva动作相比，使用自制改良简易Valsalva吹气装置对PFO的检出率增高（P＜0.01）。

2.2 两种方法c-TCD检查对PFO分流程度的诊断效能比较传统Valsalva动作与自制改良简易Valsalva吹气装置c-TCD检查分别检出Ⅲ级分流68例（22.6%）、94例（31.3%），Ⅱ级分流分别为77例（25.7%）、75例（25.0%），Ⅰ级分流分别为26例（8.7%）、25例（8.3%），阴性分别为129例（43.0%）、106例（35.3%）。见表1。两种方法对208例患者诊断结果一致的包括61例Ⅲ级分流、61例Ⅱ级分流、5例Ⅰ级分流和103例阴性；诊断结果不一致主要集中在自制改良简易Valsalva吹气装置检出为高级分流而传统Valsalva动作检出为低级分流，其中自制改良简易Valsalva吹气装置检出为Ⅲ级分流而传统Valsalva动作检出为Ⅰ级分流17例和阴性4例，自制改良简易Valsalva吹气装置检出为Ⅱ级分流而传统Valsalva动作检出为Ⅰ级分流2例和阴性6例。Bowker检验结果显示，自制改良简易Valsalva吹气装置对分流程度尤其是Ⅱ～Ⅲ级分流的诊断效能高于传统Valsalva动作（P＜0.01）。

3 讨论

当左右心房、心室或体肺循环之间存在潜在异常通道，右心系统压力大于左心系统时，血流经异常通道出现右向左分流。正常人群中约25%存在右向左分流。PFO是引起右向左分流最常见的疾病［7］。PFO包括静息状态下即存在的固有型分流及增加胸腔压力后出现的潜在型分流［8］。1991年，Teague和Sharma首次提出c-TCD检查可用于诊断右向左分流［9］。学者们进一步研究认为，c-TCD有望替代经食管超声心动图成为诊断右向左分流新的“金标准”［10-11］。目前，c-TCD以其高灵敏度、安全易操作、无创等优点被广泛应用于右向左分流的筛查［11-12］。先前研究表明，约40%的右向左分流为潜在型［13］，因此检查中加用增加胸腔压力动作是提高检出率的重要措施。

国内外关于c-TCD操作流程有诸多共识［14-15］，但仍未制订统一标准。c-TCD中最常用的增加胸腔压力措施为嘱患者做Valsalva动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，以收缩期流速先下降后上升评价此动作的有效力，但此种方法患者难以配合，效力难以量化，难以达到快速评估，且实施困难。因此，有学者对Valsalva动作进行了改良［16-17］。改良Valsalva动作是患者对压力计吹气，将压力控制在40 mmHg并持续10 s以上。本研究在以往改良Valsalva装置的基础上进一步改造，自制了简易装置，并对其检查效能进行分析。在300例临床表现为偏头痛、短暂脑缺血发作、眩晕、一过性晕厥、不明原因卒中等疑似PFO的患者中，自制简易装置筛查出PFO阳性194例（65%），而传统Valsalva动作筛查出PFO阳性171例（57%），提示使用自制改良简易Valsalva吹气装置可提高PFO的检出率。在PFO分流程度诊断方面，两种方法对92例患者的诊断结果不一致，主要集中在自制改良简易Valsalva吹气装置对分流程度尤其是Ⅱ～Ⅲ级分流的检出率高于传统Valsalva动作，差异有统计学意义。目前认为，有症状的PFO伴有Ⅱ级以上右向左分流临床意义更大，需介入封堵或药物治疗［18-19］，而本研究中自制改良简易Valsalva吹气装置对PFOⅡ～Ⅲ级分流的检出率较传统Valsalva动作提高，故在PFO的筛查中自制改良简易Valsalva吹气装置更值得推广应用。自制改良简易Valsalva吹气装置能够提高PFO检出率且更准确地评估分流程度，分析原因如下：①使用表式压力计搭配吹气装置，表式压力计安装时将表盘对向患者，其盘面为数字刻度，操作者和患者均可直接观察到压力，更易完成有效的Valsalva动作，且表式压力计较弹性式盘状压力计取材更方便、价格低廉，较“U”型压力计和普通水银压力计更安全，不会有因力气过大使水银柱破裂或未关闭阀门导致水银回吸至口腔的风险［20］。②1、5、10、20、50 mL等注射器前端乳头直径均为2 mm，血压计橡胶管管径为5 mm，故注射器前端乳头均无法与橡胶管完全密闭连接，患者吹气时难以操作且存在漏气现象，影响Valsalva动作。改良装置选用的1 mL注射器空筒管径为5 mm，经乳头连接至注射器前端空筒处恰与软橡胶管契合，可紧密连接形成完整吹气通道，为有效完成Valsalva动作提供保障；此外，1 mL注射器管径更小，患者吹气时阻力更大，将压力控制在40 mmHg时需更加用力，更易引起胸腔压力增加，更加高效地完成标准Valsalva动作；另1 mL注射器较50 mL注射器价格更低廉，可减少检查成本。③本研究使用压力计吹气装置配合观测大脑中动脉血流速度，可避免因“假性Valsalva动作”（咽腭部闭合维持高压力而非胸腔内压力升高）导致PFO检出率降低。

综上所述，自制改良Valsalva吹气装置价格低廉，取材方便，安装及操作简单，配合观测MCA血流速度能显著提高PFO尤其是高级分流的检出率。因此，使用自制改良Valsalva吹气装置可作为c-TCD筛查PFO操作过程中传统Valsalva动作的代替方案，尤其适用于无法配合Valsalva动作且高度怀疑右向左分流的患者。