急性前循环脑梗死患者磁共振T2-FLAIR血管高信号征影响因素及与预后的关系

闫威，梁春玲，李明安，孙轶，董力宁

1中国中医科学院望京医院放射科，北京 100102；2中国中医科学院望京医院急诊内科；3首都医科大学附属北京友谊医院放射科

急性前循环脑梗死是急性缺血性脑卒中较常见且严重的梗死类型，致死、致残率较高，对急性前循环脑梗死患者神经功能状态进行早期评估和监测有助于降低病死率及致残率［1］。急性缺血性脑卒中患者神经功能状态与多种因素相关，其中良好的侧支循环可改善急性缺血性脑卒中患者神经功能及预后［2］。数字减影血管造影是评估侧支循环的“金标准”，但因操作复杂，且具有创伤性，作为常规检查应用有限。研究发现，T2-液体衰减反转恢复（FLAIR）序列高信号征（FVH）可反映软脑膜侧支循环状态［3］。还有研究显示，FVH与侧支循环存在密切联系，有助于卒中的预后评估［4］，但鉴于研究对象的纳入、治疗方案及FVH评估方法有所不同，研究者对FVH的预测效能仍存在争议。目前大部分研究多集中于FVH对急性缺血性脑卒中的应用价值，关于影响急性前循环脑梗死患者FVH阳性的相关因素报道较少。基于此，本研究以前循环脑梗死患者作为研究对象，探讨FVH发生的影响因素，并分析FVH与患者梗死后神经功能及预后的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2018年1月—2022年1月我院收治的急性前循环脑梗死患者124例为研究对象。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［5］的诊断标准并经CT、MRI检查确诊为急性前循环脑梗死；发病至检查时间＜72 h，均为单发；均给予抗血小板聚集、他汀类药物降脂、控制危险因素等一般治疗；临床资料完整，影像学资料清晰。排除美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分＞25分者，复发性脑梗死者，发病前改良Rankin量表（mRS）评分＞2分者，合并感染、脑出血、脑外伤、心肌梗死、严重脏器功能衰竭、免疫系统疾病、精神疾病及恶性肿瘤的患者，并发癫痫者，采用溶栓或介入治疗的患者。本研究经医院伦理委员会审核并批准。所有患者及其家属均知情且签署同意书。

1.2 MRI检查及FVH判定方法

1.2.1 MRI检查采用西门子MAGNETOM skyra 3T MRI设备进行检查。T2-FLAIR：TR 9 000 ms，TE 140 ms，TI 2 600 ms，翻转角120°，层厚及层间距分别为6.5、1.3 mm，矩阵232×181，FOV 22 cm，扫描26.5 s。扩散加权成像（DWI）：TR 2 208 ms，TE 96 ms，矩阵168×105，FOV 22 cm，层厚及层间距分别为6.5、1.3 mm，b值1 000 s/mm2。磁共振血管成像：TOF法参数为TR 20 ms，TE 35 ms，翻转角20°，FOV 20 cm，矩阵284×182，层厚及层间距分别为1.2、0.6 mm。由两位经验丰富的影像科医生双盲分析影像资料，意见不一致时由另一位高资历医生判定并处理MRI影像。

1.2.2 FVH判定及预后评价FVH阳性判定标准：FLAIR成像显示脑沟或外侧蛇纹状高信号影，而相同层面T2WI呈流空信号影，且至少发生于1个层面［6］。FVH评分：根据Alberta卒中项目早期CT评分中的区域划分评估各区域FVH评分，岛叶皮层、大脑中动脉皮层前区、岛叶外侧皮层区、大脑中动脉皮层后区及其上方皮层区任一区域发现FVH阳性计1分，最高7分，上述区域无FVH计0分。mRS评分：发病后90 d mRS评分≤2分提示预后良好，mRS评分＞2分提示预后不良。

1.3 FVH影响因素分析收集患者年龄、性别、脑血管疾病影响因素（高血压、高脂血症、冠心病、吸烟史）、发病至检查时间、入院NIHSS评分等临床资料及入院时梗死灶体积［7］、血管栓塞部位等影像学资料，采用多因素Logistic逐步回归法分析FVH阳性的影响因素。

1.4 FVH与患者神经功能及预后指标的相关性分析记录患者梗死后10 d NIHSS评分、梗死后90 d mRS评分，采用Spearman相关分析法分析FVH阳性率及评分与NIHSS评分、mRS评分的关系。

1.5 FVH评分对梗死后90d预后的预测效能评价绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析FVH评分对梗死后90 d预后的预测效能。

1.6 统计学方法采用SPSS22.0统计软件。符合正态分布或近似正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，数据比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FVH的影响因素124例急性前循环脑梗死患者中，FVH阳性91例（73.39%），FVH阳性患者FVH评分1～5［3（2，4）］分。FVH阳性患者入院24 h内NIHSS评分、梗死灶体积、TOAST分型中大动脉粥样硬化所占比例、重度狭窄或闭塞所占比例高于阴性患者（P均＜0.05）。见表1、表2。以FVH为因变量（1=阳性，0=阴性），以单因素分析中P＜0.05的因素为自变量，进行多因素Logistic逐步回归分析，结果显示，入院24 h内NIHSS评分、大动脉粥样硬化、重度狭窄或闭塞是急性前循环脑梗死患者FVH阳性的独立影响因素。见表3。

表1 FVH阳性与阴性患者性别、合并症、吸烟情况、TOAST分型、血管狭窄程度、血管栓塞部位情况比较［例（%）］

表2 FVH阳性患者与FVH阴性患者年龄、发病至入院时间、入院24 h内NIHSS评分、梗死灶体积比较（±s）

表2 FVH阳性患者与FVH阴性患者年龄、发病至入院时间、入院24 h内NIHSS评分、梗死灶体积比较（±s）

注：与FVH阴性者相比，*P＜0.05。

组别FVH阳性FVH阴性n 91 33年龄（岁）62.59±11.47 63.54±13.68发病至入院时间（h）46.53±15.40 48.12±17.44入院24 h内NIHSS评分（分）10.58±4.49*8.12±3.82梗死灶体积（mL）9.59±4.55*5.39±2.57

表3 FVH阳性影响因素的多因素Logistic逐步回归分析结果

2.2 FVH阳性与患者神经功能及预后的关系FVH阳性患者梗死后10 d NIHSS评分为（4.27±1.78）分，高于FVH阴性患者的（3.27±1.74）分（P＜0.05）；FVH阳性患者梗死后10 d NIHSS评分与FVH评分呈负相关关系（rs=-0.503，P＜0.01）。FVH阳性患者梗死后90 d mRS评分（2.89±1.04）分、预后不良44例（48.35%），FVH阴性患者分别为（1.33±0.51）分、8例（24.24%），FVH阳性患者梗死后90 d mRS评分及预后不良者所占比例均高于FVH阴性患者（P均＜0.05）；FVH阳性患者FVH评分与梗死后90 d mRS评分呈负相关关系（rs=-0.655，P＜0.01）。

2.3 FVH评分对FVH阳性急性前循环脑梗死患者预后的预测价值FVH阳性患者中，梗死后90 d预后良好患者FVH评分高于预后不良患者［分别为4（3，5）、2（1，2）分］，梗死后10 d NIHSS评分低于预后不良患者［分别为4（3，5）、4.5（3，7）分］，P均＜0.05。ROC曲线分析显示，以FVH评分≤2分为截断值，FVH评分预测FVH阳性急性前循环脑梗死患者梗死后90 d预后不良的约登指数为0.603、曲线下面积（AUC）为0.859、敏感度77.3%、特异度83.0%、准确度80.2%，优于梗死后10 d NIHSS评分（截断值为4，约登指数0.223、AUC 0.637、敏感度50.0%、特异度72.3%、准确度61.5%）。见图1。

图1 NIHSS评分及FVH评分预测FVH阳性患者梗死后90 d预后的ROC曲线

3 讨论

FVH是在急性脑梗死患者FLAIR序列中发现的脑血管高信号异常征象，其表现为沿脑沟或脑表面分布的管状或蛇纹状高信号［8］。FVH形成机制尚不明确，较多学者认为其可能与血管狭窄或闭塞导致的缺血血管血流速度减慢、软脑膜侧支逆行血流形成有关［9］。有研究发现，远端与近端FVH的血流方向及形成机制存在差异，远端FVH与闭塞血管远端的软脑膜侧支循环的逆行血流有关，并能提示受损脑组织的灌注状态；而近端FVH形成则仅能提示血管狭窄或闭塞程度所导致的近端血流淤滞［10-12］。DWI是用于诊断急性脑梗死的主要MRI序列，发病6 h内可在DWI发现高信号。有研究显示，FVH相比DWI高信号出现得更早，能更早提示脑内异常血流灌注状态，可能是梗死区域血流缓慢低至FVH显影阈值而高于DWI扩散受限阈值［13］。所以，当发现FVH时，若患者临床症状明显，即使DWI未出现高信号征，也应密切关注超急性脑梗死发生的可能性。

林志伟等［14］研究认为，FVH与患者入院时高NIHSS评分密切相关，FVH阳性患者中M1段重度狭窄或闭塞比例更高。常佩佩等［15］研究结果显示，重度闭塞组的FVH评分较轻、中度组显著升高，且整体FVH评分与入院时NIHSS评分呈显著正相关。本研究单因素分析结果显示，FVH阳性患者入院24 h内NIHSS评分、梗死灶体积及重度狭窄或闭塞占比高于FVH阴性患者，且FVH阳性患者TOAST分型以大动脉粥样硬化为主（75.82%），而FVH阴性患者则以小动脉病变为主（48.48%）。Logistic回归分析发现，入院24 h内较高的NIHSS评分、大动脉粥样硬化及重度狭窄或闭塞患者FVH发生风险显著升高，符合减缓血流、逆行血流的FVH形成机制，同时提示FVH形成与患者神经功能损伤程度密切相关，与以往的研究结论一致。

有研究证实，FVH单独用于评估侧支循环、预测急性缺血性脑卒中的预后存在一定局限，主要是因为FVH由血管阻塞、血液逆流、血流异常等多种原因引起［16］，而不同原因产生的FVH提示不同的病理状况［17］。但与既往研究不同的是，本研究发现，FVH阳性患者梗死后10 d NIHSS评分、梗死后90 d mRS评分均高于FVH阴性患者，且均与FVH评分与呈负相关，预后不良者所占比例也高于FVH阴性患者。这提示FVH阳性患者往往较阴性患者病情更为严重，短期预后更差，但在FVH阳性患者中，FVH评分越高可能提示病情恢复及短期预后更好，与陈军等［18］的研究结论基本一致。但也有研究认为远端FVH阳性可能导致早期神经功能进一步恶化，大面积梗死出血转化的风险增加［19］。分析研究结果差异产生的原因，可能与发病至MRI检查的间隔时间存在差异有关，较长的时间间隔可能增加缺血半暗带向梗死核心转化及急性期病变体积增大的风险［20］。本研究进一步绘制ROC曲线分析FVH评分对短期预后的预测价值，发现FVH评分对FVH阳性患者梗死后90 d预后不良的预测效能优于梗死后10 d NIHSS评分，FVH评分有助于对FVH阳性的急性前循环脑梗死患者短期预后进行评估，及早进行临床干预，从而改善预后。

综上，急性前循环脑梗死患者FVH阳性率较高，与入院24 h内NIHSS评分、大动脉粥样硬化、重度狭窄或闭塞密切相关，有助于评估梗死后神经功能状态及预后。然而，本研究为单中心研究，样本量较小，在病例选择及评估方面可能存在偏倚，以上结论仍需进一步大样本研究加以证实。同时，针对FVH与血流动力学的关系仅属于推论，缺乏对相关病理生理机制的研究，有待日后深入探索并完善。