中医治疗无排卵性异常子宫出血的诊疗进展

刘媛 王翠霞

无排卵性异常子宫出血青春期与绝经过渡期的女性较常见[1]，育龄期女性相对较少。临床常表现为月经周期、经期及出血量的异常。其主要原因是下丘脑-垂体-卵巢轴（H-P-O轴）的异常，且排除生殖器官的器质性病变。由于现代外界因素及不良生活方式等因素的影响，此病的发病率逐渐升高。激素及手术治疗是目前西医主要的治疗方法。激素治疗虽有一定的效果，但有一定的副作用（如体重增加等）且难以治愈[2-4]。而手术治疗存在一定的风险，且患者依从性较差。因此探究本病复发率低且效果更好的治疗措施，已经成为现代妇科医家最关心的课题。无排卵性异常子宫出血属于中医“崩漏”的范畴。崩漏表现与其相同，均为月经周期、经期及经量的异常，若来势急，血量暴下者为崩；来势缓，量少淋漓者为漏。二者虽出血量不同，却可以发生相互间的转化并且交替出现，彼此的病因病机亦基本相同遂被统称为崩漏。近年来众多的临床研究报道显示出中医治疗本病效果好且复发率较低，容易被患者接受。故本文对中医治疗此病予以总结。

1 病因病机

中医认为崩漏的病因为肾-天癸-冲任-胞宫轴导致的。病位在胞宫胞脉，源于冲任。将前人理论归纳起来，基本病机就是冲任损伤、经血失约、子宫藏泄失常。其发病原因离不开虚、热、瘀这三个方面。但究其病因并不是单一存在的，历代医家也是众说纷纭，各执己见。但病情发展通常是多脏受累、气血同病、因果相干。现代医家的总结如下。

1.1 肾虚

《傅青主女科·血崩》认为“经水出诸肾”。于源源[5]通过查阅分析古今的文献对崩漏（肾虚型）的治疗情况，归纳总结出肾气尚未充足或肾气、天癸的逐渐衰竭是导致肾虚型崩漏的主要原因。

1.2 脾虚

脾为后天之本，气血生化之源，遂经血的充盈仰赖脾胃的滋养。若脾气受损，脾虚下陷，统摄无权，冲任不固，终成脾虚崩漏之疾。李皎[6]认为妇女脾虚无权统摄，且冲任不固，最终导致了经血与周期的异常，遂发展成为崩漏。

1.3 血瘀

王学梅等[7]通过查阅文献古籍，总结出崩漏无论是淋漓不断还是暴下不止，均为瘀血所导致。且瘀血亦会导致崩漏的反复发作，认为瘀血是崩漏的病因与继发病因，因果相互交错，终致反复的阴道出血。

1.4 血热

血热妄行，郁怒伤肝，经血失固，而致崩漏。杨丹丹[8]总结阴虚内热，日久则必然加剧真阴的耗损；阳盛血热，也亦耗伤真阴；人体情志方面影响，肝气郁结日久而化热；湿热之邪侵袭人体，在人体中停留日久化热。以上都是引起血热的诱因，损伤冲任二脉，经血失于固摄，最终导致崩漏。

1.5 其他

汤茜[9]认为可能导致崩漏的往往不是单一的因素。比方人的情志过于激动，过分恼怒而容易引动人的肝火，肝不足以藏其气血，使得冲任二脉蓄溢肝血失权，导致女性崩漏的异常发生。

2 中医内治法

2.1 分期论治

文献[10]报道李光荣教授认为崩漏应该分为出血期与血止期。出血期治疗上以补肾固冲为主，兼滋阴清热、化瘀止血，临证治疗自拟“止崩汤”。方药组成为：甘草、续断、仙鹤草、蒲黄、生地黄、黄芪、白术、北柴胡、陈皮、紫草、莲房炭、益母草、党参、茜草、山茱萸。纵观全方，气与血兼顾，升降相因，补肾不留瘀，逐瘀不伤正，冲任得固，则经血自无妄出之虞。血止后重视补肾兼调肝脾，调周期以复旧。若患者夹瘀且经量较多者可加蒲黄、五灵脂以化瘀止血调经。若育龄女性有妊娠要求，可同时合用五子衍宗丸以促进卵泡的生长发育，纳差者加陈皮、神曲以健脾消食和胃。经前期阳长阴消，肾中阳气逐渐充盈，治疗上应顾护阳气，助阳长之势，肾之阴阳并补，方用归芍地黄汤合二仙汤加减。

王玉贞[11]认为青春期无排卵性异常子宫出血病位主要与肝、脾、肾相关，其中以滋养肝肾为主。出血期滋养肝肾之余固气摄血，同时注重调畅肝气，方药组成为：党参、山药、生地黄各18 g，桑寄生、续断、白芍各15 g，制首乌、仙鹤草各30 g，甘草9 g，白术 12 g，煅牡蛎 24 g。治疗青春期功血 41例，最后的总有效率为100%。

文献[12]中国医大师夏桂成在“急则治标，缓则治本”原则的指导下提出：急则塞流，不唯止血。若出血时间较长，应考虑夹有血瘀，需要止血化瘀，选方用加味失笑散（药用益母草、炒当归、制香附、炒蒲黄、五灵脂、赤芍），用于瘀阻冲任，新血难归之月经淋漓不尽；偏阴血虚者，则需滋阴养血止血，补益肝肾，在原方基础上加减应用二至地黄汤，具有补而不滞、滋而不腻、止血而不留瘀之效。强调血止后应根据女性月经周期气血阴阳转化理论调周期而复旧。

2.2 辨证论治

文献[13]报道韩延华教授认为崩漏为外感寒热之邪所致瘀血而成，治疗应以逐瘀止血、散寒温经为主。方药由《金匮要略》中温经汤和失笑散组成加减。温经汤之意以驱寒温通，失笑散增强祛瘀之力；尤伴有痛经者，此方还具良好的行气止痛之功，可谓一举两得。韩教授在用药时，多将原方各药倍量，其中温通行气药用量比重较大，补益药次之；然没药、赤芍等活血力量较强者反减量，防止患者气血两虚不耐攻伐。若瘀血不甚，又不伴痛经者，则可去蒲黄、五灵脂而取温经汤之意，重在温经散寒、调养气血。少腹逐瘀汤适用瘀血较重者，而温经汤适用于寒邪较重者。若外感热邪热结血瘀，在加味桃红四物汤基础上加用炒黄芩、墨旱莲以凉血泄热、逐瘀止血。临床疗效显著。

文献[14]中陈自明将崩漏分为6型治疗。证属实邪、寒热失调方用牡丹丸。方药组成为椒目、葶苈子、细辛、虻虫、吴茱萸、牡丹皮、厚朴与大黄等配伍，又有人参、当归等，寒温并用且兼以补虚，使邪去而崩漏自止。若为瘀血所致，先用五积散加醋煎轻去瘀血，后服顺气药和灵脂散，使虚血去新血生。若为热证，冲任不固致崩，方用小蓟汤（小蓟茎叶、白术、生地黄）合用金华散（丹皮、瞿麦、石膏）。若阳虚生寒、冲任不固，可用温热药，如姜、附子等。若冲任经虚且被风邪所伤而致崩，用单味药祛风，如独圣散、荆芥散、五灵脂散，风去则血止。若脾胃虚弱，冲任失固而致崩，方用补中益气汤等。

2.3 按年龄阶段治疗

崩漏的治疗，不仅以病因为本，还应根据不同的年龄阶段相对侧重脏腑治疗。

青春期：张纯等[15]分析各医家的医论与医案，发现青春期崩漏以肾虚为主，尤以肾气虚多见。孙晨等[16]治疗青春期功血78例，并根据患者的临床表现分为肾阴虚、肾阳虚型。滋阴固肾、益气养阴为肾阴虚的治疗原则。方药组成：枣皮、生地黄、藕节炭、甘草、枸杞子、香附、地榆炭、丹皮、旱莲草、川牛膝、白芍、女贞子、（盐）黄柏、地骨皮、菟丝子。补肾固本、益气摄血为肾阳虚的治疗原则。方药组成：白芍、海螵蛸、党参、熟地黄、杜仲、川断、当归、芡实、山药、侧柏叶炭、阿胶、炮姜、炙黄芪、艾叶炭。治疗后总有效率为89.7%。

育龄期：育龄期调肝为主，兼顾补肾。肝藏血，主疏泄，女子月经为肝血下注血海而成，疏泄失常可致月经异常导致崩漏。而肾阴亏损，血海被虚火扰动，发为崩漏。闫和平等[17]认为育龄期崩漏病位之根本在肝肾，由肝郁肾虚、冲任不固导致。遂自拟调冲止崩汤治疗育龄期功血68例，方药组成为：白芍、仙鹤草、生地黄、当归、三七粉（冲服）、芥穗炭、柴胡、棕榈炭、山茱萸、牡丹皮、阿胶（烊化）、黄芪。临床中随症加减包括：阴虚明显者加用女贞子、旱莲草、鳖甲、地榆炭；血瘀明显者加茜草、蒲黄、五灵脂；肾阳虚明显者加鹿角霜、海螵蛸等。治疗总有效率为97.06%。文献[18]于增瑞教授总结多年临床经验认为崩漏病因复杂，肝郁、肾虚均可导致阴道不规则出血，故自拟疏肝滋肾固冲汤治疗育龄期女性崩漏，通过临床观察102例患者发现痊愈率占74.51%。方中白芍、当归、生地黄用以养血清肝；山萸肉、枸杞子补肝肾之阴；补骨脂、乌梅炭固涩下元；荆芥炭、地榆炭祛风凉血，其中荆芥炭有顺肝之性，升发下疏的肝阳之气，炒炭则加强止血固涩之功；白芍、乌梅、地榆炭酸苦，泻肝之火，收敛肝阳。何首乌、续断、山萸肉、白芍补肝肾，收敛止血；女贞子、墨旱莲功用滋阴清热、凉血止血；仙鹤草益气止血；阿胶养血止血；柴胡疏肝解郁，香附为“血中气药”皆为理气之要药；益母草、生蒲黄、三七化瘀止血，且有提高子宫肌张力，促进子宫内膜脱落的作用，利于内膜排出；海螵蛸收敛止血，诸药相合，共奏疏肝滋肾、固冲止血之效。

围绝经期：文献[19]中康志媛教授认为围绝经期女性身体功能逐渐衰退，如黄帝内经所言：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。以肾虚为本，虚热、血瘀为标。治疗以急则治标，缓则治本为主。用药为乌贼骨、茜草两位药。二者合用可以补肝肾之精血，增加肝肾封藏之功，固冲止血且不留瘀。缓则补肾以治本为重，且兼舒肝、健脾。用药枸杞子、菟丝子、盐补骨脂合用以阴阳双补，且以阳为主，体现了阴中求阳、阳中求阴，以及香附、白芍、黄芪、白术健脾疏肝。

3 中医外治法

3.1 单用针刺

人体的腧穴起着沟通内外经络与脏腑气血的作用，外来邪气汇聚于此。不同的疾病选取不同的经络腧穴。因此赵望[20]对崩漏（脾虚型）的针刺进行了研究，并收集75位患者病历信息，总结出三阴交穴与关元穴的配伍可以起到协同增效的特点，功能性子宫出血的临床应用可进一步推广。周琨[21]针刺治疗运动员崩漏30例。选穴以脾、胃及任脉穴为主。足三里穴、隐白穴、三阴交穴、脾俞穴、肾俞穴等为其主穴。效果显著有效率100%。针刺治疗以补益脏腑气血，调理冲任为本。足三里穴与三阴交穴相配健脾益气以统血，隐白穴为脾经井穴，为治疗崩漏常用有效穴。

3.2 针刺加艾灸

刘丽娟等[22]以艾灸（百会穴）结合针刺治疗崩漏（气不摄血型）30例。针刺：穴位有关元穴、三阴交穴、气海穴、足三里穴、隐白穴。方法：每周3次，隔日一次针刺，每周1次艾灸百会穴，1个月为1个疗程，一共治疗3个疗程，后随访3个月。治疗总有效率为90.0%。百会穴，位于巅顶，为手足三阳经与督脉交汇穴，灸百会穴使清阳升气血行。隐白穴为脾经井穴与起始穴，脾为气血生化之源，针刺隐白穴有健脾调经之意。三阴交穴与足三里穴健脾益气以统血。关元穴与气海穴为足三阴穴与任脉之汇，可调理冲任。遂此法可治疗崩漏。

3.3 针刺加刺络放血

张丽丹等[23]针刺结合腰骶部的刺络放血，可以使崩漏的血止祛瘀，又可使新生之血得以归经，加快胞宫的瘀血排出，使患者小腹疼痛、血块等症状能够整体得到改善。因此治疗血瘀型崩漏，刺络放血与针刺相结合既能够起到塞流的作用，又能够发挥澄源复旧的功效。

3.4 针刺联合艾灸与耳豆压穴

文献[24]中李淑云用耳豆压穴配合针灸治疗脾肾阳虚夹血瘀型崩漏。（1）耳穴处方：肾、卵巢、内分泌、子宫、脾、皮质下。（2）艾灸：双侧隐白穴。（3）针刺内关、足三里、三阴交、中脘、百会。经过1 d的治疗后阴道流血明显减少，6 d后阴道流血停止，针灸继续进行调理治疗10 d后未再复发。隐白穴为脾之井穴，有健脾调经止血之意，内关穴、足三里穴等穴有塞流澄源的功效。

4 内治法联合外治法治疗

曹娟等[25]采取口服四草汤加减（茜草、马鞭草、益母草、鹿衔草）与针刺配合治疗崩漏30例，疗程1个月。针刺：中极穴、三阴交穴、太冲穴、肾俞穴、肝俞穴、脾俞穴、隐白穴、气海穴，针刺前皮肤表面穴位酒精消毒，选用1寸针灸针，且行针并留针30 min，肾俞、肝俞、脾俞运用热补手法，留针20 min。李玲玲等[26]将针灸与固冲调经汤联合起来治疗崩漏53例。方药组成为：生黄芪、煅牡蛎、山茱萸、煅龙骨、党参、茜草、白芍药、炒白术、五倍子。针灸：选取三阴交穴、子宫穴、气海穴、肾俞穴等穴位，两法合用，结果总有效率为96.23%。外治法安全，副作用少且操作简单方便，内治法通过辨证论治予以相应的中药方剂调节全身功能，两种方法各有其独特的优势且疗效较好，两者结合起来相辅相成，相得益彰，发挥中医药最大的优势。

无排卵性异常子宫出血为临床常见疾病，且近年来发病趋势逐渐增加，其中医病因虽复杂，但也不外乎虚、热、瘀三种。临床中应辨明其病因，司外揣内，灵活治疗。目前西医治疗此病多使用激素且有一定的副作用。中医治疗有独特的优势且临床效果好，减少了患者的不良反应。但是中医药治疗也有自身的不足，如治疗过程起效慢、疗程较长并且缺乏统一的辨证分型与疗效判定标准等。为了更好地传承与发扬祖国医学，应逐渐改善不足，总结更加权威的治疗经验，只有这样才能将中医继续发扬光大。