慢性肾衰竭的中医药治疗探析

张洋洋 张腾 陈琛 张春艳

慢性肾衰竭发展至尿毒症严重危害身心健康。现代医学可以通过血液透析、肾脏移植等延续患者生命，但是严重影响患者的生活质量。中医药对慢性肾衰竭的治疗则展现出其独特的优势。笔者阅读大量文献，将慢性肾衰竭的中医药治疗综述如下。

1 病机

在传统中医中慢性肾衰竭属“腰痛”“ 癃闭”“虚劳”“水肿”等范畴，历代医家多有论述。国医大师张琪认为：“虚证虽有阴阳、气血、五脏等区别，但脾肾尤为重要……二者为五脏之根本”[1]。肾脏损伤日久，则肾阳日渐虚衰，温煦失职，脾脏不得温煦则脾阳渐衰，因脾为气血生化之源，故脾阳虚衰可致气血生化不足，不足以养先天之肾，肾脏益衰，脾主运化，脾虚则水液失于运化，水湿内停，亦可加重肾脏损害。国医大师刘渡舟教授重视气的运动，认为气的升降失常及脾肾两脏的气化失调，是导致慢性肾衰竭的关键[2]。张春艳教授指出本病的病机是正虚邪实，正虚包括脏腑、气血、阴阳虚，邪实包括湿热、淤血、痰湿、水饮等[3]。孟如教授认为本病病位以肾为主，属虚实夹杂。脾肾两虚是发病的根本，贯穿慢性肾衰竭发生发展的始终，湿热、浊毒、瘀血为本病之标[4]。任继学教授认为慢性肾衰竭以正虚为主，先天不足、加之后天饮食、劳倦、情志等因素影响则会进一步加重正虚，正虚不能抵抗邪气的侵袭，则出现肾脏损伤，肾封藏失职，精血外泄，则生成痰、淤等病理产物[5]。张大宁教授认为慢性肾衰竭是虚证、实证的相互影响，虚证为阴虚、阳虚、阴阳两虚，实证有水湿、痰浊、瘀血，本病的病机以肾虚、血瘀为本，浊毒犯逆为标，属本虚标实之证[6]。黄文政教授重视脾胃的作用，认为调节中焦脾胃是治疗慢性肾衰竭的关键[7]。

2 名医治疗经验

2.1 国医大师张琪教授经验

张琪教授将本病分为湿浊内蕴证，药用藿香、大黄、半夏、紫苏、黄芩等以芳香化浊；瘀血内停证，药用生地、丹参、连翘、赤芍、甘草等以活血解毒；湿热伤阴证，药用生地、枳壳、麦门冬、茵陈、紫苏、砂仁等以养阴清胃、芳香醒脾；脾肾气血亏虚证，药用红人参、茯苓、白术、枸杞、当归、甘草等以益气血、补脾肾；脾肾两虚、湿浊瘀血证，药用熟地、菟丝子、党参、草果仁、大黄、白术、丹参等以补脾肾、泻湿浊、解毒活血[8]。张佩青等[8]选慢性肾衰竭患者244例，对照组予常规治疗，治疗组予联合张教授经验方治疗；治疗组整体肾存活率较高，血肌酐下降明显（P＜0.05）。张琪教授认为早期慢性肾衰竭多伴有脾气虚的症状，常以四君子汤加减化裁以补中益气，恢复正气。后期多夹杂湿浊血瘀，张老于半夏泻心汤中加藿香、草果仁、苍术、紫苏等药调理中焦，清热化湿、和胃化浊[9]。

2.2 院士王永钧教授经验

王永钧教授临床上将本病分为气阴两虚证、风湿内扰证、肾络瘀痹证[10]。王教授指出，实证发为水肿者多因兼感外邪：如风寒、风热、热毒等，治疗上兼风寒者用麻杏五皮饮加减辛开肺气、达膜消肿；兼风热者用越婢汤加减疏风解表、发越水气；兼热毒者清热解毒，方选普济消毒饮加减。治脾虚水肿，则以实脾饮或理中汤加减，以温阳健脾、行气利水，益肾是治疗肾虚水肿的关键，选方则用济生肾气汤为基础方加减化裁，温肾化气、利水消肿。治虚中挟实需急则治标的水肿，常用大黄、巴豆、甘遂、牵牛、千金子等药攻逐水饮，但须注意，逐药药效峻猛，不可长期服药，尤其本虚标实者更药慎重，中病即止，不可过服。对虚证治疗，王教授认为肾虚是最常见的证候，提倡固肾涩精、补益气阴。方用经验方：地黄、黄芪、当归、川芎、墨旱莲、女贞子、杭白芍、金樱子、芡实、山药，该方兼补肾的气血和气阴，且能固肾涩精。慢性肾脏病兼淤血症状者，王教授根据瘀血的严重程度分层次进行治疗。血瘀轻症以活血常用加味桃红四物汤加减，血瘀重症以逐瘀常用下淤血汤加减，痰瘀互结久病者当消癥，以调荣饮为基础方。风湿之邪内扰于肾，加重肾脏损害，可见肉眼血尿、或兼见水肿、腰困重、皮肤湿疹等表现，宜祛风除湿。王教授以防己黄芪汤方加减祛风胜湿。

2.3 全国名中医孟如教授经验

孟如教授以黄芪六味地黄汤基础方，临床以加减化裁。湿热浊毒内蕴，症见脘腹胀满、恶心呕吐者，孟教授主张清热利湿、降逆泄浊，方选黄连温胆汤。湿热浊毒阻滞导致瘀血阻络，症见肌肤甲错、面色黧黑、肢体麻木、水肿等瘀血证表现者，加用川芎、当归等活血之品以活血化瘀[11]。以当归芍药散加味。孟教授治疗本病指出要重视顾护胃气。认为，脾胃为气血生化之源，脾胃虚，则气血生化不足，诸脏失养。故孟教授用药时经常辅以健脾益气之法。常用平胃散加减、香砂六君子汤加减等顾护脾胃。

2.4 国医大师张大宁教授经验

张大宁教授认为“虚、瘀、毒”的逐渐加重是慢性肾衰竭发展的根本病因。故重视肾虚、血瘀与湿毒的治疗，以“补肾活血法”为根本治疗大法，补肾固涩、活血破瘀、升清降浊相结合[12]。肾气不足，邪气侵袭，肾失封藏固涩，临床见蛋白尿、血尿、腰酸乏力、夜尿增多、小便清长等，须补肾、固涩兼顾，用黄芪、补骨脂、冬虫夏草等补肾气，以金樱子、芡实等固涩。久病必淤，对于淤毒互结，轻者以失笑散、川芎、丹参等活血祛瘀，通络散结。重者以水蛭、莪术、三棱等破血逐瘀。肾气虚气化不利，湿邪内生，郁久化热，湿热瘀合为湿毒，临床可见脘腹胀满、恶心呕吐等。以大黄通腑泄浊，用炭剂如海藻炭、蒲黄炭、大黄炭等吸附体内毒素，用蒲公英、鱼腥草、败酱草、半枝莲、土茯苓、茵陈等清利湿热。

3 中成药治疗

3.1 百令胶囊

百令胶囊由冬虫夏草菌丝制作而成，其作用类似冬虫夏草类，具有补肺肾和益精气的作用。张锐莹等[13]随机选取慢性肾衰竭86例（对照组、治疗组各43例）进行观察，对照组进行一般对症治疗，治疗组在对症治疗的基础上联合百令胶囊进行治疗。治疗后，治疗组的血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量都明显下降，统计表明，治疗组肾功能改善情况要优于对照组（P＜0.05）。郭亚平等[14]选取空白组、CKD组各20例，观察百令胶囊对大鼠肾脏作用，治疗后升高的肾损伤指标均被明显抑制，有效改善CKD大鼠肾脏病理学损伤。

3.2 尿毒清颗粒

尿毒清颗粒通腑降浊，健脾利湿，活血化瘀。谭忠德等[15]选取慢性肾衰竭36例，治疗后，相比对照组，观察组患者的肾功指标及24 h尿蛋白定量得到明显改善。马丹[16]选取慢性肾衰竭86例进行观察，结果观察组有效率95.3%，对照组62.7%，观察组乏力、纳差、浮肿等症状也得到有效改善。

3.3 肾衰宁胶囊

肾衰宁胶囊益气健脾、活血化瘀、通腹泄浊。沈毅等[17]选取50例慢性肾衰竭患者随机分成两组，观察肾衰宁胶囊治疗慢性肾衰竭的临床效果，对照组予降压、降脂、降糖等对症治疗，观察组降压、降脂、降糖等对症治疗的基础上联合肾衰宁胶囊治疗，观察组治疗有效率是60.00%（15/25），对照组治疗有效率40.00%（10/25），观察组有效率明显优于对照组，其差异存在意义（P＜0.05）。成瑞玲[18]建立单侧输尿管梗阻动物模型后，以其为研究对象，观察肾衰宁对肾脏组织纤维化的影响，结果明显改善。

3.4 海昆肾喜胶囊

海昆肾喜胶囊成分主要为褐藻多糖硫酸酯，作用为化浊排毒。马志俊等[19]证实，海昆肾喜胶囊可以促进肾功能恢复，对其肾组织纤维化与炎症状态具有明显改善作用。韩立娜[20]通过慢性肾功能衰竭84例（对照组、观察组各42例）的临床观察，研究海昆肾喜胶囊对慢性肾衰竭的治疗作用。观察组治疗总有效率为97.62%（41/42），对照组为71.43%（30/42），观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组的血肌酐、尿素氮及尿蛋白的改善均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.5 黄葵胶囊

黄葵胶囊主要成分为黄蜀葵花，有清热利湿，解毒消肿之效。现代药理证明黄葵胶囊具有抗肾小球免疫炎性反应、降低尿蛋白水平及抗血小板聚集、保护肾脏功能等方面的效果。赵塔娜等[21]研究证明，观察组24 h尿蛋白量、血肌酐水平、肾组织MCP-1达的阳性指数较模型对照组显著下降（P＜0.05），黄葵胶囊能够降低24 h尿蛋白量、血肌酐及MCP-1阳性表达指数及提高血白蛋白水平，改善肾组织功能。

4 中医药综合治疗

4.1 中药保留灌肠

《黄帝内经》指出：“清阳出上窍，浊阴出下窍”，根据腹膜透析的原理，通过对流、弥散和过滤作用，将一定量的汤药通过肛门经直肠灌流进入结肠，并保留一定的时间。一方面可以清除血液中肌酐、尿素氮、尿酸等代谢物质，另一方面大黄有泻下的作用，可直接排出机体多余的水液，能有效消除水肿，其机制类似血透和腹透，故称其为“结肠透析”。严红兰等[22]通过对80例（对照组40例，观察组40例）慢性肾衰竭患者治疗观察，对照组一般对症治疗，观察组在其基础上运用中药灌肠治疗，观察组总有效率（90.00%）明显优于对照组总有效率（73.33%），差异有统计学意义（P＜0.05），研究证明，中药保留灌肠可有效降低患者血肌酐水平，延缓慢性肾衰竭的发展，有效缓解临床症状，是慢性肾衰竭治疗的有效措施之一，其临床疗效确切。吉勤等[23]将60例慢性肾衰竭患者分为中药结肠透析组（30例）与中药灌肠组（30例），结果结肠透析组有效率93.33%，灌肠组有效率80.50%。

4.2 中药药浴

药物有效成分在药浴时经过皮肤进入体内，经汗孔蒸发将代谢的毒素排出体外，以达到治疗的目的。药浴可减少体内毒物的蓄积，既能利水活血，又不增加肾脏负担，是治疗慢性肾衰竭的辅助疗法之一。兰芳林[24]对30例慢性肾功能衰竭患者进行中药药浴治疗观察，治疗后患者乏力、纳差、恶心呕吐等临床症状明显好转，其中对水肿和皮肤瘙痒的效果最为显著。治疗后患者的血肌酐、尿素氮水平均明显下降。

4.3 中药贴敷

在中药内服治疗的基础上用中药贴敷，对慢性肾衰竭的早期治疗有明显疗效。彭敬师等[25]观察慢性肾功能不全的64例临床治疗，对照组一般对症治疗，治疗组则联合补肾降浊贴治疗，观察两组肾功、肾小球滤过率；比较两组治疗前后血尿素氮、血肌酐、肾小球滤过率，数据显示，治疗组14 d后血肌酐、尿素氮水平下降，肾小球滤过率改善，与对照组同期比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。试验证明，补肾降浊贴能够有效改善患者肾功能，减轻临床症状，延缓慢性肾衰竭的肾功能损害。

中医药治疗慢性肾衰竭的效果显著，临床上应充分发挥中医药治疗的优势，逐步完善对慢性肾衰竭的中医诊疗方面的研究，增强其科学性和客观性，发挥中医学整体观念及整体辨治慢性肾衰竭的特色优势。