基于正虚积损理论探讨肺血栓栓塞症诊治思路＊

陈威 张明昌 石以石则 葛正行

肺血栓栓塞症（PTE）是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和生理病理特征的疾病[1]。临床表现为呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁惊恐、发热、咳嗽、咯血、休克甚至猝死等，症状多样，缺乏特异性，故容易漏诊、误诊[2]。PTE具有高患病率、高复发率、高致残率、高病死率和高疾病经济负担的特点，已成为重大的健康问题，严重威胁人民生命健康安全[3]。根据PTE的临床症状不同，可归属于中医学“喘证”“胸痹”“心衰”“厥证”等范畴。中医对PTE认识不一，病机或为痰瘀互阻，或为气虚血瘀[4]。有学者认为，阳气亏虚贯穿PTE病程始终，初期以心肺肾虚多见，而在末期浊阴上犯是重要的病理因素[5]。另有学者认为肺气郁结、痰凝瘀血、痹阻脉络为基本病理过程[6]。因此，PTE治疗常以温阳化痰消瘀为主[7]。在临证基础上，笔者结合现代医学理论提出“正虚积损”是PTE的基本病机，认为虚证贯穿整个病程，因正虚而滞，痰瘀成积，损形伤气。本文旨在通过从“正虚积损”角度探讨PTE的中医辨治，为临床诊治提供思路。

1 正虚积损理论的源流与发展

《内经》即有：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”的记载，认为阴寒内盛，滞涩经脉，乃成有形之积[8]。《金匮要略》曰“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”提出虚劳内伤为积聚始生的内因[9]。《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”明确提出了正虚成积的观点[10]。凡积聚日久，病邪侵凌，又能进一步损伤脏腑功能，推动由虚而损快速进展，故精元亏损与大积大聚常相并见[11]。孙一奎在《赤水玄珠》中提出：“虚是气血不足，怯是不能任劳，损是五脏亏损，由虚至怯至损，皆自渐而深”，表明“损”是“虚”的发展结局，通常由正虚而积长期迁延所致[12]。李中梓根据元气盛衰与邪气轻重将积聚分为三期，指出：“初者，……任受攻；中者，任受且攻且补；末者，……则任受补”。历代医家攻实注重化痰祛瘀解毒，补虚注重益气健脾固肾[13]。当代医家对“正虚积聚”理论有所发挥，吴宝贤提出“气虚毒损”，指出气虚御邪无力，邪气留滞成积，积久化毒伤正，使正愈损而邪愈盛，导致病情迁延[14]。

2 PTE病机演变

PTE常见于静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的患者，如创伤骨折术后长期卧床、中心静脉置管、抗凝血酶缺乏、恶性肿瘤等[15]。多由先天禀赋不足，或后天劳伤久病所致，正虚是本病的发病基础[16]。大量研究发现，本病阳微阴弦，证候分布以气虚为主，兼夹痰瘀毒邪，临床病性多属虚实夹杂[5，17-18]。

笔者提出从“正虚积损”的基本病机变化论治PTE，概括了PTE“虚-积-损”逐步递进的病理过程。虚为劳伤久病正气亏虚，主要为心肺肾虚；积是在长期正气亏虚的基础上，气虚而滞，痰浊内生，瘀血阻络，成有形之积；损为积久化毒闭络，而致形气损伤；三者累积递进，使正气渐虚而积损难复。详察虚损所在，一者损其形，即肺络、心窍；二者损其气，即宗气、元神。《景岳全书》曰：“凡虚损之由，……或先伤其气，气伤必及于精，或先伤其精，精伤必及于气”，精即形，点明了虚损伤及形气，形气递相损害的过程[19]。

综上，笔者认为，PTE发病基础为正虚，病理因素为痰、瘀、毒，病位在血络，主要伤及肺络、心窍、宗气、元神，与心、肺、肾关系密切，与肝脾相关。初在正虚，由劳伤久病而肇始；末在积损，终至宗气闭绝、心窍不通，神机失用。

2.1 气虚阳微

《景岳全书》曰：“凡人气血，尤源泉也，盛则流畅，少则壅塞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”指明了人体气血旦虚，则滞涩不畅，壅遏局部的特点[20]。《内经》曰：“阳化气，阴成形。”阳气具有推动、温煦、发散作用，阳虚生内寒，则气血凝涩，留滞成积[21]。先天禀赋不足，或后天劳伤久病，皆可伤及肾中元阳，使金水不能互生，致肺气亏虚。气虚而滞，阳虚寒凝，则气血运行滞涩，易见喜静卧床、肢软乏力、气短懒言等血栓形成高危表现。

2.2 痰瘀毒结

《杂病源流犀烛》曰：“壮盛之人，必无积聚。必其人正气不足，邪气留着，而后患此。”气虚阳微，使气血津液循行滞涩，津凝为痰，血停为瘀，痰瘀交阻成积，使心气不利，脉道失畅，则深静脉血栓形成[22]。积久化热生毒，又能进一步阻滞气血，使正邪交争于局部，故见肢体肿胀、疼痛等症。

2.3 阴极阳脱

《伤寒论》曰：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”气虚阳微，痰瘀成积，阴寒壅盛于血络，进一步损形伤气，使血栓栓子脱落，闭阻心窍，则阴极阳脱发为厥证，为急性PTE[23]。痰瘀闭阻肺络，宗气壅遏心胸，则呼吸困难、咳嗽、胸痛。脉络被伤，血不循经，则咯血。心窍被阻，神机失用，则烦躁惊恐、晕厥。阳浮于外，则发热。阳脱气竭，不能统血行血，则休克甚至猝死。

2.4 气虚络瘀

叶天士曰：“初病气结在经，久病血伤入络。”气虚阳微，痰瘀毒结日久入络，使血络瘀滞，宗气不利；或阴极阳脱治疗后，逆乱之气已复，痰瘀之积未消，皆可使肺络闭塞，发为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）[24]。此时痰瘀久积，使心肺功能受损，故患者常见呼吸困难、乏力、运动耐力下降、下肢水肿等症。

3 正虚积损理论在PTE治疗中的应用

PTE发病责之心肺肾虚损，兼有痰瘀毒邪积痼于内，基本病机为正虚积损，故治疗当温阳益气、除积救损。

PTE初起正虚生积时，常因原发疾病掩盖及症状不明显，导致漏诊、误诊贻误病机；至阴极阳脱之时，已病情危笃[25]。故笔者认为，PTE防胜于治，气虚阳微之时，即应“虚则补之”，使“气血不虚则不滞”，宜用益气温阳之剂，予附子理中丸加减，使气充阳复，循环畅达。

中期气虚阳微日盛，痰瘀之积渐成，深静脉血栓形成。为防止已成之积进一步损形伤气，治疗当以化痰消瘀除积为要，辅以益气温阳固本，即张介宾所言：“凡积聚未久……治不宜缓。盖缓则养成之势，所以难制，此所急在积，速可攻也。”方选血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，酌加清热解毒通经之品，如大黄、大血藤等。

急性PTE时，痰瘀毒积闭阻心窍，使阴阳气不相顺接为厥，此时邪积极盛而真元已损、阳气外脱，故治疗以回阳救逆为要，辅以化痰消瘀除积，即“急则治其标”，方选四逆汤合化痰活血汤加减，使阳气得复，痰瘀得除，其病自安。

气虚阳微日久，肺络闭塞而致CTEPH。患者气血久虚不能化积，痰瘀久积不断伤正，正虚积损不断进展，使心肺功能日渐衰竭，终致阴阳离决。故气虚络瘀之临证治疗，当扶正化瘀、除积救损，即《卫生宝鉴》云：“养正积自除，譬之满座皆君子，纵有一小人，自无容地而出。今令真气实，胃气强，积自除矣。”方选补阳还五汤合大黄蛰虫丸加减。

综上，正虚积损贯穿PTE病程始终，是PTE病情进展的关键。以正虚积损理论为指导，可以将PTE的现代医学病理过程与中医辨证论治理论体系精准结合，使中医学能够更好参与PTE临证治疗，改善患者预后。

验案举隅：患者，男，53岁，2019年7月26日初诊。主诉：呼吸困难3+月。患者3+月前无明显诱因出现呼吸困难，就诊于外院，查CTPA示：右肺动脉附壁血栓（2.3 cm×1.2 cm），经介入治疗无效，因手术风险较高，未行肺动脉血栓摘除术，予口服华法林抗凝治疗。刻下：呼吸浅快，mMRC分级3级，活动后感胸闷、胸痛，畏风自汗，神疲乏力，双下肢轻度水肿，纳一般，眠差，夜尿频，大便稀。舌暗，苔白，脉沉涩。中医辨证气虚络瘀、痰结毒积；治以扶正化瘀、除积救损。处方：附子 30 g，干姜 20 g，黄芪 30 g，熟地黄 30 g，酒当归 15 g，丹参 15 g，桃仁 15 g，赤芍 12 g，红花10 g，白芥子 10 g，旋复花 12 g，昆布 12 g，地龙12 g，虻虫 12 g，水蛭 10 g，大黄 6 g，杏仁 12 g，黄芩10 g。10剂，水煎服，2日1剂，日三服。

2019年8月21日二诊：呼吸困难稍好转，活动后未感胸痛，畏风自汗缓解，胸闷仍较明显，余症同前，舌淡暗，苔白，脉弦涩。处方以首诊方去桃仁、大黄，加瓜蒌皮15 g，茯苓12 g。15剂，服法同前。

2019年9月29日三诊：呼吸平稳，爬缓坡后感胸闷，口腔溃疡，无畏风自汗，神疲乏力改善，双下肢不肿，纳眠一般，小便调，大便干。舌暗红，苔薄白略干，脉弦涩。处方以二诊方附子减量至20 g，干姜减量至 15 g，加青皮 15 g，腊梅花 12 g，薤白12 g。15 剂，服法同前。

2019年11月3日四诊：呼吸困难明显改善，胸闷好转，活动后稍感神疲乏力，纳可眠一般，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉涩。处方以三诊方不变，30剂，服法同前。

2个月后随诊呼吸困难基本缓解，可从事一般家务，复查CTPA：右肺动脉附壁血栓（1.6 cm×0.7 cm）。嘱规律复诊，定期复查。

按语：该患者属正虚积损入络，病位在肺血络。方中附子、干姜、黄芪温阳益气；熟地黄益精填髓制燥；酒当归、丹参、桃仁、赤芍、红花行气活血；白芥子、旋复花、昆布化痰散结；地龙、虻虫、水蛭破血通经、消积活络；大黄、杏仁泻下攻积、通利气机；黄芩清积久热毒。诸药共用，益气温阳扶正，兼化痰消瘀除积。服药后呼吸困难、胸痛、自汗稍缓。二诊胸闷、双下肢水肿、大便稀仍较明显，故去活血通便之桃仁、大黄，加茯苓、瓜蒌皮化痰利水、宽胸散结。三诊口腔溃疡、大便干，有火热内盛之虞，故减附子、干姜用量，患者仍觉胸闷，故加青皮、薤白、腊梅花行气宽胸散结。四诊诸症皆缓，效不更方，治宜同前。随诊时患者症状明显改善，右肺动脉血栓较前缩小，提示治疗有效。先后四诊，攻补兼进，使正盛阳复，痰消瘀化，以致平和。