骶尾部压疮不同皮瓣类型的选择＊

陈志伟 姜涵译 徐刚

压疮，又称压力性损伤，是指患者因局部强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力所致的皮肤和/或深部软组织的损伤。通常位于骨隆突部位，好发于骶尾部[1]。其治疗一直是修复工作中的重点和难点，临床上常用皮瓣修复Ⅲ期及以上患者。但目前可供使用的皮瓣种类繁多，学者们对骶尾部压力性损伤的最佳闭合方式尚未达成共识。Sameem等[2]和Kuo等[3]通过研究发现，单独使用肌皮瓣、筋膜皮瓣或穿支皮瓣进行骶尾部压力性损伤治疗，患者术后复发率和并发症发生率差异无统计学意义；随后学者建议，使用这些皮瓣进行重建手术的外科医生应该考虑每一种皮瓣独特的优缺点，而不仅局限于术后复发率和并发症发生率。所以笔者按照Sameem和Kuo的思路，将目前常用的皮瓣进行划分，把皮瓣手术细分为不同术式和组织瓣类型的整合，并对各项优缺点进行总结概括，予以综述。

1 术式

目前临床上常用有旋转、推进、易位和螺旋桨四种术式。

1.1 旋转皮瓣

是指以蒂部为轴心，通过旋转的方式进行转移的一类皮瓣，包含两种常用的转移方式：经典旋转皮瓣和O-Z皮瓣，这类皮瓣可以为缺损提供良好的血液供应和充足的软组织，作为没有足够松弛的皮肤来做推进或易位皮瓣时的首要考虑，特别是在皮瓣尖端坏死或溃疡复发时，可以使用相同切口重新抬高，减少瘢痕生成[4]。然而这类皮瓣也存在一定局限性：由于蒂的长度不足及供体有限，当缺损较宽时，可能会产生猫耳畸形并增加创面张力，易导致伤口裂开，病情严重者需要再次手术。王君等[5]研究发现，对于治疗面积超过10 cm×10 cm的压疮创面，使用双侧臀部旋转皮瓣修复较单侧臀部旋转皮瓣修复效果更佳。

1.2 推进皮瓣

推进皮瓣：常见的推进皮瓣有单蒂、双蒂、V-Y、A-T等，这类皮瓣是利用皮肤弹性和松弛度，通过推进的方式进行创面覆盖，转移过程中不涉及表皮的旋转和扭曲，移植后局部皮肤平整。目前，V-Y推进皮瓣因为手术操作简单，且术后能提供相对无痛的恢复和早期活动，成为治疗骶尾部压疮推进皮瓣中最常用的术式[6]。然而，该皮瓣在治疗时也存在不足：第一，推进皮瓣需要局部组织松弛才能推进，而腰骶区组织松弛不足，向内侧推进距离有限，难以修复较大缺损。有研究指出，如果缺陷直径小于6～7 cm，则可在单侧臀部进行皮瓣设计[7]。若缺损直径在7 cm以上，则需在双侧臀部进行。第二：推进皮瓣的效能要比旋转皮瓣低；与臀部旋转皮瓣相比，覆盖相同面积的需求量V-Y几乎是旋转的两倍[8]。但随着穿支的发展，目前常将其与臀部穿支血管结合进行改良，由于蒂部含有更丰富的血供，可使皮瓣远端宽度与蒂部宽度突破原先比例达3∶1，较之前在不增加手术损伤范围的基础上，扩大了皮瓣远端的修复范围。

1.3 易位皮瓣

易位皮瓣：包含菱形皮瓣（Limberg皮瓣、DuFourmentel皮瓣）和双叶易位皮瓣。双叶皮瓣因能多岛状设计、不受限于褥疮面积大小，且旋转相对灵活、充分利用组织延展性把腰部松弛组织转移至骶尾部，将缺损区缝合张力进行再分配，减少伤口边缘张力，已成为目前讨论的热点。有研究表明，对于骶尾部创面宽度超过8 cm，转移后供区无法直接拉拢缝合的大面积缺损，宜采用双叶皮瓣进行修复，不仅可以减少供区张力，增加一期修复的可能性，还能减少术后瘢痕产生[9]。但该术式也存在一定不足，如：皮瓣取材后供区会产生继发性缺损；当皮瓣取材较大而蒂部相对较小时，会增加皮瓣血运障碍发生的可能性；两切口线相互垂直，不易隐藏等。

1.4 螺旋桨皮瓣

螺旋桨皮瓣是在穿支发展基础上衍生的一种特殊的转移方式，主要适用于中小型缺损。因皮瓣设计自由度高、机动性强、旋转角度大（能顺、逆时针旋转180°），且术中对肌肉、神经、血管等组织损伤较小，还能保证良好的血流灌注，已被广泛应用于临床修复重建[10]。传统的压疮闭合是通过缝合缺损清创边缘来实现的。但良好的清创边缘较难获得，肉眼检查可能低估组织受损程度。特别是当创面边缘存在慢性水肿和炎症的情况下，常会出现组织灌注受损、邻近组织纤维化等改变，易导致创面破裂复发。而螺旋桨皮瓣可以将远距离健康区域组织，以穿支为轴心旋转重建缺损，改善局部愈合。然而，在临床实际操作过程中也要注意其自身的缺点：（1）在皮瓣转移过程中，需对血管蒂进行人为的旋转和扭曲，而传统的手术原则要求尽量减少血管蒂的旋转和扭曲。（2）修复较小的缺损需要动员大量的组织，穿支血管离缺损较远，需要动员的组织量越大。（3）大桨最远端的组织用于修复缺损，而从皮瓣的血供上讲，远端组织较易出现血运障碍。（4）旋转角度过大或血管蒂分离的长度不足，容易导致血管蒂的扭曲和打折，导致并发症（静脉回流不畅、皮瓣部分或完全坏死）的发生率增高[11-12]。Ishii等[13]研究发现，当皮瓣旋转角度超过150°时，容易出现血液循环不良；当旋转角度达到180°时，穿支血管常因过紧和/或扭转出现皮瓣坏死（发生率为9.1%～25.0%）。针对上述情况，笔者通常在设计皮瓣时尽量降低旋转角度至110°以下或解剖至少3 cm的血管蒂，增加扭转力的作用范围，同时修剪所有的侧分支，使得血管不受限制地扭曲，减少绞死穿支血管的风险[14]。

2 组织瓣类型

临床上常用的组织瓣类型有筋膜皮瓣、肌肉皮瓣、穿支皮瓣、皮神经营养血管瓣等等，由于Sameem等[2]和Kuo等[3]的分析只对前三种皮瓣进行比较，所以本文就前三种进行主要讨论。

2.1 筋膜皮瓣

筋膜皮瓣由深筋膜、皮下组织和皮肤组成，通常适用于Ⅲ期压疮修复。其优点可以概括为如下几点：（1）解剖层次较浅，不用破坏主干血管，减少了分离皮瓣的损伤，进而提高皮瓣成活率。（2）相较于肌皮瓣转移后的臃肿现象，筋膜皮瓣转移更符合局部生理要求。（3）保留了深部的肌肉组织，为日后压疮复发修复储备条件。（4）缺血耐受性好，且耐磨耐压，有较高的机械抵抗力。（5）表面皮肤血供和抗感染能力与肌皮瓣无明显差别[15-17]。但在使用过程中也需注意以下不足：（1）对于皮下组织缺损严重的创面，筋膜皮瓣填充功能有限，易形成无效腔。（2）对深层细菌的清除能力远不及肌皮瓣，易形成皮下无效腔从而导致积血积液引发深部感染、脂肪液化。（3）皮瓣的可供面积小，切取范围相对较局限，切取时受到长宽比例的限制，易出现尖端坏死。

2.2 肌皮瓣

肌皮瓣：肌皮瓣早些年被认为是重建骶部压疮的主力皮瓣[18]。但解剖显示，人体上骶尾部压力点并没有肌肉填充，所以转移皮瓣中包含肌肉的适应证仍不明确。有研究表明，压力负荷下的携带肌肉组织治疗是有利的，因为肌肉修复具有很多生理和机械性的优势：（1）可以提供足够的体积用于填补大而深的组织缺损，有助于消除无效腔。（2）血运丰富，抗感染能力较强，更适合促进组织愈合。（3）改变了受压区域压力和剪切力分布的情况，为组织提供缓冲[19]。但使用肌皮瓣在修复压疮时也存在某些不足：（1）许多脊髓损伤截瘫患者因其严重的肌肉萎缩而导致的填充能力有限。（2）皮瓣旋转弧度有限，在进一步抬高时可能会造成大量失血。（3）术后一年内，填充的肌肉组织30%～50%的体积可能出现萎缩变性，失去动力功能和缓冲能力，究其原因可能与手术过程中损伤支配肌肉的运动神经及肌肉缺血和压力压迫相关。（4）供区部位的选取受限，对于有功能的供区部位进行取材，会对患者日常生活造成一定影响。

2.3 穿支皮瓣

穿支皮瓣：自从Koshima等[20]首次报道了使用穿支皮瓣覆盖骶尾部压力性损伤并取得良好效果后。使用臀部穿支皮瓣在临床上越来越广泛。穿支皮瓣修复压力性损伤创面具有以下优势：（1）皮瓣可以使用从臀上或臀下血管发出的穿支，血流丰富且稳定，术后皮瓣血供可靠、成活率高。（2）大部分下层肌肉组织被保留下来，保留臀肌的完整性和功能，维持髋关节的稳定。（3）皮瓣可以根据缺陷类型进行定制，设计灵活，供瓣区面积大，且穿支血管具有一定的长度和活动度，旋转角度大不影响皮瓣血供，能更好地匹配创面缺损。（4）只切取重建所需的组织，保护供瓣区周边重要的血管、神经，对供区的损伤程度较低，预后较好[21-22]。但穿支在治疗过程中也存在一些缺点。首先，由于穿支血管分布的多样性和伴行静脉的不可预见性，术中需要进一步抬高皮瓣进行肌内剥离和穿支识别，这会增加手术耗时，且当缺损较深时不宜用于创面的一期修复。其次，当皮瓣以单一穿支为基础设计成螺旋桨状时，虽然易于远处健康组织转移，但容易出现血管的弯曲扭转，导致皮瓣因缺血而失效[23-24]。随着对穿支皮瓣的深入研究，Wei和Mardini[25]提出“自由型游离皮瓣”的概念，其基本含义是：只要多普勒发现有回声、有搏动的穿支血管，就可以以此血管为蒂形成穿支皮瓣，进行带蒂移植或游离移植。自由皮瓣的出现，极大弥补了穿支皮瓣的不足，医师只要探查到有价值的穿支血管，且有足够的组织量，就可以在身体的任何地方获取自由式皮瓣并可以根据缺损的尺寸及形状量身定做。使得外科医生不受皮瓣皮岛设计的任何限制。丰富了皮瓣选择的范围。

3 总结和展望

个体化治疗策略对压疮患者治疗尤为重要，针对不同患者制定不同的治疗方案，为患者带来最大获益和最佳预后，是临床工作者亟待解决的问题。就骶尾部压疮修复而言，压疮发生的具体部位，形状大小，深浅各异，这些因素的存在都要求手术医生在压疮修复手术中充分考虑患者的具体情况，有针对性地设计出个体化皮瓣，特别是在当前各种皮瓣发明和改良层出不穷的时期，需要熟练地掌握每一种皮瓣的适应证和优缺点，选择有针对性的皮瓣类型，提高治疗效率，为患者提供具有可行性的精准治疗方案。