神经内镜血肿清除术治疗高血压脑出血的临床观察

张建斌 代艳 李佳霖 代吉寿

高血压脑出血是临床常见的急危重症，是高血压的常见并发症之一。血肿量大的患者往往需要手术治疗才能度过脑出血的急性期，高血压脑出血的手术方法较多，但因血肿位置较深，手术治疗对脑组织的损伤不可避免，术后的并发症和预后也不尽相同[1-2]。这类患者外科手术的方法有常规的开颅手术及神经内镜下手术等。本文旨在探讨高血压脑出血的手术方法中，应用神经内镜血肿清除术的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年11月-2020年6月于平度市人民医院进行手术治疗的脑出血患者90例。纳入标准：（1）明确诊断为高血压脑出血，有高血压病史和突发的头痛等不适，同时伴恶心、呕吐及肢体活动障碍，甚至失语、昏迷，影像学提示脑出血的部位为高血压脑出血的典型部位，如基底节区、丘脑等；（2）血肿量（采用多田公式计算）约30 ml，未形成脑疝；（3）CT及MRI等影像学检查有明显的颅内压升高表现（中线结构移位超过5 mm，同侧侧脑室受压闭塞超过1/2，同侧脑池，脑沟模糊或者消失）。排除标准：（1）高龄及合并心、肝、肾等基础病不能耐受手术；（2）血小板低于80×109/L或者凝血功能不正常；（3）行计算机体断层血管成像（CTA）检查或者数字减影血管造影（DSA）检查显示脑血管畸形或者动脉瘤；（4）双侧瞳孔散大，生命体征不稳定濒临死亡。随机将患者分为试验组及对照组，每组45例。试验组，男30例，女15例；年龄45～76岁，平均（60.25±8.51）岁。对照组，男32例，女13例；年龄43～75岁，平均（60.35±8.49）岁。出血部位，90例患者中，基底节区出血70例，试验组37例，对照组33例，额叶出血8例，试验组3例，对照组5例，颞叶出血6例，试验组2例，对照组4例，枕叶出血6例，试验组3例，对照组3例。发病至手术时间，试验组为 4～76 h，平均（16.2±18.1）h，对照组为3～72 h，平均（15.9±17.8）h。对试验组和对照组两组间年龄及性别构成比等一般资料相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属对研究知情并同意。

1.2 方法

试验组接受神经内镜血肿清除术治疗。手术方法为：常规插管全身麻醉，根据影像学资料决定手术切口，一般选择距离血肿最近的位置，但需要避开大血管区及功能区，典型的基底节区脑出血也常使用额部切口。切口长约5 cm，颅骨钻孔，扩大骨孔，直径约为2 cm，十字切开硬脑膜。选用5 ml针管为内镜工作通道，根据血肿深浅剪掉头端部分，使用小儿尿管在通道前端充盈，以减轻通道头端对脑组织的损伤。置入内镜工作通道，先用脑穿针再次确定血肿部位准确。确认后将内镜经过工作通道缓缓置入血肿腔，小儿尿管抽出气体后撤出通道，即可见血肿。因脑部压力较高，部分血肿在撤出尿管后自行涌出，生理盐水冲洗后，用细的吸引管吸出大部分血肿，质韧并且粘连较紧的血肿，不必强制全部清除。小的渗血用生理盐水清洗后用明胶海绵压迫即可止血，活动性出血利用吸引器吸住出血血管后单极电凝即可止血。血肿清除后可以显露周围白色脑组织，在透明内镜工作通道下可以仔细观察血肿腔周边。明胶海绵或者止血纱布压迫止血，用温生理盐水冲洗血肿腔至无渗血，冲洗液清亮后再观察5 min无渗血方可缓慢地退出通道。退出通道时可将一明胶海绵卷放置于内镜工作通道的脑组织中间，以便于压迫止血。止血可靠后可以不放引流，严密缝合硬脑膜，关颅。

对照组接受常规开颅血肿清除术治疗。手术方法为：常规插管全身麻醉，以血肿为中心，行颞部马蹄形或者额颞部弧形皮肤切口，去除颅骨，剪开硬脑膜，在显微镜下经侧裂或者颞叶等入路进入血肿腔，在显微镜下仔细清除血肿，手术清除血肿时要无牵拉或者轻度牵拉脑组织。术中要轻吸引，弱电凝，手法轻柔。还要特别注意保护好侧裂静脉，大脑中动脉及其分支，以及未出血的豆纹动脉。血肿腔仔细止血，冲洗液清亮无渗血后，根据情况行去骨瓣减压或者还纳骨瓣，血肿腔不放引流，常规关颅。

术后处理：术后在充分麻醉的状态下立即转到重症监护室监护治疗。对血压升高或有苏醒迹象的患者立即使用麻醉药品使其再次处于充分的麻醉状态，使用降压药物使患者的收缩压处于140 mmHg左右，避免反复翻动，以免刺激患者导致血压升高。维持患者生命体征平稳，进行脱水、降颅压及止血等治疗。术后第1天复查颅脑CT，根据CT情况调整用药。术后24 h，患者在控制血压的情况下予以苏醒，病情稳定后可转至神经外科普通病房。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组的手术时间、住院时间、术后并发症的发生率及治疗效果。

疗效判断标准：6个月后随访，按照神经外科格拉斯哥（GOS）预后评分标准，予以评分。评分标准如下，5分：恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分：轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作；3分：重度残疾，保持清醒状态，日常生活需要照料；2分：植物生存，仅存最小反应，随着睡眠和清醒的周期，眼睛能睁开；1分：死亡。总有效率为术后6个月GOS评分≥3分的患者例数占总例数的百分比。

1.4 统计学处理

使用SPSS 25.0软件进行数据分析，手术时间、住院时间等计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验。总有效率、并发症发生率等计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间比较

试验组的手术时间为（45.0±10.0）min，对照组为（150.0±30.5）min，试验组明显短于对照组，差异有统计学意义（t=21.948，P＜0.05）。

2.2 两组住院时间比较

试验组的住院时间为（12.5±5.2）d，对照组为（18.2±6.5）d，试验组住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（t=4.594，P＜0.05）。

2.3 两组术后并发症发生率比较

试验组发生并发症10例（肺部感染5例，应激性溃疡2例，尿路感染1例，水电解质紊乱1例，压疮1例），对照组发生并发症19例（肺部感染11例，应激性溃疡3例，尿路感染2例，水电解质紊乱2例，褥疮1例）。试验组术后并发症的发生率为 22.2%（10/45），对照组为 42.2%（19/45），试验组低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.121，P＜0.05）。

2.4 两组总有效率比较

试验组GOS评分结果如下，5分：5例；4分：30例；3分：6例；2分：3例；1分：1例。对照组GOS评分结果如下，5分：3例；4分：19例；3分：12例；2分：9例；1分：2例。试验组的总有效率为91.1%（41/45），术后对照组的总有效率为75.6%（34/45），试验组高于对照组，差异有统计学意义（ χ2=3.920，P＜0.05）。

3 讨论

高血压脑出血是一种严重危害人类生命安全的疾病，具有突然起病，病情严重，死亡率和致残率高的特点。血肿体积是决定高血压脑出血患者预后的重要因素，血肿越大，占位效应越明显，血肿分解后形成的神经毒素含量越高，造成的继发性脑损伤就越严重[3]。尽早地清除血肿对于缓解局部压力及减轻血肿引起的继发性脑损害至关重要[4]。因此血肿清除成了治疗高血压脑出血的重要手段，血肿清除的目的是尽快解除血肿对脑组织的压迫，缓解颅内高压，减低脑组织的继发性损伤，提高患者术后的生存质量。高血压脑出血的手术方法较多，各有利弊，但总的原则是要尽量避免或者减少手术对脑组织造成的新的损伤。以往，颅内出血量大的患者，常规采用骨瓣开颅血肿清除术，虽然这种手术方式抢救了很多的患者，但开颅手术特别是大骨瓣开颅手术具有手术耗时长，创伤大，并发症多及需要二次行颅骨修补手术等缺点。近些年来，内镜手术和血肿穿刺引流术成为治疗高血压脑出血的主要治疗方法，并取得了良好的效果[5]。内镜下血肿清除术具有以下优点：（1）内镜能够提供良好的照明和视野，内镜具有放大功能，方便观察血肿腔的各个侧面，所以无须过分牵拉就能够对血肿进行很好地清除，能够在直视下清除血肿，提高了血肿清除率[6]。（2）这种手术具有精准微创的优点，内镜的放大作用及清晰的视野能够保证手术时只吸掉血肿而不损伤脑组织，有效地避免了再出血及术中对脑组织的损害，术后患者脑水肿轻，恢复快，术后6个月的预后良好率显著提高[7]。（3）越是深部的血肿，如基底核或者丘脑等深部出血者，神经内镜手术较常规开颅获益更大。（4）这种手术具有使用耗材少，患者经济负担轻的优点。常规开颅，若还纳骨瓣，则需要人工脑膜和颅骨固定系统，不还纳骨瓣则需要面积较大的人工脑膜。内镜下手术，骨孔直径非常小，常不需要还纳骨瓣，使用脑膜也需要最小面积的人工脑膜即可。在临床实践中，神经内镜下血肿清除术还应注意的问题有：（1）手术时机问题。高血压脑出血手术的时机目前仍没有定论，但对严重的颅内高压甚至发生脑疝的患者必须及早手术，越早越好[3]。以往这部分患者，因病情重，血肿量大，脑组织损伤较重，术后发生脑肿胀的可能性极大，以往认为的手术方法是常规开颅手术加去骨瓣减压术。但随着器械的改进和手术技术的提高及对疾病认识的提高，对严重颅内高压甚至脑疝的患者，也成为手术适应证[8-9]。对于使用内镜手术而没有发生脑疝的患者，在出血24 h后手术较为理想。因为24 h后手术，造成脑出血的小血管已经闭塞，术中仅需清除血肿，压迫止血即可，术后再出血的可能性比较小，手术后血肿残留少，效果较好。（2）手术切口的位置。穿刺点多选择在血肿离皮质最近处，但基底节区脑出血，尤其是内囊内侧的血肿，从颞部穿刺，可以损伤脑白质神经传导束，从而使患者偏瘫更加完全。对于优势半球的脑出血患者不宜采用经颞叶皮质入路，推荐采用经侧裂入路或经额叶入路[10]。（3）内镜工作通道所达到的血肿位置。最理想位置是位于血肿的中下2/3处，这样即可避免损伤血肿底部的脑组织，又可以使上面的血肿因重力作用自然地下落到通道口，使血肿清除容易。（4）如清除血肿后有活动性出血，应首先采用神经内镜专用的双极电凝止血[11-12]。用普通的神经外科手术的电凝因通道狭长和双极电凝太粗而无法实施，若没有内镜专用双极电凝，可考虑使用吸引器配合单极止血。清除血肿后，可见血肿腔的白色的脑组织，应注意保护，勿损伤。若血肿仍有渗血，可以用明胶海绵或者止血纱布压迫止血即可。若有较难清除的粘连的血凝块，应不必强制清除，避免清除血凝块时损伤动脉导致出血。若血肿腔有活动性出血并出血较多，则可能无法清楚地找到出血血管而无法止血，可转为常规开颅显微镜下止血。（5）血肿腔内放置引流管的问题。若血肿腔内止血非常确切，可不放引流管，严密缝合硬脑膜，避免脑脊液漏，感染的概率也大大减小。若反复止血后血肿腔仍有少量渗血，可放置血肿腔内引流，术后及时复查头颅CT，若有血肿残留或者再出血，可以从引流管中注入尿激酶以溶解血凝块。（6）围手术期血压的控制。高血压特别是收缩压升高与高血压脑出血的血肿增大、脑水肿加重、死亡等不良预后密切相关，高血压脑出血急性期的血压管理至关重要[13-14]。通常的做法是术后一定要控制好血压，避免术后再出血。收缩压一般控制在140 mmHg左右，这样能够充分地供应脑组织血流不至于导致脑梗死，也能够减少术后再出血的可能性，是非常安全的[8，15-16]。在临床实践工作中，发现神经内镜也存在一些不足，如置入内镜工作通道时创口较大，可能伤及重要白质纤维束；内镜的影像为非立体影像，缺乏立体感，可能对脑组织造成误损伤；术中虽然可以直视下止血，但止血时往往受到内镜及吸引器的影响而较正常开颅要困难得多，止血效果不如开颅确切；手术无法止血时或者脑组织肿胀明显时，还需要术中转为开颅止血或者去骨瓣减压，增加了手术时间和创伤。

在此研究中，试验组手术时间和住院时间明显短于对照组，术后并发症的发生率低于对照组，总有效率高于对照组（P＜0.05），表明内镜下治疗高血压脑出血具有良好的治疗效果，有助于高血压脑出血患者的康复，值得临床广泛推广使用。但此项研究病例数较少，所以神经内镜技术治疗高血压脑出血的效果和价值需要进一步大样本的RCT研究结果来证实。

综上所述，神经内镜血肿清除术治疗高血压脑出血，对脑组织损伤和对脑功能影响小，术中止血可靠，术后各种并发症的发生率少，在熟练使用神经内镜的前提下，作为一种治疗高血压脑出血的微创手术方式值得临床推广使用。