急性心肌梗死PCI术后心室重构的影响因素

张闰 张晓红

冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）是老年人常见的心血管疾病。随着我国人口老年化加剧，每年有大量老年人患有急性心肌梗死，心肌梗死后心室重构的发生是导致心力衰竭的重要原因，与临床上产生的心脏破裂、室壁瘤、心律失常等相关疾病的发生、发展密切有关，严重威胁患者生命，可造成严重后果[1-2]。急性心肌梗死后心室重构主要表现为心肌细胞肥大、凋亡和弥漫纤维化，通常在数周内发生，心室重构个体化差异大，可延续数月甚至1年。临床预后关系到患者的生存质量，所有诊断和治疗的目的都在于改善患者的生存质量，临床医师根据患者的临床相关检查，早期识别和诊断心室重构的发生，对患者预后有十分重要的意义。到目前为止，相关热点研究表明，CysC、尿酸参与了急性心肌梗死PCI术后心室重构的发生。本研究收集了安徽医科大学第三附属医院2020年6月-2021年6月急性心肌梗死并行经皮冠脉介入术（PCI）患者临床资料，旨在探究急性心肌梗死患者PCI术后心室重构的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取安徽医科大学第三附属医院2020年6月-2021年6月收治的100例急性心肌梗死并于12 h内行PCI治疗的患者。纳入标准：符合2018年发布的《第四次心肌梗死全球通用定义》诊断标准。排除标准：既往有心肌梗死或冠脉搭桥手术；严重肝肾功能不全；合并甲状腺疾病、自身免疫疾病、恶性肿瘤；有精神疾病及认知功能障碍；不能按要求随访；脑血管疾病。其中，男60例，女40例；根据有无心室重构，分为心室重构亚组（n=39）和非心室重构亚组（n=61）。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 通过患者入院电子病例收集患者性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病史等一般基础资料；入院立即抽取肘静脉血，美国ROCH公司生产全自动酶标仪，型号为Roche cobas e411型，检测氨基末端B型钠尿肽原（NT-proBNP），上海华科全自动生化分析仪检测总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、超敏肌钙蛋白（hs-cTnI）、尿酸、胱抑素C等生化指标。

1.2.2 心脏彩超检查 采用 Philips GE Vivid E9 彩色多普勒超声心动仪，测量患者入院后及术后6个月随访的超声心动图，其中指标包括左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室舒张末期容积（LVEDV）。患者首次入院后LVEDV设定为LVEDV1，随访末（术后6个月）时LVEDV设定为LVEDV6，根据两次结果计算左心室舒张末期容积增长率[△LVEDV%=（LVEDV6-LVEDV1）/LVEDV1×100%]，其中将△LVEDV%≥20%定义为心室重构亚组，△LVEDV%＜20%定义为非心室重构亚组。

1.2.3 冠脉动脉造影检查 由多名副主任及以上心血管医师参加手术，手术方式采用Judkin法，并记录冠状动脉造影检查结果，冠脉病变程度即同一血管病变部位横截面积较正常血管部位横截面积比值≥50%定义为冠脉狭窄，1支为单支病变组，2支为双支病变组，3支及以上称为多支病变组。

1.2.4 梗死部位 根据患者心电图ST段抬高的导联，设定梗死部位为前壁（包括前壁、前间壁、广泛前壁及前壁合并下壁）、非前壁（包括单纯下壁、下壁合并右室或后壁、高侧壁、后侧壁）。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 心室重构亚组与非心室重构亚组各指标比较

心室重构亚组与非心室重构亚组的性别、年龄、吸烟史、高血压病病史、TC、TG、HDL-C、LDL-C、NT-proBNP、CK-MB、hs-cTnI比 较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。心室重构组糖尿病患者数量、CysC及尿酸血清水平、冠脉病变支数数目、前壁梗死部位患者数量明显高于非心室重构组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 心室重构亚组与非心室重构亚组各指标比较

表1 （续）

表1 （续）

2.2 冠脉病变支数组间指标比较

多支病变组的CysC、尿酸水平均显著高于双支病变组及单支病变组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 冠脉病变支数组间指标比较（±s）

表2 冠脉病变支数组间指标比较（±s）

*与单支病变组比较，P＜0.05；#与双支病变组比较，P＜0.05。

组别 CysC（mg/ml） 尿酸（μmol/L）单支病变组（n=45） 1.04±0.31 335.38±92.70双支病变组（n=27） 1.17±0.38 318.02±88.04多支病变组（n=28） 1.73±0.47*# 407.37±120.25*#F值 29.73 7.57 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 心室重构相关因素的Logistic回归分析

将糖尿病病史（赋值0=无，1=有）、CysC、尿酸、冠脉病变支数（赋值0=单支病变，1=多支病变）、梗死部位（赋值0=非前壁，1=前壁）等指标为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示：梗死部位、CysC、尿酸、冠脉病变支数与心室重构独立相关（P＜0.05），见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

2.4 急性心肌梗死患者CysC及尿酸对心室重构的诊断意义

CysC作为诊断心室重构的敏感度为79.5%，AUC 为 0.831（95%CI：0.751，0.910，P＜0.001）；尿酸作为诊断心室重构的敏感度为64.1%，AUC为 0.781（95%CI：0.686，0.876，P＜0.001），见图1和表4。

表4 胱抑素C及尿酸对预测心室重构的诊断性能评价

图1 CysC及尿酸单项检测对心室重构的ROC曲线

3 讨论

我国急性心肌梗死的病死率总体呈上升趋势，是导致人口死亡的重要疾病[3-4]。2017年我国城市和农村地区冠心病死亡率分别为115.32/10万和122.04/10万，男性多于女性，急性心肌梗死发病率呈快速上升趋势[5]。约30%的75岁以上人群患有急性心肌梗死，急性心肌梗死后发生的心室重构是导致心脏功能减退的重要原因之一[6]。资料显示，在65岁以下的急性心肌梗死患者中，一成左右伴有心功能减退，而在更高龄急性心肌梗死患者中，约有四成伴有心功能不全[7]。随着经皮冠状动脉介入治疗的普及，急性心肌梗死的预防和治疗有了诸多进步，但对心内科医师而言，仍任重而道远。

3.1 急性心肌梗死PCI术后心室重构与CysC的相关性分析

本研究显示CysC是预测急性心肌梗死PCI术后心室重构的危险因素，多因素回归分析显示CysC是与心室重构的发生有明显相关性，ROC曲线结果显示CysC是急性心肌梗死心室重构的独立预测因子。CysC是一种碱性微量蛋白，常作为反映肾功能的敏感指标[1，8]。相关研究表明，CysC的细胞学及分子学机制参与了心室重构的发生[6]。孙琳等[9]研究表明，CysC与急性心肌梗死后心室重构有明显相关性，对疾病的预测有一定的价值。

3.2 急性心肌梗死PCI术后心室重构与尿酸的相关性分析

本研究显示尿酸是预测急性心肌梗死PCI术后心室重构的危险因素。多因素回归分析结果显示尿酸与心室重构的发生有明显相关性，ROC曲线结果显示尿酸是急性心肌梗死心室重构的独立预测因子。血清尿酸是体内嘌呤代谢产物，可以预测冠心病风险，亦是其死亡的重要因素[10]。近年来有研究表明，尿酸在体内氧化应激和血管内皮因子诱导表达上起着重要作用，其本身可作为生物活性因子，可导致心肌肥大[11]。Doehner等[12]研究认为尿酸与黄嘌呤氧化酶活性相关，可反映活性氧（ROS）水平。有文献[13]报道表明ROS可导致心血管内皮功能障碍及心室重塑。

3.3 冠脉病变支数的组间比较及急性心肌梗死PCI术后心室重构其他因素的相关性分析

多支病变组CysC、尿酸水平均高于双支病变组及单支病变组，差异有统计学意义（P＜0.05），通过对不同血管病变支数，血清CysC、尿酸水平比较，进一步阐释说明，其对冠脉粥样硬化参与的重要程度。相关研究表明冠脉病变支数越多，心肌梗死发作时，会造成更大面积的心室重构[14]；NT-proBNP来判断心室重构需要更多的医学研究证实[1]；而糖尿病虽然为心脑血管疾病的危险因素，但国内外相关研究表明糖尿病病史与心肌梗死后心室重构的发生并无明显差异[15]；有研究表明，前壁心肌梗死相对于下壁心肌梗死，累及范围更广，更易导致心室重构的发生[16]。

综上所述，急性心肌梗死PCI术后心室重构的发生与血清CysC、尿酸水平有明显相关性，因此，心内科医师可根据相关因素对临床患者进行详细的病情评估，制定详细的诊疗策略，进而提升患者的心脏功能水平及降低心脏相关的潜在不良疾病发生。