从风论治冠状动脉痉挛

贺群慧 李治兵 王宁宁 张 萌 黄 斌

1.河南中医药大学，河南郑州 450046；2.河南省中医院心内科，河南郑州 450002

冠状动脉痉挛（coronary artery spasm，CAS）是指各种原因导致的冠状动脉一过性收缩，引起部分或完全闭塞。因发生痉挛的冠状动脉部位、痉挛程度及有无侧支循环等差异可表现出轻重不一的临床症状，故统称为冠状动脉痉挛综合征[1]。冠状动脉痉挛发病机制可能与血管内皮细胞结构和功能紊乱、血管平滑肌细胞收缩反应性增高、自主神经功能障碍、遗传易感性相关[2]。此外，单核细胞计数（MO）、中性粒细胞计数（PMN）、C-反应蛋白（CRP）亦是CAS的高危因素[3]。在诊断上，CAS具有以下特点：常于夜间及凌晨静息性发作，运动耐量昼夜变化明显，过度换气可诱发，硝酸盐制剂可缓解；发作时，至少连续两个导联出现一过性缺血性心电图改变；CAS激发试验阳性[1]。治疗上，急性期以硝酸酯类、钙通道阻滞剂、镇静镇痛药、抗血小板药为主要治疗药物，稳定期主要采取控制诱发因素、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物、钾通道开放剂、降脂药、抗血小板药治疗，若合并中重度冠状动脉狭窄者可行介入治疗，若有CAS诱发持续性室性心动过速、心室颤动而致心搏骤停病史，病情反复者，可考虑使用埋藏式自动除颤起搏器[2]。CAS患者影像学以冠状动脉管腔不规则、内膜与中膜增厚及无钙化斑块为主[4]。根据中医古籍，CAS可归于“胸痹心痛”范畴，心脉生风动风则挛急而缩，本文旨在探讨从风论治CAS的可行性。现报道如下。

1 从风论治CAS理论依据

中医学无与CAS直接对应的病名记载，但据其主要临床症状，可归于“胸痹心痛”范畴。“胸痹”一词最早见于马王堆出土的《养生方》。张仲景正式提出“胸痹心痛”病名，并详载其病因病机及治法方药。风邪引致胸痹心痛在古籍里早有记载。“风行于地……心痛胃脘痛，厥逆膈不通”“夫心痛，多是风邪痰饮，乘心之经络，邪气搏于正气，交结而痛也”，此外，巢元方亦认为心痛是因风冷邪气乘于心所致：“心脉急甚者，为瘛疭；微急，为心痛引背”，风邪客于心脉，心脉痹阻，不通则痛，发为胸痹[5]。

风邪致病，溯源于《素问·风论》：“风者百病之长也。”由于非外感六淫引起的症状与风邪相似，故取象比类为内风，内风因脏腑功能失调、气血逆乱而为病。《素问·脏气法时论》中记载心痛部位不定，可痛于胸中、胁下，可引及膺背肩胛、两臂，甚者腰腹。此外，CAS起病急，病情轻重不一，“若伤心之支别脉络而痛者，则乍间乍盛，休作有时也”，说明本病具有风邪“善行而数变”的特性，反映出本病与风有内在关联。据中国社会科学院哲学所研究员王树人教授所提的“象思维”，其“有诸内，必行诸外”，从“象”出发寻找疾病突破口，故可将CAS病机归于动风。

风邪易犯于心，《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之”。心为“阳中之阳”，故风邪上犯，心先受之。“风郁之症，由皮毛而入……传之心，筋脉相引为瘛”，《医学启源》言：“诸暴强直，支痛软戾，里急筋缩，皆属于风”，指出CAS因风所致。

2 从风论治CAS病因病机

风邪扰于心脉，“筋脉急而缩”，如动风之象称为CAS。CAS以心脉损伤为基础，病位在心脉，因素体亏虚，风邪相干，乘虚入内，或痰瘀湿、七情等郁而化热成毒生风，或久病气血阴阳亏损，心脉失养而生风动风，或疾病迁延难愈，风邪内伏于心脉，致心脉拘急，血行痹阻，发为痉挛。由此，CAS病机可分为热毒生风、虚风内动、外风引动内风。

“湿土生痰，痰生热，热生风也”，脾失于运化，易生痰留瘀，痰瘀久酿，化热生风[6]。血瘀与“风”的关系主要体现在“血瘀生风”[7]。血瘀则气不得畅，气血逆乱而成风[8]。邪气侵袭，“初可在经，久病入络入血”，CAS病情反复，易伤及气血阴阳，累及脏腑，而生痰、瘀等病理产物，痰瘀之邪蕴久生热，煎灼筋脉而生风。骆龙吉云：“风火相炽，则为瘛纵也”，火热之邪可引发或加重心脉痉挛。阳气具有温润、敷布精微之用，如《灵枢·经筋》谓：“经筋之病，寒则反折筋急”，阳气亏损，则生虚寒，日久筋急而挛痛。阴虚者，合阳经气化成火，阴火耗血，筋脉失其养而拘急，脾虚则生风，缪希雍在临床辨证中谈及从脾论治“内风”的重要性[9]。“血液伤极，内风掀津”，血虚则脉络失养，或血燥而生内风。《圣济总录·心痛总论》言：“从与外风，中脏既伤，邪气客之”，指出素体虚损为内风潜藏的基础，外风侵袭为诱因 。风邪兼夹他邪内犯于心，则心之络脉拘急，血脉不通，发为胸痹心痛[10]。《圣济总录·补虚治风》言“法宜于补药中，加以治风之剂”，表明外风引动内风而致心脉挛痛者，治宜补中祛风。

3 熄风宁脉法治疗CAS

风扰心脉为CAS的核心病机，治之“必伏其所主，而先其所因”，故治疗上应重视熄风宁脉，在辨证基础上加用风药。张元素据五运六气学说，提出“药类法象”理论，是为“风升生”。刘中勇教授[11]认为凡具“风木”属性，具条达气机、畅达气血、布散津液等作用的药物均可归属于风药范畴。现代药理研究表明[12]，大多祛风药具有扩张冠状动脉、缓解血管痉挛、促进血液循环、降脂、抗炎等作用，为应用风药治疗CAS提供了理论支持。《济阴纲目》言：“瘛者，筋脉急而缩也……若风邪急搐，加全蝎、僵蚕。”心脉拘急挛缩，加用熄风药以止痉，可使心脉归于和缓。张志远教授从风论治胸痹，其组方羌威合剂效果显著[13]。以上均提示从风论治是治疗CAS的有效方法。

风药的运用需在辨证基础上。因热盛动风者，应熄风与清热化痰相伍；脉虚失荣而生风者，熄风中寓补；外风引动内风者，重用解表药，令玄府开，外邪得祛；病情久延，风邪久伏者，当以虫类风药治之，使痼疾清而痉挛平[14]。然《时方歌括》言：“风动则火升”“风胜则液伤”，风属阳邪，入络化燥，久则必生火、伤津，“疏风之物不可独用，独用则筋益燥而痉益坚，此养血之品所必加也”，故在治疗中需平调气、血、津液。根据心风来源，风药可分清热熄风药、补虚熄风药、发散祛风药、搜风通络药四类。

清热熄风药主治热毒生风证，常用药物有羚羊角、熊胆、钩藤、天麻等。天麻中的天麻素可保护缺血心肌、舒张冠状动脉血管[15]；补虚熄风药具有扶正祛风之功。血虚风动者需加养血祛风之品，如熟地黄、阿胶、当归、白芍、麦冬等。白芍具有保护血管内皮功能、改善血液流变学的作用[16]。麦冬皂苷可调节血管紧张素、抗炎、抗氧化和保护心肌[17]。当归能增加心肌供血、改善微循环[18]。气虚生风者加以黄芪、白术、红景天等益气熄风。《本草纲目》称黄芪可“治大风癞疾”；发散祛风药可治疗外风引动内风，此为心气素虚，外风内乘，法当除外以安内。《本草汇言》载羌活为“风药之刚剂”，可通血脉，攻邪气。《景岳全书》称威灵仙“善逐诸风”，可宣通五脏。柴胡多糖通过抗氧化应激和抗炎作用治疗心肌损伤[19]。羌活中香豆素类成分能发挥抗炎作用[20]。防风具有明显镇静及抗惊厥的作用[21]；搜风通络药可驱除体内隐匿伏藏之风，通络定痛。虫类药物因其走窜之性而善疏经通络，能搜剔内伏之邪风，常用全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、蝉蜕等。有研究[22]显示，蜈蚣能镇静、抗惊厥。僵蚕可通过多靶点发挥抗惊厥作用[23]。凡阵发性疾病，多具宿患，与伏邪致病相通[24]。《奉时旨要·痉》曰：“治新病脉满实者，搜涤风痰为主；治久病，必补中寓搜”，搜风祛痰中药可通过抑制细胞凋亡对心肌缺血再灌注血管内皮起保护作用[25]。病程较长、病情顽固，风邪内伏于心脉，留而不去者，必予补正中辅以搜风通络之品，宣通周身气机，令风邪无所伏藏而痉挛自安。

4 病案举隅

张某，女，49岁，于2021年3月2日以“发作性胸痛1月余”为主诉就诊，患者1月前无明显诱因出现胸痛，期间发作2次，均于清晨发作，含服硝酸甘油后可缓解。症见：神志清，精神一般，发作性胸痛，烦躁，善叹息，口苦，纳眠欠佳，二便正常，舌红，苔黄厚，脉弦。查心电图、心肌酶未见明显异常。患者要求住院治疗，门诊医师以“胸痹心痛；不稳定型心绞痛”为诊断收住院。住院期间复查心电图、心肌酶谱无异常，住院期间胸痛发作1次，急查心电图：V1、V2、V3导联ST段抬高，紧急行冠状动脉造影，造影显示：冠状动脉呈右优势分布，LM未见明显狭窄和阻塞性病变，LAD中段管壁欠规则，未形成狭窄病变，对角支散在斑块，未见狭窄病变，远端血流TIMI 3级；LCX未见明显狭窄和阻塞性病变，远端血流TIMI 3级；RCA中段散在斑块，未见明显狭窄病变，远端血流TIMI 3级。结合相关检查及临床症状体征，诊断为“胸痹心痛；变异型心绞痛”。出院后予地尔硫卓、尼可地尔、阿司匹林、阿托伐他汀口服，并嘱患者避免过度劳累及情绪波动。2021年5月8日患者再诊，诉期间胸痛再发1次，要求中西医结合治疗，症见：神志清，精神一般，发作性胸痛，时有烦躁，口苦，偶有嗳气，纳食一般，眠可，二便正常，舌红，苔黄厚，脉弦。西医诊断：变异型心绞痛，中医诊断：胸痹心痛（肝郁气滞证）。治以疏肝解郁、行气止痛、熄风宁脉。方以柴胡疏肝散加减：北柴胡 12g，炒白芍30 g，川芎12 g，醋香附12 g，麸炒枳壳12 g，陈皮10 g，焦栀子12 g，羌活15 g，威灵仙9 g，鸡血藤6 g，络石藤6 g，土元6 g，元胡15 g，全蝎6 g，地龙12 g，僵蚕9 g，炙甘草6 g。上方14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2021年5月22日三诊：患者诉诸症减轻，大便溏，原方基础上加麸炒白术12 g，茯苓12 g，苍术9 g，继服14剂。2021年6月5日四诊：未出现胸痛症状，大便正常，去白术、茯苓、苍术，继服30剂，2021年9月5日电话随访，期间胸痛未再发。

按：本案患者经相关检查西医诊断为变异型心绞痛，中医诊断为胸痹心痛，证属肝郁气滞。故以柴胡疏肝散加减治疗，疏肝解郁、行气止痛、熄风宁脉，使心脉和则挛急不生。方中柴胡疏肝解郁，白芍养血柔肝、缓急止痛，一散一收，共为君药；臣以香附、川芎开郁行气，活血止痛，二药助柴胡疏肝理气止痛；佐以枳壳疏肝行气，陈皮理气和胃，栀子清心除烦，羌活、威灵仙祛风通络，鸡血藤、络石藤活血通络，土元、元胡活血止痛，全蝎、地龙、僵蚕清久伏之风，搜风解痉；炙甘草调和诸药，兼为使药。诸药合用，共奏疏肝行气，活血止痛，熄风宁脉之效。患者便溏，故以麸炒白术、茯苓、苍术健脾止泻。本方以柴胡疏肝散为主方加减，使肝气得舒，伏风得祛，终使心脉得和，痉挛得缓。

5 结语

《诸病源候论·心痛候》曰：“心脉急者，为心痛引背”，即言CAS所致的心绞痛。风扰于心脉而作动风之象，是为CAS。因此，临证遣方用药，应在辨证基础上，兼顾熄风宁脉之法。本文基于CAS发病病机，结合中医药理论及临床经验，论述从风论治CAS的合理性，为其临床治疗提供一些参考。