间歇性导尿在脊髓损伤患者神经源性膀胱护理中的应用研究进展

何莺娟 李宗康

1.广西壮族自治区桂东人民医院骨科，广西梧州 543001；2.广西壮族自治区桂东人民医院急诊科，广西梧州 543001

脊髓作为控制排尿的人体初级中枢系统，在尿道内、外括约肌和膀胱逼尿肌的活动中主要起调控作用。当患者脊髓受外界因素影响出现结构及功能方面的损伤时，会导致其损伤平面以下的感觉、运动以及自主神经等功能出现障碍[1]。并提高患者一系列并发症的发生风险。其中，神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）作为脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）并发症之一，其发病率高达70%～84%，NB指机体膀胱、尿道功能因控制排尿功能的神经受损而出现障碍，导致患者难以自主控制排尿反射行为。临床上应及时采取康复护理措施来保护NB患者的肾脏功能，降低其泌尿系统感染发生风险[2]。其中，间歇导尿（intermittent catheterization，IC）作为一种管理患者膀胱功能的有效手段，也是评估其膀胱尿液是否排空的“金标准”，常见应用方式有无菌IC（sterile intermittent catheterization，SIC）、清 洁IC（clean intermittent catheterization，CIC）和无接触式导尿。基于此，本研究总结IC应用方式、操作流程及相关并发症，提出相应防控措施，并针对如何强化IC干预效果提出个人见解，现报道如下。

1 IC使用方式

1.1 SIC

SIC作为一种膀胱管理方式，要求操作人员娴熟掌握无菌技术。因此，临床建议由专业医护人员完成相关操作，确定患者体征指标稳定后，严格遵守无菌理念进行导尿，并注意手卫生、环境方面的清洁，做好患者院内感染防控。

1.2 CIC

有临床报道证实，在操作规范的前提下，即使非严格无菌，也能通过CIC来落实患者泌尿系统并发症的防控工作[3]。CIC指在清洁条件下，经患者尿道定时对其膀胱位置插入导尿管，通过规律排空尿液的方法来管理膀胱功能。大部分患者发生尿路感染是因其膀胱过度充盈而血流减少所致，因此无菌性导尿并非必要条件，只需患者及操作人员在留置导尿管前注意手卫生清洁即可，机体携带的免疫细胞因子会自主清除经导尿管带入的少量病原体，故患者尿路感染风险极低[4]。同时，CIC较SIC操作优势更明显，不仅能减少物品消耗，且操作简单，便于临床指导NB患者掌握正确操作步骤，出院后可实现自我护理。但患者因出院后IC操作过于频繁，且SCI所致肢体功能障碍问题难以完全解决，加上病症久治不愈造成的心理负担，大部分患者难以坚持，普遍治疗依从性较差[5]。因此，临床强调医护人员需重视患者出院后护理，通过加强健康宣教力度来提高患者治疗依从性，强化其健康意识，对加快膀胱健康功能恢复进度和提高疗效有积极影响。

1.3 无接触式导尿

无接触式导尿与CIC相比，技术更符合无菌理念，主要选择即开即用型导尿管或接触导尿管时使用牵引辅助件、特殊包装物来完成操作，一定程度上能有效减少细菌进入患者尿道，降低泌尿系统感染风险。但是此类技术所用导尿管均为一次性用品，无法重复使用，目前临床尚未确定该病治愈方法，而大部分NB患者需长期进行导尿来管理膀胱功能，参考当前市面上IC导尿管的价格，频繁更换导尿管会增加患者医疗费用，一次性导尿管的使用会给患者家庭造成巨大经济负担[6]。因此，考虑多方面因素，目前无接触式导尿在NB患者中仍然难以推广，适用性不高。

2 IC实施流程

IC是指在患者有需求时再将导尿管插入膀胱，直至排空膀胱尿液后拔除导管，使膀胱的扩张与收缩呈现周期性，促使其生理状态接近正常水平。此类技术较传统尿管留置而言，可有效降低患者膀胱内压，减轻黏膜损伤，抑制细菌繁殖，降低尿路感染风险[7]。因此，随着IC技术在临床中的不断应用，有大量研究报道证实，科学开展IC能有效改善患者预后，提高其生活质量[8]。基于此，笔者阐述IC实施流程、总结相关注意事项，为医护人员科学操作提供依据，具体如下。

2.1 前提条件

在患者导尿前需对其病情进行全面评估，包括脊髓损伤阶段、损伤程度、膀胱功能障碍级别，确认患者无其他并发症和感染迹象，且无需大量输液，能规律饮水，保证膀胱容量符合标准后，再制订针对性导尿计划。临床建议患者早期开展导尿，即病发后8～35 d，导尿次数则根据自身尿量进行调整，若导尿管选择可重复使用的亲水性涂层材质，可在使用前30 min用碘伏或温开水浸泡导尿管，起到一定的消毒和杀菌作用，具体方式选择可考虑患者出院后的操作便利性，嘱患者无需过度追求无菌操作，适当消毒即可[9]。

2.2 合理选择导尿管

当前，临床所用导尿管材质大多为涂层导管（含亲水涂层及非亲水涂层）和无涂层导管，有研究比较两种材质导尿管的泌尿系统感染风险，两者差异无统计学意义，建议综合考虑患者病情、经济条件、耐受度来合理选择不同材质导尿管，尽可能提高其实用性和有效性[10]。与此同时，选择合适尺寸的导尿管也尤为重要，不仅能帮助患者尿液自流，还能有效保护尿道，避免侵入性器械损伤。一般情况下，成年女性和男性的导尿管直径也有一定差别，前者通常是10～14 mm，后者通常是12～14 mm，若患者合并尿道创伤，应在确保尿通道顺畅的前提下尽量选择小管径导尿管，避免侵入性操作加剧患者尿道创伤[11]。

2.3 操作相关注意事项

规范操作是保证IC效果有效发挥的前提。医护人员需落实患者健康宣教工作，首先，叮嘱其合理饮水；其次，插管时注意动作轻缓，插管前做好导管润滑工作，避免导管与患者尿道黏膜过度摩擦，增加机体不适和置入难度；最后，在充分引流尿液后，先夹闭导尿管末端再缓缓拔出导尿管，避免患者导尿管内尿液反流至膀胱[12]。此外，临床应重视医护人员IC培训工作，提高其操作流程的规范性，减少不规范操作发生概率。

3 SCI合并NB患者行IC护理方法

3.1 科学制订饮水计划

饮水量或进食量是影响患者排尿次数及容量的主要因素，尤其是肾功能异常者，制订正确饮水计划至关重要，具体方法如下：①患者训练膀胱功能期间，每日饮水量保证在1500～2000 ml，于早上6∶00至晚上8∶00均衡完成饮水计划，每次饮水量需低于400 ml，入睡前2 h尽可能不饮水[13]。②注意观察患者意识和体征变化，避免出现脱水或意识不清等情况，导致尿液浓缩，增加对膀胱黏膜的刺激，从而引发尿频或尿急。③禁止饮用利尿性饮品，如浓茶、咖啡、酒等，避免过多摄入刺激性、酸辣食物，禁食利尿食物（如西瓜、可乐等）。④抑制膀胱痉挛类药物存在口渴的副作用，患者用药后，需预见性地控制其饮水量，不可大量饮水缓解症状，应间断少量饮水，保证口腔湿润即可。⑤实时记录患者每次摄入食物及液体的分量，包括静脉输液及饮食的摄入量，注意平衡机体每日进出量，若患者未能达到当日目标，需根据患者自身情况进行合理调节。

3.2 膀胱功能训练

根据条件反射理论，通过患者主观意识和功能锻炼可有效改善膀胱的储尿和排尿功能，具体步骤如下：①评估患者膀胱情况，禁止意识不清、膀胱或尿路严重感染、严重前列腺肥大或肿瘤患者参与训练。②腹式呼吸：始终保持胸部不动，吸气时腹部尽可能向外扩张，呼气时，腹部尽量向内收缩，每天进行15～20次。③辅助者手握空拳对患者膀胱区叩击15～20次，剌激膀胱收缩。④用不同力度牵拉阴毛，寻找扳机点。⑤对患者大腿内侧及腹股沟进行刺激，寻找扳机点。⑥直腿抬高至45°，每次坚持5 s，左右交替，各10次，肌力不够者可由医护人员或陪护人员辅助完成训练。⑦桥式运动：每次坚持5 s，每天进行15～20次。⑧用大拇指按揉60 s腰窝，即“拔尿穴”。⑨夹臀运动：辅助者两手放在患者臀部，引导其发力，夹紧臀部，每次夹5 s后放松，进行10～15次[14-15]。⑩模拟排尿训练：协助患者进入厕所或放置便盆，通过想象排尿来进行训练。此外，行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练、盆底肌训练等，都是膀胱功能锻炼的有效手段，临床可评估患者膀胱障碍情况，制订主动、被动结合的训练计划，从而增强控尿能力，有助于恢复患者膀胱功能[16]。

3.3 并发症防控

①泌尿系统感染：在SCI合并NB患者的膀胱管理中，所用IC技术为控制泌尿系统感染风险，不断改进导管材料，但此类症状仍然是患者常见并发症。究其原因，该病发病机制复杂，导尿操作缺乏规范性、过量摄入流质食物、高龄、高位截瘫等都是导致其病发的影响因素。因此，临床需进一步优化膀胱冲洗步骤，联合膀胱内压力监测来完成IC操作，并加强患者自主排尿功能锻炼，科学制订饮水计划，以期有效降低泌尿系统感染发生率[17]。②尿道创伤：尿道创伤会对患者尿道黏膜造成损伤，严重者可诱发继发性感染和尿道狭窄。有研究报道指出，30%的NB患者尿道创伤后长期可见尿道出血，尤其是女性患者，因男女解剖结构存在差异，女性发病率高于男性[18]。导管润滑不足或导管插入力度过大都会对患者尿道造成创伤，深究其中缘由，又与导管材质和操作者熟练度存在一定关联。故患者行IC前需评估其尿道创伤风险，高风险人群应优先选择亲水涂层材质导管，插管前做好充分润滑，注意插管速度和力度，遇到阻力切忌暴力插入，避免损伤尿道黏膜[19]。③疼痛：NB患者行IC时，无论是插管时操作不当，还是拔管时抽吸效应导致膀胱壁侵入导管孔，都会增加患者机体疼痛感，尤其是尿道狭窄者，不适感更加明显。因此，医护人员操作时需注意插管或拔管时的力道，注意缓慢操作，保证操作稳定，尽可能减轻患者不适感，并灵活应用量表来评估患者疼痛程度，告知其科学缓解疼痛的物理手段[20]。④尿路结石：有研究指出，长期行IC操作的患者，尿路结石发病率达10%，还会提高患者血尿发生频率[21]。究其原因，患者尿素分解出的有机物会与残尿相互影响，进而引发膀胱感染，是尿路结石主要致病因素。因此，患者行IC时需充分饮水，加强泌尿系统的抗感染功能，定期进行超声复查和体征检查，以便及时发现尿路结石并予以对症处理，避免病情加剧。

4 IC发展方向

4.1 提高医护人员专业水平和辅导能力

医护人员不仅要具备良好的IC操作能力，还需提高对患者操作的辅导能力。一方面是通过加强医护人员专业知识培训来提高其综合能力，确保其在指导患者/照顾人员自主/协助操作时，能逐步提高操作水平，增强患者生活自理能力；另一方面是医护人员在辅导患者掌握IC相关知识时，需在患者初步了解导尿设备、明确操作流程后，进行示范性操作来帮助患者理解，加强患者规范操作记忆[22]。例如，若患者上肢功能受损，可借助模型来讲解膀胱导管插入术，对患者自行插管予以鼓励，使颈部下段脊髓损伤者也能自行导尿，提高其生活自理能力和独立性，减轻家庭负担，降低尿路感染、结石等并发症发生率。

4.2 个体化IC

针对SCI合并NB患者膀胱管理，需考虑其机体舒适度和膀胱功能恢复进度来制订个体化导尿计划，从未达到预期干预效果。秦靖婷等[23]的研究中，针对NB患者科学制订饮水计划及IC计划，并由医护人员全程督促其按计划饮水、进食、导尿，结果显示90%的患者在1周内掌握饮水计划及IC的时间点，两周内所有患者均掌握相关知识并熟练应用，提示个体化IC管理既能缩短患者治疗过程，建立自信，又能节省人力和经济成本，促使患者尽早进入社区康复阶段，协助其尽快回归社会，提高其生活质量。

4.3 健康教育

周丽琼等[24]的研究中，针对NB患者自我IC操作依从性的影响因素展开分析，结果显示患者对IC相关知识认知不足、多重负性情感体验、肢体活动障碍、生理解剖特殊、经济状况都是降低其依从性的因素之一。因此，临床需加强患者及其家属的健康教育工作，帮助其正确进行IC，掌握正确的膀胱管理要点，从而降低患者泌尿系统并发症，提高生活质量。詹也男等[25]的研究中，在NB患者行CIC期间予以延续性护理，利用电话、邮箱、QQ、微信等方式进行定期随访，了解患者IC实施情况，做好患者撰写排尿日记的督促工作，详细记录排尿情况，并指导其掌握七步洗手法，适时调整饮水计划，正确开展IC治疗，切实解决患者所遇问题。结果显示患者出院3个月后CIC依从性、残余尿量、健康调查简表（SF-36）评分较治疗前均得到有效改善，且并发症发生率降至16.67%，预后较好。

5 结语

综上所述，SCI合并NB患者，除常规药物保守治疗外，膀胱护理措施也必不可少，通过安全有效的导尿措施来维持患者正常代谢是控制并发症发生风险的关键前提。因NB患者膀胱管理中所用IC操作的影响因素较为复杂，包括家庭、照顾者、费用、文化水平等，常规护理难以满足其身心干预需求。因此，临床医护人员需加强健康宣教及出院后患者/照顾人员的IC规范操作步骤讲解等，提高患者操作的规范性和对病症及并发症防控知识的了解程度，提高其治疗依从性，降低并发症发生率，改善其预后。